Мейер (1922) подчеркивал важность изучения умственно отсталого индивида как личности, а поведения как функции целостного организма. Исходя из этих предпосылок, каждый индивидуум должен быть обследован по трем сферам: аффективной, когнитивной, конативной (волевой). Усилия врача и психолога должны быть направлены на модификацию состояния в наиболее уязвимой психической сфере. Применение этих принципов в исследованиях послужило началом периода психобиологической ориентации. Хайман (1938), описывая психозы у умственно отсталых людей и у больных с низким интеллектом, выделил следующие общие свойства: выраженные моторные феномены, частые нарушения сознания, символизм, не столь трудный для понимания, очевидный кататимный характер бреда, отсутствие сложных ассоциаций, легкое детерминирование аффекта, поверхностные и транзиторные реакции.
Горман (1954) впервые для диагностики психозов у олигофренов стал использовать "объективные" этологические критерии: уединение, манерность, позу, осанку, вербигирации, стереотипии. Особые трудности представляла оценка моторных аномалий при глубокой умственной отсталости.
Меноласцино и Старк (1984) в своем руководстве приводит следующую классификацию умственной отсталости, осложненную психическими заболеваниями:
1. Умственная отсталость без поведенческих расстройств.
2. Умственная отсталость с поведенческими нарушениями, обусловленными церебральной дисфункцией.
3. Умственная отсталость с реактивными поведенческими нарушениями.
4. Умственная отсталость с невротическими расстройствами.
5. Умственная отсталость с психозом.
Рейд (1982) выделяет у умственно отсталых детей следующие психические расстройства:
1. Гиперкинетический синдром.
2. Ранний детский аутизм.
3. Аффективные психозы.
4. Шизофрения и параноидные психозы.
5. Реакции органического типа.
6. Невротические, поведенческие и личностные расстройства.
Для клинических психологов большое значение имеет наследие отечественных психиатров в изучение личностных особенностей умственно отсталых людей. Клиницистами при олигофрении выделялись следующие клинические типы личностных особенностей: "основной", "уравновешенный", "простой" (Сухарева, 1961; Певзнер, 1975; Исаев, 1976; Чуркин, 1980); "апатико – абулический", "аспонтанно – апатический" (Фрейеров, 1964; Исаев, 1982); "мориоподобный", "эйфорический" (Чуркин, 1980; Бурелов, 1981); "дисфорический" (Фрейеров, 1964; Сухарева, 1974; Исаев, 1982); "психопатоподобный" (Сухарева, 1974; Личко, 1965).
Основываясь на идее Выготского (1976), что "слабоумие не есть изолированное заболевание интеллекта, а охватывает всю личность в целом" Сыропятов (1986), Кудрявцев (1988), Горинов (1990), Дзеружинская (1991) выявили зависимость между глубиной интеллектуальной недостаточности и типами эмоционально – волевых нарушений. Исследовалась клиническая динамика умственной отсталости в общей и судебно – психиатрической практике.
Горинов и Усюкина (1989) отметили особую чувствительность лиц с дебильностью, осложненной эмоциональными нарушениями по истеро – возбудимому и астено – дистимическому типам, к изменению жизненного стереотипа со склонностью к реакциям депрессивной и тревожно – депрессивной структуры с дезорганизацией поведения и социальной дезадаптацией.
Ричардсон (1979) катамнестически проследил 222 умственно отсталых ребенка с "невротическими проблемами" и через 22 года выявил, что у 26 % из них имеются невротические проявления, а у 20 % антисоциальность. Следует отметить, что у умственно отсталых людей невротические расстройства редко распознаются. Как отмечает Клин (1974), выразительность и коммуникативность эмоций, поведения и речи умственно отсталых пациентов не всегда вмещается в прокрустово ложе психиатрической диагностики. Невротические расстройства чаще выявляются у лиц с незначительными когнитивными нарушениями, поскольку у больных с выраженной умственной отсталостью невротические расстройства менее очевидны. Рейс и Бенсон (1984) выделили следующие наиболее типичные социальные стрессоры, которым подвергаются умственно отсталые люди: 1) наклеивание ярлыков; 2) отвержение и осмеяние; 3) сегрегация; 4) инфантилизация; 5) разрыв социальных связей; 6) ограничения в занятиях; 7) виктимизация.
Проблема психических нарушений у умственно отсталых больных имеет еще один важный аспект – это специфичность клинических форм психических расстройств в зависимости от глубины слабоумия. Груфмер и Темнер (1986) отмечают, что психические расстройства у лиц с легкой умственной отсталостью обычно классифицируются также, как и у людей с нормальным интеллектом, а при глубокой отсталости классифицировать психические расстройства невозможно. Однако Якоб (1982) делает попытку классифицировать психические нарушения в зависимости от уровня IQ.Так, при IQ = 30–34 для умственно отсталых характерны примитивные движения и глубокие расстройства развития; при IQ = 35–70 – недифференцированные психозы, конверсионная истерия, аутизм, шизофрения; при IQ = 50–70 – депрессия, невротические и психосоматические симптомы.
Немногочисленны работы, посвященные особенностям психическим нарушениям в зависимости от возраста умственно отсталых больных. Как отмечает Штернберг (1977), Ковалев (1985) и др., три возрастных периода отличаются специфичностью – детство, пубертат и инволюция.
Нет сомнения, что период детства играет важную роль в формировании психического здоровья. При умственной отсталости Вебстер (1963) выделяет примарную психопатологию, заключающуюся в недостаточной дифференцированности "Эго – функций", в результате чего формируется инфантильная или зависимая личность. Лангмейер, Матейчик (1984), Ниссен (1989) и др. в своих исследованиях установили роль хронической фрустрации в формировании необратимых нарушений в развитии, проявляющимися в боязливости, депрессивности, неконтактности в раннем детстве, а в более старшем возрасте в асоциальном, делинквентном или криминальном поведении.
Хотя пубертатный возраст и признан важным возрастным периодом метаморфоза психических нарушений (Сухарева, 1974 и др.), удивительно мало работ, посвященным психическим нарушениям у умственно отсталых в этом возрасте.
Психические расстройства у умственно отсталых людей пожилого возраста также мало исследованы. Это связано, прежде всего, с тем, что умственно отсталые люди редко доживают до преклонного возраста. А когнитивные нарушения, характерные для недугов старости, не дают распознавать "почву" – врожденное малоумие. Дэй (1985) при длительном наблюдении за интернированными умственно отсталыми больными пожилого возраста у 70 % выявил психические расстройства. Психотические состояния квалифицировались часто как "неизвестные психозы". Психические расстройства в два раза чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин, и характеризовались нарушенным поведением с улыбкой и мутизмом, что предположительно указывало на галлюцинации. Все случаи пресинильной деменции отмечались у пациентов с болезнью Дауна. Их состояние характеризовалось прогрессирующим глобальным ухудшением предыдущего функционирования с потерей социальных навыков, ухудшением внешнего вида, усилением апатии, углублением нарушений личности, нарушением памяти и беспорядочным поведением.
Наши собственные исследования умственно отсталых с психическими нарушениями, проведенными на клиническом материале Рижской психиатрической больницы (Сыропятов, 1993) позволил выявить психические нарушения у 35,9 % умственно отсталых взрослых пациентов. Оказалось, что спектр первичных психических (когнитивных) нарушений недостаточно определен и затрудняет диагностику вторичных психических (некогнитивных) нарушений. Все психические нарушения у умственно отсталых людей мало дифференцированы и плохо распознаются. Особенности диагностики и феноменологии психических нарушений у умственно отсталых пациентов позволяют поставить проблему "дефектологической психиатрии" или "клинической дефектологии", которая отличается от психолого – педагогической специальности "дефектология" и ставит своей целью изучение симптоматологии, течения, особенностей диагностики и терапии психических нарушений у лиц с врожденными дефектами и ограниченными возможностями.
При постановке диагноза психических нарушений у умственно отсталых лиц следует использовать многоосевой подход, позволяющий устанавливать функциональный диагноз, учитывающий актуальное психическое расстройство, степень психического недоразвития, сопутствующие расстройства и уровень адаптивного поведения по стандартным шкалам. Многоосевая диагностика позволит выделить ведущие направления в усилиях специалистов.
Применение в исследовании факторного анализа позволило отделить первичные психические нарушения, свойственные умственной отсталости, от инициальных симптомов вторичных психических нарушений. Первичные симптомокомплексы тесно связаны с врожденным слабоумием и определяют весь психический облик умственно отсталого человека. В этих случаях когнитивный дефицит сочетается со стереотипиями, аутоэротизмом, назойливостью, энурезом и энкопрезом. Вторая группа выявленных симптомокомплексов демонстрирует значение эмоционально – волевых нарушений, сопряженных с врожденным малоумием. Полученные данные соотносятся с результатами прежних исследований о сопряженности определенных видов эмоционально – волевых расстройств при умственной отсталости. Это астенические, эксплозивные и апатико – абулические расстройства.
Симптомокомплексы, не связанные прямо с умственной отсталостью, представляют группу собственно инициальных психических нарушений. Интерпретация этих расстройств двояка: психические нарушения столь значительны, что отодвигают на второй план собственно интеллектуальный дефект или являются проявлениями вторичных психических нарушений при умственной отсталости. Это дисфорический, мориоподобный и астено – сенситивный с аутохтонными колебаниями настроения синдромы.
Манифестные психические нарушения у умственно отсталых включают симптомокомплексы, в структуре которых есть признаки отсталости, и симптомокомплексы, при образовании которых, когнитивный дефицит не имеет столь явного значения. Для синдромов психических расстройств, в структуре которых имеются признаки отсталости, характерна взаимная интерференция симптоматики. Так, симптомокомплекс глубокой умственной отсталости с социальной запущенностью включает признаки дезориентировки в месте и времени. Эти признаки с известной осторожностью можно отнести к психотическим, поскольку сама умственная отсталость не обязательно приводит к этим расстройствам. При сочетании легкой умственной отсталости (дебильности) с органической неполноценностью головного мозга клиническая картина определяется выраженность мозгового поражения. В случаях присоединения церебрального атеросклероза к умственной отсталости, происходит регресс достигнутого в среднем возрасте уровня социальной адаптации. Вторичные психические нарушения, хотя и не связаны прямо с умственной отсталостью, имеют свойственную врожденному слабоумию "окраску". Для умственно отсталых характерна адинамическая депрессия с ипохондрией, при которой когнитивная недостаточность выражается в фиксированности на соматической сфере. Тревожная депрессия, как выражение антропотического варианта реактивных состояний, свойственна больным с легкой отсталостью, имеющими более широкие социальные контакты и соответствующие конфликты. Маниакальные состояния у умственно отсталых выражаются в непродуктивной двигательной мании.
Симптомокомплексы шизофрении и параноидных психозов подтверждают независимость шизофренической и олигофренической симптоматики. При этом диапазон диагностических возможностей установления различных форм шизофрении у умственно отсталых больных ограничен. Достоверно устанавливается диагноз параноидной формы шизофрении. Экзогенно – органические синдромы чаще представлены галлюцинаторным вариантом помрачения сознания, эпилептиформным, дисфорически – паранойяльным синдромами и глубокой алкогольной деградацией с высоким риском общественно опасного поведения. Соматические заболевания у умственно отсталых усугубляют их психическую несостоятельность.
Таким образом, вторичные психические нарушения у умственно отсталых взрослых пациентов имеют свои особенности, проявляющиеся в атипичности, большей глубине и выраженности социальной дезадаптации.
Клиническая картина вторичных психических нарушений у умственно отсталых взрослых пациентов зависит от глубины врожденного слабоумия и возраста. При легкой умственной отсталости клинические проявления вторичных психических нарушений не отличаются от психических нарушений у людей с нормальным интеллектом. Для вторичных психических нарушений при глубокой умственной отсталости характерно преобладание двигательной и полиморфной психопатологической симптоматики. Для лиц молодого возраста характерен психопатоподобный фасад, маскирующий аффективные и бредовые расстройства. Для пресинильного возраста – психические нарушения с расстройством сознания.
Результаты катамнестического исследования умственно отсталых взрослых пациентов с манифестными формами психических нарушений позволяют выделить эпизодические, рецидивирующие и затяжные психозы у умственно отсталых. Эпизодические психозы можно рассматривать как собственно "олигофренические психозы", возникающие в результате декомпенсации примарных психических нарушений. Вторичные психические нарушения проявляются в виде рецидивирующих и затяжных психозов. Рецидивирующие психозы в своей структуре имеют аффективные нарушения. На фоне ограниченного интеллекта психозы протекают в более примитивной форме с бедной симптоматикой. Депрессии соматизированы и сочетаются с ипохондрией, мании – атипичны, с большим удельным весом двигательных расстройств. Затяжные психозы протекают чаще в виде бредовых и галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации диагностируются по внешнему виду больного, поскольку вербальная продукция бедна и фрагментарна. Богатство форм бреда утрачивается с ослаблением интеллекта.
Таким образом, при исследовании людей с врожденным слабоумием необходимо целостное клиническое исследование, основанное на многоосевом подходе, включающем психологические и психопатологические категории.
Рекомендованная литература
1. Выготский Л. С. Основы дефектологии // Собр. Соч. в 5 т. – М.: Педагогика, 1983. – Т. 5. – 367 с.
2. Дзеружинская Н. А. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, признанных невменяемыми (судебно – психиатрический аспект): автореф. дисс….канд. мед. наук – М.:ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П.Сербского, 1991. – 19 с.
3. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 360 с.
4. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 224 с.
5. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1979. – 607 с.
6. Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте. – Прага: Авиценум, 1984. – 334 с.
7. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. – М. Изд. МГУ, 1985. – 165 с.
89. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. – М.: Медицина, 1974. – 335 с.
9. Сосюкало О. А. К вопросу о пфропфшизофрении (по данным детской клиники) // Журн. невропат. И психиатр. – 1963. – Т.63, № 7. – С.1035–1040.
10. Сыропятов О. Г. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, совершивших общественно опасные действия. Дисс. … канд. мед. наук. – М.: ВНИИССП им. В. П. Сербского, 1986. – 209 с.
11. Сыропятов О. Г. Психические нарушения у умственно отсталых взрослых. Монография. – Рига: Изд. медицинского центра Элите, 1993. – 152 с.
12. E. Zigler & D. Balla (Eds.) Mental retardation. The developmental difference controversy. – N. Y.: Eribaum, 1982.
Глава 3 Абилитация и терапевтическое вмешательство при умственной отсталости
Введение
Ни одна область дефектологии не имеет такого количества различных подходов и целей, как вмешательство. Существуют программы развивающего, бихевиорального и экологического вмешательства, а притязания специалистов колеблются от скромных намерений улучшить функционирование умственно отсталых людей до обещаний довести их до почти нормального состояния. Большое число специалистов занимаются с детьми. Работа проводится как с пациентами, так и с семьями. Выделяются следующие ведущие направления.
• Модификация поведения у детей с тяжелой умственной отсталостью
Обучение умственно отсталых детей навыкам самопомощи с помощью оперантных методик имеет свою историю. В каждом случае родителей учили разбивать навык на несколько компонентов, моделировать шаги, в случае необходимости подсказывать и руководить, подкреплять успешное приближение, прекращать подсказки и подкрепление и записывать достижения (Бейкер, 1984). Помимо обучения таким навыкам самопомощи, как умение одеваться, принимать пищу и пользоваться туалетом, в некоторых исследованиях успешно использовались оперантные приемы с целью устранения деструктивных типов поведения, таких как привычка биться головой о твердую поверхность или кусать руки. Это не только предотвращает нанесение вреда, но и позволяет детям сосредоточить свою энергию на других, более конструктивных действиях. Оперантные бихевиористские методики являются эффективным инструментом обучения, в особенности для большинства детей с выраженной формой умственной отсталости. Однако когда встает вопрос о том, чему именно надо обучать и в какой последовательности, наиболее продуктивной становится теория развития. Таким образом, эффективным становится сочетание двух подходов к обучению – оперантного и теории развития.
Обучение детей с тяжелой формой умственной отсталости навыкам самопомощи полезно не только для самих детей, но и для их родителей. Экспектации родителей в отношении их умственно отсталых детей становятся реалистичными. Вместо чувства вины они начинают чувствовать уверенность в возможность изменений состояния своего ребенка.
• Ориентированный на развитие подход при раннем вмешательстве