Аренальная форма ОПН развивается в случае травматического размозжения обеих почек, анатомически или функционально единственной почки, удаления обеих почек по витальным показаниям (при злокачественной гипертонии). Не исключено и случайное удаление единственной почки. Эти состояния бывают крайне редко и обычно являются следствием критических ситуаций. Этиологические факторы ОПН при различных патологических состояниях нередко сочетаются.
Многообразие причин ОПН позволяет считать это состояние полиэтиологичным и предполагать существование различных патогенетических механизмов его развития. При преренальной ОПН основным пусковым механизмом является гипоксия почки. Поглощение почкой кислорода в период шока значительно уменьшается (примерно на 50 %). В результате ишемизации и гипоксии почечной ткани особенно страдает кора почки. Нередко резкая ишемия коры почек является причиной развития кортикального некроза. Важное значение в патогенезе ОПН имеют также замедление и остановка кровотока в мозговом веществе почки. В результате наступающих изменений свертывающей системы крови и ее сгущения в прямых сосудах мозгового слоя наступает стаз крови. Переполнение прямых сосудов кровью нарушает ее отток из юкстамедуллярной зоны, а это ведет к повышению интерстициального давления на границе коркового и мозгового слоев почки. Для нормального оттока крови из всей почки необходимым условием является равновесие между давлением крови в дугообразных венах и интерстициальным давлением. Отсутствие этого равновесия может нарушить отток крови из почки. В ответ на повышение интерстициального давления повышается давление в канальцах почки, а это создает препятствие клубочковой фильтрации, которая снижается на 50–60 %. Все это приводит уже к анатомическим изменениям в паренхиме почки, в частности к некробиозу канальцев. Однако следует иметь в виду, что лишь в 30 % случаев ОПН поражение канальцев носит тотальный характер. В большинстве случаев сохраняются нетронутыми примерно 10 % нефронов. Этим и объясняется, что чаще при ОПН наблюдается не анурия, а олигурия, при которой выделяется мочи до 300–500 мл. При острой почечной недостаточности, вызванной закупоркой мочевых путей, механизм поражения почек несколько иной. При нарушении прохождения мочи в этих случаях развиваются рефлексы, конечным из которых является пиеловенозный. В тех случаях, когда степень отека интерстициальной ткани почки невысока и поэтому нет механического сдавления артериол клубочков и капилляров канальцев, вполне возможно полное и немедленное восстановление функции почки после ликвидации окклюзии и восстановления прохождения мочи. Не имеет значения, как этого удастся достигнуть – ликвидацией непосредственной причины окклюзии или отведением мочи путем пиело– или нефростомы. Если к окклюзии мочевых путей присоединяется инфекция и развиваются воспалительные изменения интерстициальной ткани почки, то время полного восстановления функции почки после восстановления прохождения мочи увеличится. В тех случаях, когда окклюзия продолжается свыше 6–8 дней, возникают тяжелые некробиотические изменения канальцевого эпителия. Важную роль в патогенезе ОПН играют наступающие нарушения гомеостаза (постоянства объема и состава внеклеточной жидкости, ее осмолярности и рН, выделения продуктов азотистого обмена), усиление катаболических процессов (распада тканевых белков, жиров и углеводов), задержка электролитов и повышенное образование воды, понижение содержания бикарбонатов и развитие вследствие этого ацидоза. Острая блокада функции почек в начальной фазе ОПН до некоторой степени компенсируется деятельностью других органов и систем. В первую очередь это происходит за счет усиления функции слизистой оболочки желудка и кишечника. В это время вместе с желудочным и кишечным соком в просвет кишечника выделяется до 4 г сухой мочевины. Частично она выделяется и через кожные покровы. Однако компенсаторные возможности организма небеспредельны. Этим и объясняется быстро наступающее тяжелое состояние больных и высокая летальность при отсутствии необходимого лечения. Анатомические изменения в почках при ОПН зависят от ее формы. Обычно почки несколько увеличены в размерах, напряжены. В чашечно-лоханочной системе возможны воспалительные изменения, участки кровоизлияния. Если в основе ОПН лежит окклюзионный процесс, то эти изменения более выражены, имеется пиелоэктазия, гидрокаликоз, кровоизлияния в слизистую оболочку лоханки. Несмотря на многообразие этиологических факторов ОПН, клиническая картина заболевания, исключая первые 2–3 дня, характеризуется однообразием.
Различают четыре стадии ОПН:
1) начальную;
2) олигоанурическую;
3) стадию восстановления диуреза (некоторые авторы ее называют полиурической или диуретической);
4) стадия выздоровления (восстановления).
Начальная стадия ОПН кратковременная, длится от момента воздействия патологического фактора до развития клинических проявлений и продолжается от нескольких часов до 3 суток. Первым и ведущим симптомом ОПН является олигоанурия. В клинической картине этой стадии преобладают симптомы основного заболевания, вызвавшего ОПН. В основе их лежат шок и коллапс, которые и обусловливают клиническую картину. Шок может продолжаться всего несколько часов. Однако уже в первые сутки диурез заметно снижается. Одновременно увеличивается задержка жидкости, появляется гиперазотемия, концентрация мочевины в сыворотке крови уже на вторые сутки может достигнуть 16–32 ммоль/л (96-192 мг%). В моче в это время часто наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. В крови – сгущение, проявляющееся увеличением гематокрита, повышением гемоглобина, числа эритроцитов. Одним из важных симптомов в этот период является нарушение концентрационной способности почек, в результате снижается относительная плотность мочи и развивается изогипостенурия.
Олигоанурическая стадия является основной стадией болезни. Именно в это время в организме происходят наиболее тяжелые нарушения гомеостаза и наблюдается наиболее высокая летальность. Значительно угнетается мочеобразование вплоть до полного ее прекращения, т. е. развивается олигурия, постепенно переходящая в анурию. В разные дни болезни количество мочи может меняться, то увеличиваясь, то вновь уменьшаясь, поэтому и стадия эта называется олигоанурической. Относительная плотность мочи низкая (1002–1008), количество белка резко увеличено (от 2 до 60 %). В осадке мочи эритроциты, лейкоциты, слущенный эпителий, цилиндры. В крови значительный лейкоцитоз (до 30 000-60 000) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Быстро нарастает гиперазотемия и к 5-6-му дню болезни содержание мочевины в сыворотке крови составляет 32–50 ммоль/л, креатинина – 500–900 мкмоль/л. Миграция калия из клеток в сосудистое русло приводит к гиперкалиемии до 6–8 ммоль/л, что является грозным показателем в течении болезни. Параллельно растет в сыворотке крови уровень фосфора до 4–5 ммоль/л, магния – до 2–3 ммоль/л. Гиперкалиемия приводит к снижению кожной чувствительности, парестезии, угнетению сухожильных рефлексов. Нарушение водно-электролитного баланса у больных ОПН проявляется гипонатриемией, метаболическим ацидозом. Все эти изменения во внутренней среде организма ведут к адинамии, мышечным подергиваниям, брадикардии, аритмии, повышению артериального давления, одышке, отеку легких, пневмонии, энтероколиту. В результате гиперазотемии у многих больных наблюдаются неврологические и психические расстройства (спутанность сознания, кома, ступор, возбуждение, гипорефлексия, нарушения поведения). Отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, возможны непроходимость кишечника, желудочно-кишечные кровотечения. Очень опасно в этой стадии инфицирование, которое часто приводит к гибели больных. Нередко в этой стадии ОПН появляются запоры вследствие пареза кишечника. В дальнейшем может развиться понос, так как компенсаторное выделение продуктов азотистого метаболизма слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта ведет к уремическому гастроэнтероколиту. Особо следует отметить, что у больных с ОПН нередко развивается так называемый абдоминальный синдром, который может симулировать клиническую картину перитонита. Со стороны органов дыхания наблюдается одышка, обусловленная интерстициальным отеком легких вследствие повышенной проницаемости альвеолярных капилляров на фоне гипергидратации. Вследствие гиперволемии, интоксикации калием страдает сердечно-сосудистая система. Отмечается значительное повышение венозного давления. При олигоанурии, особенно вначале, больных беспокоят боли в поясничной области за счет спазма сосудов, развития интерстициального отека в почках и растяжения почечной капсулы. При благоприятном течении олигоанурическая стадия длится около двух недель и затем переходит в стадию восстановления диуреза.
Стадия восстановления диуреза обычно протекает в два этапа: первый – ранняя диуретическая фаза; второй – фаза полиурии. К концу второй недели от начала болезни постепенно увеличивается диурез и в течение 4–5 дней суточное количество мочи возрастает до 3–4 л и даже больше. Полиурия обычно продолжается в течение 10–12 дней. Электролитные нарушения изменяются в сторону гипокалиемии, гипернатриемии, алкалоза. В этой стадии некоторое время возможны нарушения сердечного ритма, желудочно-кишечные кровотечения. Своевременная коррекция этих изменений позволяет нормализовать внутреннюю среду организма. Постепенно нормализуется диурез, хотя концентрационная способность почек остается сниженной на протяжении 2–3 недель. Постепенно исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие. Восстановление эритропоэза происходит медленно, поэтому анемия носит затяжной характер.
Стадия выздоровления наиболее продолжительная и может растягиваться на многие месяцы и даже годы. Длительность ее зависит от тяжести клинического течения ОПН, а также характера заболевания, вызвавшего ее. У большинства больных за 5–6 месцев восстанавливается концентрационная способность почек, это является критерием выздоровления.
Диагностика ОПН основывается на клинической картине, анамнезе и результатах обследования больного. Важная роль принадлежит анамнезу. Поэтому следует особое внимание обращать на выяснение возможности приема больным каких-либо ядовитых веществ. Это часто бывает в результате ошибочного приема ядовитой жидкости вместо алкогольных напитков. Если больной до этого принимал лекарства, то важно уточнить, какие это были лекарства, обратив особое внимание на антибиотики и сульфаниламиды, их дозировку, порядок приема. Не надо забывать о возможности пищевого отравления (грибы или другие сомнительные продукты). Следует тщательно выяснить, не было ли в анамнезе какого-либо почечного заболевания, а также попыток внебольничного прерывания беременности. При наличии анурии дифференцирование должно проводиться в этиологическом плане. Диагностические мероприятия должны быть направлены на определение возможной окклюзии мочевых путей. Это достигается применением комплекса исследований, в том числе по показаниям проводят двустороннюю катетеризацию мочеточников, иногда с ретроградной уретеропиелографией. Вероятность развития острой почечной недостаточности должна мобилизовать врачей к возможно ранней диагностике ее.
Прогноз при ОПН всегда грозный. Даже в специализированных учреждениях и отделениях летальность при ОПН достигает порой 50 %. Она во многом зависит от причины, вызвавшей ее. Поэтому после установления диагноза ОПН следует применить весь комплекс исследований для установления основного диагноза. Смерть при ОПН обычно наступает от основного заболевания, явившегося ее причиной, отека легких на почве гипергидратации и гипонатриемии, биохимических расстройств, сопутствующих уремии, в частности гиперкалиемии; нарушения свертывания крови при уремии, чаще всего проявляющихся в виде желудочно-кишечных кровотечений, генерализации гнойных и грибковых инфекций; развития у больных пролежней, флеботромбозов, эмболии легочной артерии. Очень важно подчеркнуть, что не только в олигоанурической стадии, но и в стадии восстановления диуреза достаточно высокой остается летальность. Так, в фазе восстановления диуреза смертельные исходы составляют до 50 % и обусловлены в первую очередь инфекцией и эмболией легочной артерии. Смертельный исход потенциально можно было бы предотвратить соблюдением при лечении следующих принципов: предотвращением гипергидратации; обеспечением адекватного и сбалансированного питания; проведением раннего гемодиализа, еще до появления признаков анурии; профилактикой и ранней диагностикой гнойных инфекций.
Лечение
Лечение ОПН в начальной стадии должно быть направлено на ослабление или ликвидацию действия этиологических факторов, а также на устранение или компенсацию нарушений, которые возникают вследствие их влияния на организм. Кроме того, при лечении начальной стадии ОПН применяют средства и методы, поддерживающие или восстанавливающие эффективное кровообращение в почках (адреноблокирующие средства, эуфиллин, антикоагулянты). Спорным остается вопрос применения диуретиков. А. И. Трещинский и Г. А. Васильев (1982) предложили пробу с маннитолом. 30 %-ный его раствор в 30–40 %-ном растворе глюкозы вводят внутривенно из расчета 1–1,5 г/кг. Если через 1–1,5 ч диурез не увеличится и количество выделяемой мочи останется менее 40 мл/ч, то это свидетельствует об отсутствии клубочковой фильтрации. В таких случаях дальнейшее введение маннитола противопоказано, поскольку он не удаляется из организма и, находясь в тканях, в силу своего осмотического эффекта задерживает воду. В тех случаях, когда трудно решить, сохранилась ли клубочковая фильтрация, вначале применяют небольшие дозы фуросемида, и лишь при эффективности его вводят маннитол. Если почасовой диурез достигает 50 мл, то маннитол назначают повторно каждые 8-12 ч по 1 г/кг. Хорошо в этих случаях использовать также 10–30 %-ный раствор сорбитола по 1–1,5 г/кг. В качестве диуретиков можно применять и фуросемид. Очень важно как можно раньше начать вводить анаболические гормоны: тестостерона пропионат по 100 мг в сутки или метандростенолон (неробол) по 0,005 г 3 раза в день. Эти гормоны способствуют регенерации канальцевого эпителия. В тех случаях, когда маннитол неэффективен или имеются противопоказания к его применению, используют фуросемид (внутривенно в дозе 2-10 мг/кг). При отсутствии эффекта дальнейшее введение прекращают. Очень важно при ОПН постоянно контролировать состояние гидробаланса в организме. При этом следует учитывать количество введенной жидкости и потери ее с рвотой, мочой, испражнениями. Восполнение жидкости должно проводиться только с учетом показателей водного баланса. При этом должны учитываться следующие моменты: при стойком повышении температуры тела выше 38 °С на каждый градус добавляют 400–500 мл жидкости в сутки. В ряде случаев целесообразно при имеющейся гипергидратации на фоне анурии стимулировать удаление воды внепочечным путем. С помощью диареи, которую вызывают применением солевых слабительных, ксилита, можно удалить 1–2 л воды в сутки и одновременно устранить хотя бы частично избыток калия и сократить азотистые шлаки. Интересные данные приводят А. П. Зильбер и Г. М. Цанава (1982) об удалении из организма воды медикаментозным путем – стимуляцией потоотделения. Стимуляция потоотделения полезна для удаления не только избытка жидкости, но и различных шлаков, поскольку содержание в поте калия, аммиака, мочевины выше, чем в крови. Приемом настоя малины можно добиться выделения до 2 л пота в сутки. Для точного учета вводимой и теряемой жидкости следует больных ежедневно взвешивать. Допустимым считается снижение массы тела на 0,2–0,3 кг в сутки. При шоке необходимо как можно быстрее добиться восстановления артериального давления. При большой кровопотере следует немедленно ее возместить, а также применить средства, способствующие стабилизации сосудистого тонуса, – 250–500 мл полиглюкина, до 300 мл гемодеза (неокомпенсана) и др. В тех случаях, когда имеется поражение нефротоксическими ядами, необходимо принять все меры, чтобы как можно быстрее их вывести из организма. Для этого необходимо произвести промывание желудка и кишечника, провести лечение антидотами. В качестве антидота при отравлении солями тяжелых металлов широкое распространение получил унитиол, который считают универсальным антидотом. За последние годы с успехом применяется метод гемосорбции. Кровь больного пропускают через специальный сорбент, который поглощает циркулирующий в крови яд. Этот метод позволяет довольно быстро удалить из крови нефротоксическое вещество и, если это сделать в самом начале после поступления яда в организм, то можно предупредить развитие ОПН. При отравлении диэтиленгликолем требуется в первые 3–6 ч ввести 2–3 л 5 %-ного раствора этилового спирта, который связывает дегидрогеназу. В результате этого последняя, будучи втянута в гидролиз этилового спирта, не участвует в гидролизе диэтиленгликоля, который, оставаясь в чистом виде, совершенно безвреден и легко выводится из организма почками. При других отравлениях (этиленгликолем, ацетоном, четыреххлххристым углеродом, дихлофосом и др.) главная задача заключается в выведении яда в максимально короткие сроки. Это лучше всего достигается применением гемосорбции или гемодиализа. Очень опасным при ОПН является гиперкалиемия. Для ее предупреждения исключают из диеты продукты, богатые солями калия. Кроме того, без абсолютных показаний не следует производить гемотрансфузий. Снижение интоксикации калием и возмещение энергетических потерь организма достигается ежедневным ввведением 20 %-ного раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (24–30 ЕД) и глюконата кальция (по 30–50 мл 10 %-ного раствора). Введение глюкозы способствует временному снижению уровня калия, так как глюкоза восполняет потребности организма в энергии, снижает распад белка, уменьшая этим освобождение калия. Для предупреждения последствий гиперкалиемии и гипохлоремии вводят кальций (антагонист калия и магния) в виде раствора кальция хлорида. Необходимо проводить коррекцию ацидоза введением натрия гидрокарбоната. Д. Гала (1983) рекомендует начинать лечение больных в стадии олигоанурий с введения 60 мл раствора натрий гидрокарбоната на растворе глюкозы. На энергетические потребности организма в норме расходуются в основном углеводы, жиры и белки, последние в меньшей степени. Почками выводятся конечные продукты окисления главным образом белков. Поэтому, если выделительная функция почек снижена или резко угнетена, интенсивный распад белков приводит к развитию азотемии. При недостаточном поступлении в организм углеводов энергетические затраты покрываются за счет катаболизма белков, что ускоряет нарастание азотемии. Для замедления этого процесса и для снижения интоксикации вводят углеводы (глюкозу, фруктозу, сорбитол в соотношении 1: 2: 1 в дозе 4–5 г/кг), витамины. При ОПН, развившейся вследствие окклюзии мочевых путей, показано немедленное оперативное вмешательство. Очень важно обеспечить правильное питание больных, сохраняя адекватную энергоемкость рациона без перегрузки жидкостью. При допустимости приема жидкости через рот целесообразно сохранить энтеральный путь питания. Показаны продукты, богатые углеводами (рис, картофель, масло, сахар, мед, повидло, джем и т. д.). Прием белка, воды, солей ограничен. Такой режим питания поддерживается в течение 10–14 дней. В случае выраженной гипопротеинемии и анемии плазменные белки пополняют переливанием растворов аминокислот, альбумина, а эритроциты – эритроцитарной массой, взвесью отмытых эритроцитов. Следует иметь в виду, что больные ОПН склонны к инфекционным заболеваниям.