Лечение пиелонефрита Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленным на устранение первопричины в каждом конкретном случае. Перед началом лечения необходимо получить данные о возбудителе болезни (характер микрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам). Подходы к лечению больных острым и хроническим пиелонефритом различны. Острый пиелонефрит подлежит незамедлительному лечению антибактериальными препаратами. Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа – лечение в период обострения и противорецидивное. Антибактериальные препараты, применяемые при пиелонефрите, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выводиться с мочой в высоких концентрациях. Используют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидовой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.
Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит – это острый инфекционный процесс, поражающий почечную паренхиму и полостную систему. Чаще всего он имеет бактериальную природу. Escherichia coli и другие Enterobacteriacae встречаются при этом заболевании более чем в 90 % случаев. Острый пиелонефрит иногда называют инфекцией верхних мочевыводящих путей, его следует отличать от более распространенной и не приводящей к осложнениям инфекции нижних мочевыводящих путей, например от цистита.
Пути проникновения инфекции Существует два пути проникновения инфекции. Восходящий путь по мочевыводящим путям является наиболее распространенным. При этом бактерии ретроградно попадают из мочевого пузыря через мочеточник в почечную лоханку и паренхиму. Колонизация промежности кишечными энтеробактериями предшествует эпизоду развития острого пиелонефрита. Второй путь проникновения инфекции – это гематогенное распространение, оно встречается реже. Обычно при этом имеется другой экстраренальный очаг инфекции, например туберкулез и стафилококковая септицемия.
Факторы, способствующие развитию острого пиелонефрита
1) обструкция мочевыводящих путей;
2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
3) камень почки;
4) нейрогенный мочевой пузырь;
5) сахарный диабет;
6) нарушение общей сопротивляемости организма (иммуносупрессия);
7) врожденные аномалии;
8) беременность;
9) длительное дренирование катетером.
Клинические признаки острого пиелонефрита
В связи с тем, что острый бактериальный нефрит является инфекционным заболеванием, поражающим почечную паренхиму, чаще всего его развитие сопровождается появлением лихорадки, озноба, недомогания и болей в боку, которые могут иррадиировать в пах. Нередко определяются гастроинтестинальные симптомы – тошнота и рвота. Они возникают в основном вследствие паралитической непроходимости кишечника. Симптоматика, свидетельствующая о поражении нижних мочевыводящих путей, – дизурия, позывы на мочеиспускание и учащенное мочеиспускание – присутствуют в 50 % случаев.
При физикальном обследовании характерным признаком является наличие болезненности в костовертебральном углу с пораженной стороны. Также могут наблюдаться сопутствующая боль в проекции живота и болезненный атоничный кишечник, что приводит к ошибочным предположениям о наличии другого интраабдоминального процесса, например аппендицита, дивертикулита, панкреатита и холецистита, и требует проведения дифференциальной диагностики.
Данные лабораторных анализов В анализе мочи определяются пиурия, бактериурия, а также макро– или микрогематурия. При клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз с преимущественным содержанием нейтрофилов. Содержание креатинина в сыворотке может быть повышено за счет преходящего нарушения функции почек и (или) дегидратации. Культуральный анализ мочи является диагностическим, определение чувствительности микроорганизмов позволяет назначить соответствующую антибактериальную терапию.
Инфекционные процессы при заболеваниях почек :
1. Острый пиелонефрит;
2. Очаговый бактериальный нефрит (долевая нефрония);
3. Мультифокальный бактериальный нефрит;
4. Почечный абсцесс, паранефральный абсцесс;
5. Эмфизематозный пиелонефрит;
6. Ксантогранулематозный пиелонефрит.
Острый пиелонефрит может протекать с большими или меньшими осложнениями в зависимости от тяжести инфекционного процесса, времени, в течение которого он развивается, предрасполагающих факторов и своевременности проведения эффективного лечения. В связи с тем, что путь проникновения инфекции преимущественно восходящий, во многих случаях распространение инфекции ограничивается долей или долькой почечной паренхимы в пределах плотной капсулы почки. При классическом течении острого пиелонефрита вся почка увеличена за счет генерализованного воспаления и отека. При присоединившейся бактериемии может развиться уросепсис. При его тяжелых формах острый инфекционный процесс в почке с выраженным лейкоцитарным инфильтратом локализован в пределах почечной доли или нескольких долей, что приводит к развитию острого очагового или мультифокального бактериального нефрита. При прогрессирующем гнойном поражении почечной паренхимы в дальнейшем может развиться почечный абсцесс. Его прорыв за пределы почечной капсулы приводит к появлению паранефрального абсцесса.
У больных с диабетом расщепление сахара газообразующими организмами (например, Е. coli) приводит к образованию углекислоты, которая визуализируется как воздух в почечной паренхиме. Это состояние получило название "эмфизематозный пиелонефрит". У больных с сопутствующим хроническим камнеобразованием (аммониево-магниево-фосфатные или струвитные камни), связанным с инфицированием микроорганизмами, расщепляющими мочевину, такими как Proteus и Е. coli, может развиться Ксантогранулематозный пиелонефрит. Это атипичная форма инфекционного поражения почек, для которого при микроскопическом исследовании характерно появление клеточных инфильтратов, состоящих из нагруженных липидами мононуклеарных макрофагов (пенистых клеток). Макроскопически это заболевание выглядит как объемное образование, которое может быть ограниченным или распространенным, в зависимости от степени тяжести заболевания и объема поражения почки. Чаще всего это состояние ошибочно принимают за почечно-клеточный рак.
Радиологические исследования
Радиологические исследования у больных с острым пиелонефритом необходимо выполнить для исключения сопутствующих заболеваний, которые способствуют развитию инфекционного процесса, и для уточнения характера патологических изменений в тяжелых случаях. Исследования, позволяющие получить изображение, становятся особенно полезными в тех случаях, когда, несмотря на соответствующее лечение, не наступает улучшения.
Ни один из диагностических методов не позволяет получить целостную картину, учитывающую все аспекты заболевания. План обследования необходимо составлять на основании предположений о возможных нарушениях и с учетом клинического эффекта проводимого лечения. Кроме того, следует его корректировать с учетом дополнительной информации, которую получают при последовательно выполняемых исследованиях.
1. Обычная обзорная урограмма – это полезный метод для исключения наличия газа в почечной паренхиме. Кроме того, на ней могут определяться рентгеноконтрастные конкременты или сглаженность контуров поясничной мышцы при перинефральном или почечном абсцессе.
2. Внутривенная урограмма (ВВУ) при остром пиелонефрите обычно не изменена. На ней могут выявляться лишь некоторое запаздывание визуализации и выделения контрастного препарата, а также увеличение размеров почечной паренхимы. ВВУ позволяет исключить врожденные аномалии, такие как обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента или обструкция, обусловленная камнем мочеточника. Цистограмма помогает уточнить состояние стенки мочевого пузыря и исключить наличие нейрогенного мочевого пузыря. Цистограмма после мочеиспускания позволяет выявить инфравезикальную обструкцию.
3. Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного препарата является важным методом, позволяющим различить очаговое и мультифокальное распространение инфекционного процесса при соответствующих клинических признаках. Она также дает возможность диагностировать абсцесс почки, паранефральный абсцесс и ксантогранулематозный пиелонефрит.
4. Ультразвуковое сканирование помогает при диагностике и дальнейшем наблюдении за пациентами с почечными абсцессами и очаговыми бактериальными нефритами.
5. Сцинтиграфия почек с применением меркаптоацетилтриглицина (МАГ-3) или диэтилентриаминпентоуксусной кислоты (ДТПА) позволяет уточнить состояние почечной функции в тех случаях, когда клиническая картина указывает на необходимость хирургической ревизии или иссечения. Димеркаптоянтарная кислота (ДМЯК) накапливается в почечной коре, поэтому ее применение для сканирования позволяет хорошо выявить рубцы паренхимы. Такое исследование показано, в частности, при наблюдении за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Нарушение функции при остром пиелонефрите
В зависимости от степени тяжести и быстроты проведения лечебных мероприятий каждый инфекционный процесс в почках характеризуется различными степенями структурных повреждений. Типичным является последующее рубцевание с некоторой потерей функционирующей паренхимы.
Степень его развития зависит от тяжести и хронизации инфекционного процесса.
Лечение
Лечение обычно назначается на основании клинических данных обследования и должно быть выполнено незамедлительно, предпочтительно в условиях стационара и с помощью внутривенного введения антибактериальных препаратов. В некоторых неосложненных случаях лечение может быть проведено амбулаторно. Используемые антибиотики должны быть эффективны в отношении большинства грамотрицательных патогенных микроорганизмов (Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas и Klebsiela), их назначают в соответствии с результатами культурального анализа и определения чувствительности микроорганизмов.
Эмпирически установлено, что монотерапия цефалоспоринами третьего поколения или пенициллином, активным в мочевыводящих путях, обычно эффективна. Хорошей альтернативой этим препаратам считаются фторхинолоны, которые можно назначить перорально. Лечение при этом проводится в амбулаторном порядке. В тяжелых случаях требуется комбинация двух препаратов для обеспечения синергетического эффекта. Несмотря на то, что аминогликозиды являются эффективными антибактериальными препаратами в отношении грамотрицательной флоры, применение этих средств в настоящее время ограничивается вследствие их нефротоксичности, ототоксичности, выраженных побочных эффектов и возможностью применения более безопасных противомикробных препаратов. Использование аминогликозидов с ампициллином может потребоваться в угрожающих случаях при внутрибольничной инфекции. Если у больного в течение приемлемого временного промежутка (3–5 дней), несмотря на лечение, улучшения состояния не наступает, следует предпринять дальнейшее обследование, которое позволит исключить сопутствующие аномалии и состояния, являющиеся показаниями к вмешательству, например обструкцию или абсцесс почки.
Острый пиелонефрит является показанием к назначению комбинированного внутривенного и перорального введения антибиотиков в течение 2 недель. Больным с очаговым и мультилокулярным бактериальными нефритами требуется комбинированная терапия продолжительностью до 6 недель. в зависимости от ее эффективности. При эмфизематозном пиелонефрите требуется усиленный курс внутривенно вводимых антибактериальных препаратов. В том случае, когда сохраняются симптомы, следует принять решение о выполнении перкутанной нефростомии и (или) нефрэктомии. Ксантогранулематозный пиелонефрит является показанием к хирургическому вмешательству – нефрэктомии или резекции почки.
Лечебное питание
Как при каждом заболевании, протекающем с лихорадкой, в острый период болезни (первые 1–2 дня) необходимо вводить до 1,5–2 л жидкости в день (отвары, соки, компоты, сладкий чай), а также рекомендуются свежие фрукты и овощи, особенно бахчевые культуры (арбузы, кабачки, дыни), обладающие диуретическим действием.
При улучшении самочувствия больным на короткий срок (7-10 дней) назначается молочно-растительная диета с обязательным включением в рацион свежих фруктов, овощей, соков, компотов, напитков.
Если острый пиелонефрит протекает без выраженных экстраренальных проявлений, то проводить специально сахарно-фруктовые диеты не рекомендуется и сразу назначается молочно-растительное питание. Соль не ограничивается, но вводится в пищу не более чем 2–3 г в сутки.
При ликвидации острых проявлений заболевания больным рекомендуется назначать питание с включением мяса, рыбы, творога, но с исключением экстрактивных веществ и продуктов, применение которых может вызвать обострение процесса.
С целью предупреждения рецидива заболевания на срок не менее 1 года из питания исключаются острые блюда, соления, копчености.
В период активной фазы пиелонефрита рекомендуется ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ, исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты, а также ограничение потребления продуктов, содержащих избыток натрия. При остром пиелонефрите на 7-10 дней назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2,0 г/кг), соли (до 2–3 г в сутки). При отсутствии обструкции мочевой системы рекомендуется достаточное питье (на 50 % больше возрастной нормы) в виде "некрепкого" чая, компотов, соков. Лечебное питание при хроническом пиелонефрите должно быть максимально щадящим для тубулярного аппарата почек. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2–3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.
Диета № 7.
8. Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашечек.
Заболевание по данным биопсии встречается в 4–6 раз реже, чем хронический гломерулонефрит. Женщины составляют две трети заболевших, причем 70 % больных находятся в возрасте от 20 до 40 лет.
Классификация
I. По локализации:
1) односторонний;
2) двусторонний;
3) тотальный;
4) сегментарный.
II. По возникновению:
1) первичный;
2) вторичный.
III. Клинические формы:
1) гипертоническая;
2) нефротическая;
3) септическая;
4) гематурическая;
5) анемическая;
6) смешанная.
IV. По течению:
1) латентное;
2) рецидивирующее.
V. По фазе заболевания (при рецидивирующем течении):
1) обострение;
2) ремиссия.
VI. Осложнения:
1) симптоматическая артериальная гипертензия;
2) анемия;
3) хроническая почечная недостаточность (указать степень).
Этиология Возбудителями заболевания могут быть грамнегативные и грампозитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются первичный везикоуретральный рефлюкс, внутрипочечный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников.
Патогенез Течение хронического пиелонефрита свидетельствует об участии иммунных механизмов. Несомненна связь с HLA-A3 антигеном гистосовместимости. У больных пиелонефритом, в отличие от больных хроническим гломерулонефритом и даже с инфекцией мочевыводящих путей, в моче обнаруживаются иммунные комплексы, содержащие антитела к возбудителю. Характерным является то, что указанные возбудители из ткани почек не высеваются. Бактерии, покрытые антителами, обнаруживаются у 86 % больных с морфологически подтвержденным хроническим пиелонефритом и у всех больных в активной фазе болезни. Выявлена зависимость между количеством иммунных комплексов и иммуноглобулина A в циркулирующей крови. Вторым моментом патогенеза является способность адгезии возбудителя к слизистой оболочке. Это относится, в частности, ко всем штаммам E. coli. На поверхности эпителия верхних отделов мочевого тракта имеются соответствующие рецепторы к кишечной палочке и другим антигенам, которые вырабатывают антитела и выводят их наружу. При пиелонефрите число рецепторов в 10-100 раз больше, что, по-видимому, обусловливает предрасположенность к аутоиммунным реакциям. Генетическая обусловленность развития хронического пиелонефрита доказывается тем, что у этой группы больных только половина клубочков имеет четкую связь с нормальными проксимальными канальцами, 15 % – c атрофированными и треть вообще не имеют связи с ними. Существование такого числа заведомо ущербных клубочков программирует предрасположенность к заболеванию и его необратимость. Для реализации генетической предрасположенности и иммунных нарушений в заболевании хроническим пиелонефритом необходим неспецифический механизм – нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом, чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем вероятность пиелонефрита выше. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению высасывания. Более того, развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Данная ситуация создает благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань. Иммунные комплексы при этом расположены очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у больных хроническим пиелонефритом.
Патологическая анатомия Характерными для хронического пиелонефрита изменениями принято считать крупные рубцы, лимфо– и гистиоцитарные инфильтраты, участки расширенных канальцев, часть которых забита коллоидными массами, – так называемая тиреоидоподобная трансформация канальцев. В период обострения в интерстиции можно обнаружить экссудат, содержащий перитубулярные и внутриканальцевые скопления полиморфноядерных лимфоцитов. Клубочки поражаются благодаря распространению на них воспалительного процесса, а также вследствие развития их ишемии. В воспаление вовлекаются капилляры, а формирование интерстициального склероза приводит к их рубцеванию. Гломерулосклероз, таким образом, является очень важным и обязательным компонентом поражения клубочков при пиелонефрите.
Клиническая картина
Наиболее частые жалобы на зябкость поясницы, частое обильное и ночное мочеиспускание. Возможны тупые постоянные боли в пояснице (чаще односторонние), обусловленные растяжением лоханки. Иногда наблюдается субфебрильная температура тела. Нередки общая слабость, быстрая утомляемость, тошнота, отсутствие аппетита.