"Ветераны армии северян становились от различных хронических недугов инвалидами уже к пятидесятилетнему возрасту", – говорит Дора Коста. В том, что касается общего здоровья и подвижности, добавляет она, "пятидесятилетние ветераны в 1890 году напоминали своих нынешних семидесятипятилетних потомков". Почти половина ветеранов Гражданской войны в возрасте от пятидесяти до шестидесяти пяти лет страдали от тяжелых артритов, в то время как среди современных мужчин того же возраста этот показатель составляет всего 10 %. Почти у трети отмечались сердечные шумы, а у каждого пятого были порок сердечного клапана, поврежденные легкие или и то и другое – расстройства, которые сегодня поражают менее 5 % их потомков того же возраста. Из этого Дора Коста делает вывод, что жизнь современных пожилых американцев не так уж "омрачена слабым здоровьем" – напротив, их здоровье в течение XX века заметно улучшилось.
Еще один интересный вывод следует из отмеченного исследовательницей примечательного различия в выживаемости солдат Севера, выросших в городах, и их деревенских однополчан. Среди городских парней процент переживших эпидемии военного времени оказался намного выше, чем среди деревенских. Но среди выживших ветеранов войны деревенские парни жили в среднем на несколько лет дольше. То и другое связано с повышенным грузом инфекций, переносимых детьми в перенаселенных трущобах городов XIX века: те из них, кому повезло выжить, попадали в армию по крайней мере с частичным иммунитетом против микробов, свирепствовавших в тесноте военных условий, но бремя перенесенных за всю жизнь инфекций собирало свою дань в поздние годы. Реальность прямой связи между этими факторами была подтверждена несколькими недавними исследованиями: чем больше инфекций переносит человек, тем больше у него риск артрита, сердечнососудистых заболеваний, инсульта и даже рака в среднем возрасте. Чем же обусловлена эта связь? Воспалениями, которые сохраняются еще долгое время после того, как проходит сама инфекция.
Воспаление – это далеко не всегда "плохо", это просто состояние повышенной боевой готовности иммунной системы, вооруженной и готовой к вторжению новых врагов. Но подобно взвинченному полицейскому, те самые клетки и вещества, которые обеспечивают воспалительную реакцию, склонны палить по случайным прохожим, то есть по здоровым тканям. Вред, который это приносит, принимает множество разных форм, от болей при воспалительном артрите до рубцевания кровеносных сосудов при атеросклерозе.
Что же до тех, кто полагает, будто постоянные инфекции – это "естественно", то их ошибка состоит в том, что они рассматривают лишь малый отрезок человеческой истории, последовавший за возникновением цивилизации порядка пяти тысяч лет назад. Как уже отмечалось в первой части этой книги, порожденная цивилизацией новая практика скученности и постоянных поселений способствовала расцвету микробов, калечащих и убивающих своих хозяев. А что до той четверти миллиона лет, которые наш вид провел, почти не зная передачи инфекций от человека к человеку, то некоторое представление о них нам могут дать последние сохранившиеся кочевые племена из бассейна Амазонки, не знающие цивилизации и по-прежнему живущие в каменном веке.
Фотографии и данные медицинских обследований этих жителей Амазонии, например племени нукак-маку, свидетельствуют об их крепком здоровье – даре, который они утрачивают за какие-то недели после выхода из джунглей. Антропологи приходили в ужас, наблюдая, как легко члены этого племени подхватывали тяжелые инфекционные заболевания не только при контактах с жителями постоянных поселений, но даже из-за, казалось бы, безвредных микробов, которые содержатся в почве в их окрестностях. Эта чрезвычайная уязвимость для инфекций определяется не только тем, что нукак-маку ранее не сталкивались с микробами цивилизации. Результаты недавних исследований указывают на то, что в среде, где смертельные инфекции по-прежнему редки, естественный отбор поддерживает мягкие или толерантные формы иммунного ответа – потому что они в шестнадцать раз снижают риск выкидыша у женщин. Дело в том, что растущий эмбрион представляет собой в некотором роде "инородное тело", и для его успешного внутриутробного развития от иммунной системы матери требуется исключительная толерантность.
При этом жизнь в условиях постоянных инфекций, напротив, создает сильное давление отбора на выживание младенцев, генетически предрасположенных к иммунному ответу большой и грубой силы. Повышенный риск выкидыша оказывается скромной ценой по сравнению с приобретаемой тем самым повышенной вероятностью того, что ребенок вообще достигнет репродуктивного возраста. В результате пять тысяч лет цивилизации и сопровождавших ее инфекций дали нам "цивилизованную" иммунную систему повышенной агрессивности, врожденной и усиливаемой как слабыми, так и сильными инфекциями.
Грубо говоря, улучшенные санитарные условия, антибиотики и детские прививки частично восстановили утраченное с приходом цивилизации здоровье человечества, многократно сократив бремя воспалений, вызываемых болезнями, которые средний человек переносит за свою жизнь. Но они сделали это, не изменив генетических основ нашей агрессивной иммунной системы. А санитарные условия и антибиотики, кроме того, заодно с болезнетворными, вызывающими воспаления микробами смели и множество других, безвредных и успокаивающих иммунную систему. В результате мы, судя по всему, получили смещение агрессии иммунной системы на "воображаемую угрозу" аллергенов, а иногда и здоровых клеток нашего собственного организма.
Поэтому наша задача сегодня состоит не в том, чтобы отказаться от улучшенных санитарных условий и антибиотиков, а в том, чтобы сохранить их эффективность и исправить побочные эффекты. Эта задача особенно сложна применительно к антибиотикам, учитывая, что выработка устойчивости оказывается неизбежным следствием их применения. Более того, многие фармацевтические компании, неоднократно сталкивавшиеся с выработкой микробами устойчивости к их новейшим препаратам, решили вообще выйти из игры. В ответ на это врачи и ученые из Американского общества лечения и профилактики инфекционных заболеваний стали добиваться от правительства США выделения щедрых исследовательских грантов и предоставления налоговых льгот, необходимых, чтобы вернуть фармацевтические компании в рискованный бизнес разработки новых антибиотиков. "Кто захочет вкладывать миллионы долларов в разработку нового лекарства, которое неизбежно станет неэффективным, если найдет широкое применение?" – спрашивает президент общества Мартин Блейзер. Уместно также задаться вопросом, не приведет ли такое поощрение разработки новых антибиотиков к новому витку того самого процесса, который и вызвал нынешнюю критическую ситуацию с устойчивостью к антибиотикам. Достаточно ли уроков мы извлекли за пятьдесят лет расточительства, лишавшего наши антибиотики эффективности, чтобы научиться по-новому разрабатывать и использовать эти чудо-лекарства?
Сохранить антибиотики: меньше значит больше
Хотя врачи и пациенты и требуют новых, более сильных антибиотиков, ясно, что мы еще не научились ответственно использовать даже те, что уже имеются в нашем распоряжении. Например, мы знаем, что чем меньше будем их использовать, тем дольше они сохранят свою эффективность. Но за два десятка лет все попытки заставить врачей ограничить неоправданное использование антибиотиков принесли не так уж много плодов. Главным камнем преткновения стала упорно сохраняемая практика месяцами или даже годами держать здоровых, но предрасположенных к инфекционным заболеваниям пациентов на профилактических (превентивных) антибиотиках, хотя и известно, что это способствует выработке устойчивости к ним у представителей микрофлоры, причем не только у самих этих пациентов, но и у людей, с которыми они живут. В 1999 году Американская академия педиатрии начала активно убеждать своих членов отказаться от практики предписывать ежедневный прием амоксициллина младенцам и дошкольникам, предрасположенным к ушным инфекциям. Но дерматологи по-прежнему нередко прописывают длительные курсы антибиотиков, чтобы помочь подросткам пережить годы склонности к прыщам, а гинекологи часто прибегают к подобным мерам для профилактики инфекций мочевых путей у предрасположенных к таким инфекциям женщин.
К этому стоит добавить растущую популярность антибиотиков как противовоспалительных средств для борьбы с небактериальными заболеваниями, такими как астма, ревматоидный артрит и даже невроз навязчивых состояний. Популярность этого подхода резко подскочила в девяностые годы, когда выяснилось, что несколько классов антибиотиков, в том числе тетрациклины и макролиды, каким-то образом снижают воспалительную активность клеток-солдат иммунной системы. Но поскольку антибиотики не устраняют первопричину этих расстройств, чтобы это лечение было эффективным, их нужно принимать долгое время и даже всю жизнь.
Кардиологи, в свою очередь, проявили живейший интерес к возможности использовать антибиотики для борьбы с атеросклерозом (закупоркой артерий), который, как нам теперь известно, относится к воспалительным заболеваниям. Воспаление при этом может возникать из-за следовых количеств бактерий, случайно попадающих в кровоток из ротовой полости и дыхательных путей и оказывающихся в итоге в неактивном состоянии на стенках наших кровеносных сосудов. Никто не знает, почему у одних людей иммунная система не обращает внимания на этих вообще-то безвредных бактерий, а у других реагирует на них закупоривающим артерии воспалением. Так или иначе, в девяностых годах многие кардиологи начали прописывать своим пациентам антибиотики в надежде, что они окажутся полезны при сердечно-сосудистых заболеваниях. Эта практика почти повсеместно прекратилась в 2005-м, когда два масштабных исследования показали, что антибиотики не позволяют уничтожить таких бактерий и не снижают риск сердечного приступа. Однако полученные результаты оставляли открытой возможность того, что более длительные курсы более сильных антибиотиков могут все же давать желаемый эффект. Если подобный эффективный режим приема удастся выявить (а несколько компаний делают на это ставки, просчитывая размеры своей прибыли), на антибиотики могут быть посажены десятки миллионов мужчин и женщин среднего возраста в одних только Соединенных Штатах.
Ученые, обеспокоенные ростом устойчивости, предупреждают, что такое расширение области применения антибиотиков может иметь печальные последствия. Но большинство врачей возмущает сама мысль, что кто-то посягает на их свободу прописывать любым пациентам любые медикаменты. В кратковременной перспективе помощь одному пациенту, которому прыщи отравляют жизнь, или другому, с повышенным риском сердечного приступа, кажется важнее далекой угрозы выработки у микробов опасных форм устойчивости – по крайней мере, до тех пор пока врач не начинает терять пациентов по вине неуязвимых бактериальных инфекций, от которых сегодня погибает больше четырнадцати тысяч американцев ежегодно.
Врачам может казаться, что обвинения их в злоупотреблениях несправедливы, учитывая, что на прописываемые ими лекарства приходится меньше половины всех ежегодно продаваемых антибиотиков. "Даже если мы резко сократим количество прописываемых антибиотиков, устойчивость, вероятно, никуда не денется, принимая во внимание все антибиотики, добавляемые в корм скоту", – утверждает Джим Кинг, президент Американской академии семейных врачей, имеющий частную практику в Селмере (штат Теннеси). В пользу этого утверждения говорят результаты недавних исследований, показавшие, что устойчивые к антибиотикам бактерии, которые плодятся в крупных животноводческих хозяйствах, не только попадают нам на стол с мясом и яйцами, но и распространяются за пределы ферм со сточными водами и дождевым стоком, попадая в наши реки и водохранилища. Тем не менее ясно, что антибиотики оказывают на нас (точнее, на нашу микрофлору) более прямое действие, когда мы сами глотаем или иным способом принимаем их в большой концентрации. Специалисты составили список из мер, которых врачам следует придерживаться, чтобы ограничить вред, наносимый использованием антибиотиков:
• Прекратить прописывать антибиотики без нужды. Сегодня врачи определенно намного меньше, чем лет десять назад, склонны прописывать антибиотики, когда в этом нет никакой необходимости, то есть при таких болезнях, как вирусные инфекции, от которых антибиотики не помогают. Но прописанные без нужды препараты по-прежнему составляют около трети всех антибиотиков, которые мы принимаем. Согласно данным регулярных опросов, по словам самих врачей, основная причина, по которой они прописывают ненужные антибиотики, состоит в том, что на этом "настаивают пациенты". За этим странным утверждением, предполагающим, что больные оказывают на врачей давление, кроется признание: врачам легче выписать рецепт, чем объяснить пациенту, что антибиотики помогают только против живых организмов, таких как бактерии, но не против вирусов, которые вызывают многие респираторные заболевания, в том числе простуды и грипп. "Иногда проще взять и выписать тот рецепт, который пациент хотел бы получить, – признаёт Кинг. – Проще, хотя, конечно, это и неправильно".
• Сократить курсы лечения антибиотиками. В 2006 году команда врачей из Амстердама установила, что стандартный способ лечения бактериальной пневмонии – десятидневный курс амоксициллина – примерно на семь дней длительнее, чем нужно. Они показали, что трехдневный курс этого антибиотика столь же эффективно очищает организм от инфекции, опровергнув миф, будто сокращенный курс может привести к тому, что наиболее стойкие микробы останутся в организме и вызовут повторное развитие инфекции, на этот раз устойчивой. Но, быть может, еще удивительнее то, что до недавнего времени никто не ставил под сомнение оправданность стандартной продолжительности лечения этой и других распространенных бактериальных инфекций. "Многие подобные вещи делались просто по традиции, без каких-либо научных оснований", – говорит Кёртис Донски из Кейсовского западного университета. Отрадно, что работа голландцев способствовала проведению еще по крайней мере дюжины подобных исследований. "Во всех исследованиях, результаты которых обнародованы на настоящий момент, – говорит Донски, – пациентам ничуть не хуже помогали сокращенные курсы антибиотиков". При этом он добавляет, что могут пройти годы, прежде чем новые практические рекомендации получат широкое признание, и предупреждает: пациентам не стоит брать подобные дела в свои руки, ведь недостаточно продолжительное лечение действительно может приводить к повторному развитию глубоко укоренившихся инфекций.
• Использовать менее разрушительные препараты. "Антибиотик, прописанный для лечения инфекции, проникает во все уголки организма, создавая отбор на устойчивость среди бактерий и меняя нашу микроэкологию, быть может, навсегда", – предупреждает Мартин Блейзер из Американского общества лечения и профилактики инфекционных заболеваний, возглавляющий также Медицинский центр Нью-Йоркского университета. Особенно вредны в этом отношении так называемые антибиотики широкого спектра действия, с давних пор рекламируемые фармацевтическими компаниями за их способность подавлять едва ли не любую бактериальную инфекцию. Не столь губительны для микрофлоры, а значит, и в меньшей степени способствуют выработке устойчивости антибиотики более узкого спектра действия, например уже давно используемые пенициллины и эритромицины (макролиды), позволяющие уничтожать таких микробов, как пиогенный стрептококк (вызывающий острый фарингит), при этом почти не вредя другим, соседним бактериям. К сожалению, сегодня врачи намного чаще, чем десять – пятнадцать лет назад прибегают к "большим пушкам" – лекарствам от всего на свете, из-за их удобства, а также в связи с тем, как активно их продвигают фармацевтические компании. Эта тревожная тенденция, как утверждают специалисты по устойчивости, с лихвой перекрывает все, чего мы добились, убеждая врачей прописывать в целом меньше антибиотиков.
Главная проблема здесь в том, говорит Кинг, что на определение конкретной бактерии, вызывающей данное заболевание, и на выяснение ее восприимчивости к антибиотикам требуются время и усилия. "Загруженность частной практики не позволяет нам всякий раз выращивать культуры, чтобы определять возбудителей инфекции", – объясняет он. Например, получение культуры микроорганизмов из взятого из горла мазка или образца мочи обычно занимает от двадцати четырех до сорока восьми часов, а проверка их на устойчивость к антибиотикам может занять еще одни сутки.
"Никто не станет этого делать, – говорит Кинг. – Как врач я просто выберу антибиотик, который, судя по моему опыту, помогает против подобных инфекций". В идеале, добавляет он, ответственный врач должен для начала прописать антибиотик самого узкого спектра действия, помогающий при инфекциях подобного типа, и лишь после этого, если больному через день или два не стало лучше, прибегнуть к орудию большего калибра. "Но иногда проще взять и сразу прописать лекарство широкого спектра действия, чтобы не надо было проверять, помогает оно или нет", – признаётся он.
Этот подход – "сперва стрелять, потом целиться" – оказывается в большей степени оправданным в больницах, где от быстрого использования эффективного антибиотика может зависеть жизнь пациента. Но использование в отделениях реанимации антибиотиков широкого спектра действия таит в себе еще больший риск – нарушить нормальную микрофлору организма, освободив пространство для вторжения внутрибольничных супермикробов. Принимая все это во внимание, специалисты по устойчивости к антибиотикам сходятся на том, что развитие быстрых методов точной диагностики станет ключом к реорганизации существующей практики прописывания лекарств.