За последние два десятилетия для лечения ДП были предложены различные эндовидеохирургические методики. Бифуркационный дивертикул можно резецировать торакоскопическим путем, эпифренальный – как торако-, так и лапароскопическим (или комбинированным). В нашей стране опыт таких вмешательств невелик, и они, по сути дела, находятся в стадии освоения.
Тестовые задания для самоконтроля
Выберите правильный ответ.
1. Способы, используемые для диагностики дивертикула Ценкера:
1) непрямая ларингоскопия;
2) фиброколоноскопия;
3) фиброэзофагоскопия;
4) ультразвуковое исследование щитовидной железы;
5) рентгенография пищевода.
2. Методы лечения, которые применяются при крадиоспазме:
1) кардиодилатация;
2) эзофагокардиомиотомия;
3) бужирование пищевода;
4) лечение блокаторами кальциевых каналов (дилтиаземом);
5) резекция пищевода с одноэтапной пластикой.
3. Методы лечения, используемые при протяженных рубцовых стриктурах пищевода:
1) бужирование пищевода;
2) эзофагостомия;
3) рассечение ножек диафрагмы;
4) гастроэнтеростомия;
5) резекция пищевода с одноэтапной пластикой.
4. Состояния, которые могут являться осложнениями дивертикула пищевода:
1) кровотечение;
2) воспаление (дивертикулит);
3) развитие раковой опухоли;
4) аспирационная пневмония;
5) перфорация дивертикула с развитием медиастинита.
5. Классическая триада симптомов при кардиоспазме включает:
1) дисфагию, боли и регургитацию;
2) изжогу, дисфагию и потерю массы тела;
3) аспирацию слюны, боли за грудиной и запоры;
4) чувство тяжести за грудиной, кашель и дисфагию;
5) дисфагию, изжогу и регургитацию.
6. Виды бужирования пищевода при послеожоговых рубцовых стриктурах, которые применяются в настоящее время:
1) полыми бужами по струне-направителю;
2) ортоградное под контролем эндоскопа;
3) ортоградное "слепое";
4) ретроградное за направляющую нить;
5) ортоградное после эндоскопического рассечения короткой стриктуры.
7. Рубцовая стриктура пищеводного анастомоза может возникнуть после следующих операций:
1) гастрэктомия;
2) проксимальная резекция желудка;
3) резекция желудка по Бильрот I;
4) резекция желудка по Бильрот II;
5) резекция пищевода с одноэтапной эзофагогастропластикой.
8. Операция, являющая стандартом хирургического пособия при больших дивертикулах Цинкера:
1) инвагинация дивертикула в просвет пищевода;
2) резекция дивертикула;
3) формирование анастомоза между дном дивертикула и пищеводом;
4) резекция пищевода с одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом;
5) резекция дивертикула в сочетании с крикофарингеальной миотомией.
9. Ситуации, при которых резекция пищевода является рациональным лечебным пособием (для пациентов с неопухолевыми заболеваниями пищевода):
1) впервые выявленный кардиоспазм II стадии;
2) перфорация пищевода при бужировании протяженной рубцовой стриктуры;
3) впервые выявленный кардиоспазм IV стадии;
4) короткая послеожоговая стриктура нижней трети пищевода;
5) обоснованное подозрение на развитие раковой опухоли в зоне длительно существующей протяженной послеожоговой стриктуры пищевода.
10. Типичными рентгенологическими симптомами кардиоспазма являются:
1) расширение пищевода;
2) затёк контрастного вещества из пищевода в дыхательные пути;
3) отсутствие газового пузыря желудка;
4) сужение просвета пищеводно-желудочного перехода;
5) расширение контура левого желудочка сердца.
11. Основным этиологическим фактором кардиоспазма является:
1) перенесенная вирусная инфекция;
2) генетический дефект;
3) тяжелая психическая травма;
4) черепно-мозговая травма;
5) этиология кардиоспазма до настоящего времени не выяснена.
12. Для дифференциальной диагностики кардиоспазма и рака пищевода наиболее информативно применение:
1) эндоскопического исследования пищевода с биопсией;
2) компьютерной томографии грудной клетки;
3) рентгенографии пищевода и желудка;
4) термографии (тепловидения);
5) сцинтиграфии пищевода.
13. Фактор, являющийся наиболее информативным на клиническом этапе дифференциальной диагностики кардиоспазма и послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода:
1) анамнез жизни;
2) анамнез заболевания;
3) возраст больного;
4) объективное исследование;
5) пол больного.
14. Больной 57 лет перенес резекцию пищевода с одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом по поводу рака нижнегрудного отдела пищевода T2N0M0. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 недели после выписки (т. е. через 1 месяц после операции) пациента стало беспокоить затруднение проглатывания твердой пищи. Со временем дисфагия прогрессировала. Наиболее вероятная причина дисфагии у больного:
1) рецидив рака;
2) пептическая стриктура пищевода;
3) кардиоспазм;
4) рубцовая стриктура пищеводно-желудочного анастомоза;
5) поражение ядер черепных нервов вследствие их сдавления метастазами рака в головной мозг.
15. Больная 24 лет была оперирована по поводу множественных ножевых ранений брюшной стенки с повреждением желудка, печени, тонкой и толстой кишки. Послеоперационное течение было тяжелым. Длительное время (около 10 дней) проводилась декомпрессия желудка назогастральным зондом, на фоне интенсивного лечения состояние пациентки стабилизировалось, однако появилась и стала быстро нарастать дисфагия. Наиболее вероятная причина данного симптома:
1) рак пищевода;
2) рак кардиального отдела желудка;
3) кардиоспазм;
4) дивертикул пищевода;
5) пептическая стриктура пищевода.
16. У больного после проксимальной резекции желудка и резекции нижней трети пищевода, выполненной по поводу кардиоэзофагеального рака, сформировалась рубцовая стриктура эзофогогастроанастомоза. Она провляется дисфагией II степени и периодическими болями за грудиной при глотании. Метод лечения, который следует избрать:
1) ортоградное бужирование анастомоза;
2) ретроградное бужирование анастомоза;
3) повторное оперативное вмешательство – резекция суженного анастомоза;
4) эндоскопическое введение кортикостероидов в зону стриктуры;
5) энтеростомия для питания.
17. Больной 38 лет 2 года назад была выполнена эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) по поводу кардиоспазма. После операции дисфагия исчезла, однако вскоре пациентку стала беспокоить мучительная изжога. В настоящее время изжога стала несколько меньше, но опять появилась дисфагия, которая быстро прогрессирует. Наиболее вероятная причина ее появления:
1) пептическая стриктура пищевода;
2) основное заболевание (кардиоспазм);
3) рак пищевода;
4) рак кардии;
5) эпибронхиальный дивертикул пищевода.
18. Дефект мышечного слоя, через который выпячивается слизистая оболочка с подслизистой основой в процессе развития дивертикула Ценкера, локализуется:
1) на боковой (чаще левой) стенке шейного отдела пищевода;
2) на задней стенке глоточно-пищеводного перехода;
3) на передней стенке пищевода сразу под нижним констриктором глотки;
4) на боковой (чаще правой) стенке шейного отдела пищевода;
5) в нижней трети грудного отдела пищевода.
19. Количество стадий кардиоспазма, выделяемых в классификации Б. В. Петровского:
1) три;
2) четыре;
3) пять;
4) шесть;
5) две.
20. Заболевания, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика кардиоспазма:
1) карцинома пищевода, дивертикул пищевода, рак желудка с переходом на пищевод;
2) язва желудка, карцинома пищевода, неврастения;
3) доброкачественные опухоли кардии, послеожоговая стриктура пищевода, атрезия пищевода;
4) дивертикул Ценкера, пептическая стриктура пищевода, атрезия пищевода;
5) пищеводно-трахеальный свищ, инородное тело пищевода, рак глотки.
21. Классическая триада симптомов при кардиоспазме включает:
1) дисфагию, боли и регургитацию;
2) изжогу, дисфагию и потерю массы тела;
3) аспирацию слюны, боли за грудиной и запоры;
4) чувство тяжести за грудиной, кашель и дисфагию;
5) дисфагию, изжогу и регургитацию.
22. Локализация шейки дивертикула Ценкера:
1) в области глоточно-пищеводного перехода;
2) на границе шейного и верхнегрудного отделов пищевода;
3) в грудном отделе пищевода на уровне бифуркации трахеи;
4) в нижней трети грудного отдела пищевода;
5) в абдоминальном отделе пищевода.
23. У больного 44 лет много лет отмечалась изжога, периодически – боли за грудиной. Он злостный курильщик, часто употребляет крепкие алкогольные напитки. Около года назад при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании было установлено наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время изжога уменьшилась, но появилось затруднение проглатывания твердой и густой пищи. Наиболее вероятный диагноз:
1) рак тела желудка;
2) пептическая стриктура пищевода;
3) кардиоспазм;
4) послеожоговая стриктура пищевода;
5) дивертикул Ценкера.
24. При выполнении операции Геллера по поводу кардиоспазма может произойти сквозное повреждение слизистой оболочки, если оно не было замечено и устранено во время операции, у больного в послеоперационном периоде может возникнуть:
1) пищеводное кровотечение;
2) рефлюкс-эзофагит;
3) гнойный плеврит;
4) медиастинит;
5) перитонит.
25. Системное заболевание соединительной ткани, нередко проявляющееся развитием рубцовой стриктуры пищевода:
1) узелковый периартериит;
2) ревматоидный артрит;
3) гранулематоз Вегенера;
4) системная склеродермия;
5) дерматомиозит;
Рекомендуемая литература
Основная
Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.
Дополнительная
Ванцян Э. Н., Тощаков Р. А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. М., 1971.
Гришин И.Н., Воробей А. В., Чур Н.Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксная гастроэзофагеальная болезнь. Минск, 2007.
Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка / Под ред. М.П. Королева. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 246 с.
Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М. Болезни пищевода и кардии. М., 1986.
Черноусое А. Ф., Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М., 2000.
Шалимов А. А., Саенко В. Ф., Шалимов С. А. Хирургия пищевода. М., 1975.
Опухоли пищевода
Анатомия и физиология пищевода
Пищевод представляет собой полую гибкую растягивающуюся мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Снаружи он окружен соединительной тканью. Слизистая оболочка пищевода изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. У взрослого человека пищевод начинается в месте перехода глотки в пищевод на уровне VI шейного позвонка, на границе нижнего края перстневидного хряща и оканчивается в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его в среднем 25–30 см у мужчин и 23–24 см – у женщин и зависит от длины тела.
В пищеводе имеется четыре физиологических сужения (при этом происходит уменьшение его диаметра более чем на 2/3):
1) перстневидно-глоточное (крикофарингеальное) сужение, вызванное действием нижнего сжимателя глотки и перстневидным хрящом, оно расположено приблизительно на уровне CVI и названо Киллианом "ртом" пищевода; 2) аортальное сужение находится в месте пересечения с дугой аорты (на уровне ThIV). Это сужение становится более выраженным в момент прохождения пищи и при склерозе аорты; 3) бронхиальное сужение расположено на месте пересечения пищевода с левым бронхом (на уровне ThV–VI); 4) диафрагмальное сужение – сегмент пищевода в области прохождения через диафрагмальное кольцо (на уровне ThX–XI). Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение у входа пищевода в желудок на уровне ThXI, обусловленное сфинктером кардии.
Большинство авторов делят пищевод на три отдела (рис. 39).
Рис. 39. Анатомические ориентиры деления пищевода на отделы: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной.
Шейный отдел (pars cervicalis) – расположен от нижнего края перстневидного хряща на уровне CVI до яремной вырезки на уровне ThI–II. Длина его 5–6 см. Спереди лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.
Грудной отдел (pars thoracica) – распространяется от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне ThX–XI. Длина его 15–18 см. Грудной отдел пищевода, в свою очередь, состоит из трех частей. Верхняя треть располагается на уровне ThII–IV; ее длина около 5 см. Она лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая общая сонная артерия (a. carotis communis), сзади – позвоночный столб, справа – медиастинальная плевра. Средняя треть лежит на уровне ThV–VII; ее длина около 5–7 см. В этой части к пищеводу спереди и слева прилежит дуга аорты, несколько ниже – бифуркация трахеи и левый бронх; сзади лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа – правый блуждающий нерв, спереди и сзади – непарная вена (v. azygos). Нижняя треть пищевода располагается от верхнего края ThVIII до диафрагмы и имеет длину 6–7 см. Сзади и справа лежит аорта, спереди – перикард и левый блуждающий нерв, справа – правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность, несколько кзади лежит непарная вена (v. azygos); слева – левая медиастинальная плевра.
Брюшной отдел (pars abdominalis) – продолжается от пищеводного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желудок. Длина его – 1–3 см. В этой части пищевод покрыт брюшиной по бокам и спереди. Передняя и правая поверхности соприкасаются с печенью, слева – со сводом желудка, а иногда с верхним полюсом селезенки.
В стенке пищевода различают три слоя: слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои; серозной оболочки у пищевода нет, за исключением его абдоминального отдела.
Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слущивается и восстанавливается.
Подслизистая основа толстая и рыхлая, содержит богатые венозное, артериальное, лимфатическое и нервное сплетения.
Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнополосатых волокон, а остальная часть образована гладкими мышцами. Мышцы состоят из двух слоев: внутреннего – циркулярного и наружного – продольного. Внутренний кольцевой слой формирует три незначительных утолщения, выполняющих роль сфинктеров. Верхний (глоточно-пищеводный) сфинктер находится против перстневидного хряща гортани, нижний (диафрагмальный) – в области диафрагмального сужения, средний – на уровне бифуркации трахеи. Главной особенностью циркулярных пучков этих отделов является способность длительно сокращаться на этом участке, что обеспечивается особенностью иннервации. Глоточно-пищеводный сфинктер предохраняет от ретроградного забрасывания пищи в глотку, а перстнеглоточная мышца препятствует поступлению в желудок воздуха при дыхании – "воздухозаградительный сфинктер".
Адвентиция – наружная соединительнотканная оболочка, в которой залегают нервное и венозное сплетения пищевода. Покрывает шейный и грудной отделы; брюшной отдел покрыт висцеральным листком брюшины.
Кровоснабжение пищевода. Пищевод на разном уровне имеет различные источники кровоснабжения. Шейный отдел пищевода снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерий и щитошейного ствола. Грудной отдел пищевода снабжается кровью из разных источников в зависимости от уровня. Выше дуги аорты – получает кровь за счет терминальных веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола, а также за счет нижних веточек от нижней щитовидной артерии и восходящей ветви бронхиальной артерии.
Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее выражено.
Среднегрудной отдел пищевода кровоснабжается из бронхиальных, межреберных артерий и грудной аорты. Нижнегрудной отдел пищевода получает кровь за счет пищеводных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей аорты (от 3 до 8 веточек), наиболее мощная из них нижняя, расположенная на уровне ThVIII (артерия Говелака), а также иногда – от межреберных артерий.
Рис. 40. Артериальное кровоснабжение пищевода: 1 – пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; 2 – пищеводные ветви бронхиальных артерий; 3 – собственные пищеводные артерии; 4 – нижняя пищеводная артерия; 5 – пищеводные ветви левой желудочной артерии
Кровоснабжение брюшного отдела пищевода обеспечивается главным образом за счет эзофагофундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой нижнедиафрагмальной артерии (рис. 40)
Интрамуральная сосудистая сеть наиболее развита в подслизистой оболочке, в которой артериальное сплетение питает слизистую и мышечную оболочки. Кровь оттекает по венулам в довольно сложное по строению венозное сплетение, основным коллектором которого является центральное подслизистое сплетение, лежащее рядом с артериальным. Главными венозными магистралями в шейном отделе служат щитовидные и бронхиальные, в грудном – парные и непарные вены (система верхней полой вены), в брюшном – вены желудка и печени (система воротной вены). Таким образом, вены грудного и брюшного отдела создают важный в клинической практике портокавалъный анастомоз.
Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов: основной сети – в подслизистом слое и второстепенной сети – в мышечном слое, которая хоть относительно и независима, но частично соединяется с подслизистой сетью.
Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ориентация, т. е. отток лимфы или вверх в сторону глотки или вниз в сторону желудка. В связи с этим метастазы при раке пищевода сначала распространяются интрамурально и лишь позднее обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. Иногда лимфатические сосуды открываются прямо в грудной проток, что следует учитывать при диагностике и хирургическом лечении рака.
В основной лимфатической сети в подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно, по ходу пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода – вниз. Этим объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы.