Право выбора
Поскольку кесарево сечение стало восприниматься как обычный способ рождения, встал вопрос о признании права женщины на выбор. Так мы вошли в эпоху "кесарева сечения по требованию женщины". Начиная с 1997 г. эта тема неоднократно обсуждалась на страницах авторитетных медицинских журналов. Новое явление "элективного кесарева сечения" (то есть операции по выбору, по желанию), сначала возникло в Италии и в крупнейших городах Латинской Америки, а потом стало распространяться по всему миру. В конце двадцатого века врачи сомневались, стоит ли соглашаться на кесарево сечение "по требованию женщины". К началу XXI века, вопрос стоит уже по-другому: а не предоставить ли всем женщинам возможность выбрать кесарево сечение по собственному желанию? Количество кесаревых сечений "по заказу" год от года постоянно увеличивается. В США оно выросло с 1,56% от всех родов в 1999 г. до 1,87% в 2001 г.
В распространении этих новых веяний прямо или косвенно участвуют некоторые врачи-акушеры. Примечательно, что в ходе опроса, посвященного предпочтениям докторов-акушеров, 31% лондонских женщин - акушеров-гинекологов ответили, что в случае доношенной неосложненной беременности для рождения собственного ребенка они избрали бы плановое кесарево сечение. Похожие предпочтения высказали и акушеры-гинекологи (как мужчины, так и женщины) в Северной Америке. Влиятельный специалист-акушер, лондонский профессор Стеер поддерживает сторонников нового подхода теоретическими соображениями. Подчеркивая, что объем головного мозга - главный фактор, затрудняющий рождение ребенка, он утверждает, что кесарево сечение - процедура, способствующая эволюции человеческого рода, что оно технологически разрешает "конфликт между необходимостью бежать и необходимостью думать". Стеер полагает, что в будущем непредсказуемый риск, связанный с родами естественным путем, станет неоправданным для большинства женщин. Если кесарево сечение станет нормой, то размеры малого таза перестанут быть сдерживающим фактором для среднего веса плода, таким образом, "верхний путь" для большинства станет необходимым, предсказывает он.
Подобные высказывания раздаются по обе стороны Атлантики. В своем заявлении, опубликованном в октябре 2003 г. Комитет по вопросам этики Американской коллегии акушеров и гинекологов, указывает, что плановое кесарево сечение по желанию будущей матери не противоречит требованиям медицинской этики. Вот как прокомментировал это заявление авторитетный врач-акушер В. Бенсон Харер-младший из Морено-Вэлли (Калифорния): "По-моему, это шаг вперед на пути к нашей цели. Полагаю, что в будущем по мере появления новых научных данных это вмешательство будет получать все большее признание". В то же время в Великобритании Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) выпустил предварительные рекомендации, в которых указано, что врач не должен отказывать женщине в праве рожать кесаревым сечением по желанию, однако должен выяснить, записать и обсудить с нею мотивы принятия такого решения. В странах, где государство участвует в оплате медицинских услуг, оно постарается избегать дополнительных расходов, связанных с удовлетворением всех запросов матери.
Родиться "верхним путем" или "нижним"? Новым поколениям выпала небывалая возможность выбора. Несомненно, это новая веха в истории… млекопитающих! За несколько десятилетий операция, призванная спасать жизнь, стала частым и даже обыденным способом производить потомство на свет. Как такое могло произойти?
Глава 3
Безопасней год от года
Главная причина растущей популярности кесарева сечения почти во всех странах мира - надежность и безопасность этой операции.
Прямым путем или непрямым?
Что касается безопасности, то здесь переломный момент наступил вскоре после Второй мировой войны, когда началось широкое распространение новой техники. Ранее для доступа к матке хирурги пользовались наиболее прямым путем: кожа, фасции и мышца матки рассекались вертикально от места чуть выше пупка и почти до лона (лобка). По ряду причин к этому - "классическому" - способу прибегали только в крайнем случае. Риск кровотечения из толстой маточной стенки и опасность инфицирования были слишком велики; спайки могли стать причиной непроходимости кишечника; рубец на стенке матки часто оказывался несостоятельным, поэтому примерно в 2% случаев последующие беременности сопровождались разрывом матки по рубцу и кровотечением.
Принцип новой техники заключался в том, что вскрытие стенки матки стало проводиться горизонтальным разрезом в другом месте - в зоне тонких тканей так называемого "нижнего сегмента". В шейке матки различают две части: влагалищную и надвлагалищную, находящуюся в брюшной полости. На поздних сроках беременности надвлагалищная часть значительно увеличивается в размерах, образуя "нижний сегмент". Последний покрыт легко-смещаемым листком брюшины (серозной оболочки, выстилающей снаружи внутренние органы). С введением кесарева сечения в нижнем маточном сегменте различного рода осложнений стало гораздо меньше. В это же самое время стали разрабатываться более безопасные методики анестезии, в распоряжении врачей появились первые антибиотики, стало возможным переливание крови, пластиковые трубки для внутривенного вливания пришли на смену резиновым, что сделало эту процедуру намного безопаснее (был исключен риск аллергической реакции на каучук). Так за несколько лет рискованное вмешательство, к которому прежде прибегали в крайних случаях для спасения жизни, по целому ряду причин превратилось в операцию эффективную и вполне безопасную.
Методика, по которой проводится кесарево сечение в наши дни, принципиально не отличается от той, которая была усовершенствована в 1950-е годы. Здесь подходит именно слово "усовершенствована", так как задолго до этого некоторые врачи-акушеры пробовали оперировать через поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. В самом начале XX в. этот "непрямой" способ отстаивал профессор Манро Керр, врач-акушер из университета Глазго. Его идеи восприняли и распространили Джозеф ДеЛи и ряд других авторитетных практикующих врачей в Америке. Однако лишь в 1950-е годы во всем мире новый метод стал постепенно вытеснять старый.
Пфанненштиль и революция бикини
С тех пор, по мере дальнейших усовершенствований, кесарево сечение становилось все безопаснее и воспринималось как все более допустимое. До конца 60-х годов кожный разрез делался одинаково: вертикально от пупка до лона. Это было легко, быстро и безопасно. Несмотря на то, что порой после вертикального разреза на коже оставался толстый грубый красный рубец, этот вид разреза брюшной стенки считался приемлемым, так как кесарево сечение делали редко, по жизненным показаниям. Когда же роды "верхним путем" вошли в повседневную практику, стали приниматься в расчет и эстетические соображения, особенно когда в пляжной моде настала эра бикини.
Еще в 1900 году Герман Пфанненштиль, хирург-гинеколог из Бреслау (Германия) описал технику горизонтального разреза брюшной стенки в надлобковой области. Довольно скоро "разрез по Пфанненштилю" вошел во все учебники по хирургии, и многие врачи применяли его при различных гинекологических операциях. Однако еще долгие годы мало кому из хирургов приходило в голову использовать этот доступ для помощи в родах: вполне владея этой техникой, они не считали ее подходящей для кесарева сечения. Первой причиной тому была необходимость оперировать как можно быстрее. Не будем забывать, что десятилетиями большинство хирургов преследовало цель: закончить операцию раньше, чем препарат для общей анестезии попадет к малышу. Это была своего рода гонка: хирург старался добраться до ребенка быстрее, чем обезболивающее вещество "доберется" до плаценты. Впрочем, была и еще одна подспудная причина: в 1960-е годы многие, в том числе и я, с трудом могли себе представить, как может ребенок пройти через узкий надлобковый разрез. Сделать кесарево сечение таким способом я, как и многие мои коллеги, решился только в конце 1960-х. Проведя с десяток таких операций, я убедился, что они занимают почти столько же времени, сколько классическая, с вертикальным разрезом. Без моего ведома медсестра засекла время операции: от разреза на коже до появления малыша на свет прошло 2 минуты и 10 секунд. Во времена моды на бикини женщины стали сравнивать шрамы от вертикального разреза (порою довольно уродливые) и маленькие, почти незаметные рубчики в области лобка: к рождению ребенка кесаревым сечением стали относиться как никогда благосклонно.
Эпоха эпидуральной анестезии
В 1980-е годы реорганизация больниц и появление новых врачебных специальностей шли рука об руку с внедрением новейших технологических достижений. История эпидуральной анестезии - одна из лучших тому иллюстраций.
Идея региональной (действующей в пределах лишь ограниченной части тела) нервной блокады вообще, и эпидуральной блокады в частности, - не нова. Новизна лишь в том, насколько широко ее стали использовать при родовспоможении. Обезболивающий препарат через тонкую трубочку-катетер, вводимую посредством специальной иглы (после обезболивания кожи спины местным анестетиком), поступает в пространство между спинным мозгом и его внешней оболочкой. После 1980 г. спрос на такую процедуру взлетел так стремительно, что большинству анестезиологов пришлось научиться использовать ее во время родов. Так популярность эпидуральной анестезии в родовспоможении послужила причиной возникновения новой медицинской субспециальности - акушерской анестезиологии. Каждодневное применение эпидуральной анестезии в родах выявило новые обстоятельства. Все чаще возникали случаи, когда решение прибегнуть к кесареву сечению принималось уже во время действия эпидуральной анестезии. И тут преимущества местного обезболивания перед общим стали очевидными, ведь мама оставалась в сознании во время операции и сразу после нее.
Развитие акушерской анестезиологии, в свою очередь, подстегнуло технологический прогресс. При обычной эпидуральной анестезии, наряду с прочими, блокируются также двигательные нервы, управляющие мышцами нижней части тела, и женщина не может шевелить ногами. С учетом этого позднее были разработаны более совершенные формы для этого вида обезболивания. Появилась возможность существенно снизить дозу местного анестетика, используя сочетание его с одним из препаратов группы морфина (опиатом) - таким, как фентанил. Благодаря этому женщина в родах может не только шевелить ногами, но даже ходить. Эта разновидность обезболивания стала известна под названием "мобильной эпидуральной анестезии" ("walking epidural"). Еще одна широко распространенная форма обезболивания - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В этом варианте одна-единственная доза опиата, в сочетании с местным анестетиком или без него, вводится непосредственно в спинномозговой канал, вблизи окончания спинного мозга. Это снимает боль примерно на два часа, а если возникает необходимость в дополнительном обезболивании, то его дают в виде эпидуральной анестезии. Так как внутри спинномозгового канала нет кровеносных сосудов, действующие вещества не поступают в общий кровоток матери. Сегодня технически простое спинальное обезболивание часто применяется при плановых операциях кесарева сечения.
Главным следствием подобных достижений анестезиологии является то, что кесарево сечение становится все более и более приемлемым и безопасным.
Скальпелем или пальцами?
Техника кесарева сечения постоянно совершенствуется. В 1990-е годы группа врачей во главе с Михаэлем Старком из иерусалимской больницы Мисгав-Ладах разработала технику, основанную на так называемом "разрезе по Джоэлу-Коэну" (Joel-Cohen incision), который изначально применялся для гистерэктомии (удаления матки). Методика кесарева сечения по Джоэлу-Коэну-Старку существенно ограничивает применение режущих инструментов, тогда как основная часть манипуляций делается руками. Одна из целей, поставленных авторами метода, - исключить все действия, без которых можно обойтись. Имеет смысл рассказать об этой технике подробнее, чтобы и медики, и неискушенные читатели смогли понять ее преимущества (операция проходит быстрее, меньше кровопотеря).
Разрез кожи делается, как обычно, горизонтально над лобком. Первое отличие от общепринятой техники: подкожный жировой слой рассекается скальпелем посередине горизонтальной линии лишь на 2-3 см в длину, так, чтобы потом разделить ткани по обе стороны от разреза путем растягивания двумя пальцами. При этом мы избегаем ранения мелких кровеносных сосудов. Аналогично поступают с фасциями, покрывающими мышцы: в них делают небольшой надрез и разнимают пальцами вдоль волокон. Мышечные волокна разделяют, растягивая их в стороны. Брюшину вскрывают, растягивая двумя указательными пальцами. Матку вскрывают также указательным пальцем, затем расширяют отверстие указательным пальцем одной руки и большим пальцем другой. После рождения ребенка и плаценты через это отверстие можно вывести матку на брюшную стенку. Удобство заключается в том, что матка в этом случае оказывается в поле зрения, и наложить швы можно с максимальной надежностью. Далее ушиваются только фасция и кожа. Сегодня хорошо известно, что брюшина срастается быстрее и лучше, если на нее не накладывать швы.
Результаты многочисленных наблюдений подтвердили, что техника Михаэля Старка сокращает кровопотерю и длительность операции. Так, по данным шведских ученых, роженица при этом теряет в среднем 250 мл крови (против 400 мл при обычной технике). Время операции - в среднем 20 минут против 28 минут при обычном кесаревом сечении. Это еще одно свидетельство того, что безопасность кесарева сечения становится все выше.
В особых случаях, когда матери ВИЧ-инфицированы, главная наша забота - оградить ребенка от заражения. Сейчас вводится в обиход адаптированная к подобным ситуациям техника "гемостатического кесарева сечения", при которой новорожденный появляется на свет совершенно чистым, без малейшего контакта с материнской кровью.
Можно ли просчитать безопасность кесарева сечения?
Специалисты в области родовспоможения считают, что в современных условиях кесарево сечение - в целом безопасная операция. Примечательно, что для рождения собственных детей многие женщины акушеры-гинекологи предпочитают именно этот метод. Однако статистически оценить уровень безопасности нелегко. Золотое правило, которым следует руководствоваться при медицинских исследованиях, когда нужно сравнить два возможных способа лечения, два метода ведения больных или две стратегии - принцип рандомизации. Он заключается в следующем: обследуемых случайным образом делят на две группы. В первой группе применяется один клинический метод, во второй - другой. В дальнейшем, на этапе обработки данных, оценивают соотношение риски - преимущества для каждого из методов и все это описывают языком статистики. По понятным причинам нельзя одной группе женщин объявить, что им придется рожать вагинальным путем, а другой, также выбранной наугад, - что им сделают кесарево сечение.