0,4 см, в полости – сгустки, правый яичник – 2,5 х 1,6 см с фолликулами диаметром 2–3 мм, левый яичник – 3,2 х 2,1 см в виде овального анэхогенного образования с прозрачным содержимым, ровными контурами.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
Пременопауза.
Недостаточность яичников. Олигоменорея.
Метроррагия.
Киста левого яичника.
Климактерический синдром легкой степени.
Гипертоническая болезнь II ст.
Ожирение I ст.
2. Возможно ли назначение ГЗТ в настоящий момент? В настоящее время пациентке показано дообследование, в дальнейшем – при отсутствии противопоказаний может быть назначена ГЗТ.
3. Определите план дополнительного обследования для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
а) Необходимо проведение раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки, желательно с гистероскопией, с гистологическим исследованием эндометрия.
б) Маммография.
в) Мазок на онкоцитологию.
г) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2); учитывая усиленный рост волос на подбородке и над верхней губой целесообразна оценка содержания общего и свободного тестостерона (F-Test) и ДГЭА-сульфата, 17-ОНР.
д) В связи с гипертонической болезнью необходим осмотр кардиолога для подбора базовой гипотензивной терапии.
е) С учетом повышенного ИМТ (индекса массы тела) – проведение ПТГ (проба на толерантность к глюкозе) и выполнение липидограммы, биохимического анализа крови (АЛТ, ACT, билирубин, холестерин), УЗИ печени.
4. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки с учетом полученных результатов обследования?
Результат гистологического исследования эндометрия: мелкие фрагменты эндометрия фазы пролиферации.
Данные маммографии и мазков на онкоцитологию с поверхности шейки матки и из цервикального канала – без патологии. Результаты гормонального обследования:
ФСГ – 32,4 МЕ/мл.
ЛГ – 21,6 МЕ/мл.
Эстрадиол – 527,2 пмоль/л.
Test – 1,1 нмоль/л (в пределах нормы).
F-Test – 17,2 пмоль/л (несколько больше нормы).
ДГЭА-сульфат – 3,2 мкмоль/л (в пределах нормы).
17-ОНР – 2,1 нмоль/л (в пределах нормы).
На фоне проводимой гипотензивной терапии и соблюдения диеты удалось стабилизировать АД и больная успешно начала снижать вес. Пациентке можно рекомендовать циклическую гормональную заместительную терапию, желательно включающую прогестаген с антиадрогенным эффектом (например, препарат климен).
Задача № 2
Больная Н., 42 лет, обратилась с жалобами на выраженные приливы более 25–30 за сутки, сопровождающиеся чувством "нехватки воздуха", ощущением "перебоев" в области сердца, отмечает плохой сон, повышенную раздражительность, потливость. Пациентка пробовала самостоятельно принимать "антиклимактерические" гомеопатические препараты – без положительного эффекта.
Анамнез: в течение последних 1,5 лет отмечает появление нерегулярного менструального цикла, который характеризуется задержками менструации до 2–3 месяцев. Последняя менструация 2 месяца назад.
Объективно: вес 61 кг, рост 168 см, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 74 уд. в 1 мин, удовлетворительных свойств.
Данные осмотра в зеркалах и бимануального влагалищного исследования: без особенностей.
Данные дополнительных методов обследования:
• УЗИ (трансвагинально): матка 4,1 × 3,0 × 3,8 см, эндометрий 0,3 см. Правый яичник -2,0 × 1,6 см, с единичными полостными фолликулами, левый яичник -3,1 × 2,0 см, аналогичной структуры.
• Маммография – диффузный фиброаденоматоз молочных желез.
• Мазок на онкоцитологию – I А, без атипии.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
Пременопауза.
Недостаточность яичников. Олигоменорея.
Климактерический синдром тяжелой степени.
2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Показанием для назначения ГЗТ является тяжелый климактерический синдром.
3. Определите план дополнительного обследования перед назначением ГЗТ.
a) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2), ТТГ.
b) Учитывая возраст больной и выраженность клинических проявлений недостаточности функции яичников целесообразно провести определение антиовариальных антител.
c) Биохимический анализ крови (AЛT, ACT, билирубин, холестерин, сахар).
d) Коагулограмма.
Получены следующие результаты дополнительного обследования: ФСГ – 42,3 МЕ/мл.
ЛГ – 17,6 МЕ/мл.
Эстрадиол – 281,2 пмоль/л.
ТТГ – 2,3 мМЕ/л.
Уровень антител к ткани яичника – превышает норму, что свидетельствует о наличии у пациентки аутоиммунного оофорита. Показатели биохимического анализа крови и коагулограммы – в пределах нормы.
4. Какой режим ГЗТ может быть рекомендован в данном случае? Больной может быть назначена ГЗТ в циклическом режиме, например, двухфазные препараты (климонорм, циклопрогинова). Учитывая аутоиммунный оофорит, одновременно показано проведение курса системной энзимотерапии (например, вобэнзим). На фоне приема ГЗТ в течение 2 месяцев самочувствие значительно улучшилось, однако пациентка отметила, что во время семидневного перерыва в приеме препарата ее продолжают беспокоить приливы до 10–15 раз в сутки. В связи с чем был рекомендован переход на трехфазную циклическую терапию (дивисек, трисек-венс) на фоне которой жалобы на приливы исчезли. В подобных случаях также можно рекомендовать прием двухфазных препаратов (фемостон 1/10 или фемостон 2/10).
Задача № 3
Больная В., 52 лет, обратилась с жалобами на приливы до 15–20 раз в сутки, потливость, плохой сон, периодическое повышение артериального давления до 170/105 мм рт. ст., боли в области коленных суставов, недержание мочи при напряжении, снижение либидо.
Анамнез: в течение последнего года нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, последняя менструация – 3 месяца назад. Из анамнеза известно, что 12 лет назад находилась на стационарном лечении в клинике неврозов – выписки нет, диагноз и название препаратов не помнит.
Объективно: вес 88 кг, рост 158 см, АД 150/90 мм рт. ст.
Данные дополнительных методов обследования:
• УЗИ (трансвагинально): матка 5,0 х 4,5 х 5,0 см. По передней стенке матки располагаются 2 субсерозно-интрамуральных узла диаметром 2,5 и 3,8 см, эндометрий 0,5 см, однородной структуры. Правый яичник – 3,2 х 2,0 см, левый яичник – 3,0 х 2,1 см, содержат 5–6 фолликулов диаметром 2–3 мм.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Перименопауза.
Недостаточность яичников. Олигоменорея.
Климактерический синдром средней степени тяжести.
Миома матки.
Недержание мочи при напряжении Артериальная гипертензия II ст.
Ожирение I–II ст.
2. Имеются ли показания и противопоказания для назначения ГЗТ?
У пациентки показаниями для назначения ГЗТ являются климактерический синдром средней степени, олигоменорея, недержание мочи при напряжении.
Миома матки, артериальная гипертензия II степени, повышенный индекс массы тела являются относительными противопоказаниями для ГЗТ, при наличии которых необходимо оценить преимущества и риски терапии в конкретной ситуации.
ГЗТ может быть применена при наличии миоматозных узлов (интрамуральных или интрамурально-субсерозных), диаметр которых не превышает 2,5 см при нормальных размерах матки, при диффузном аденомиозе I–II степени без клинических проявлений, а также при наличии в анамнезе гиперпластических процессов матки.
В данном случае, несмотря на размер одного из узлов миомы 3,8 см при нормальных размерах матки, пациентка может получать ГЗТ только при возможности мониторного наблюдения.
3. Определите план дополнительного обследования.
а) Консультация кардиолога и коррекция гипотензивной терапии. Вопрос о назначении ГЗТ может быть решен только после стабилизации артериального давления.
б) Снижение веса под наблюдением эндокринолога (ПТГ, липидо-грамма, биохимический анализ крови – AЛT, ACT, билирубин, холестерин, УЗИ печени).
в) Маммография.
г) Мазок на онкоцитологию.
д) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2).
е) Учитывая недержание мочи при напряжении целесообразно проведение обследования функции мочевыделительной системы: посев мочи на флору (желательно – трехкратный) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам, по показаниям – уродинамическое обследование.
4. Определите тактику ведения пациентки с учетом полученных результатов обследования.
Результаты дополнительного обследования выявили следующие отклонения от нормы:
• при проведении ПТГ отмечено нарушение толерантности к глюкозе;
• при анализе липидограммы обнаружено повышение коэффициента атерогенности– 3,7 (превышает норму);
• в посевах мочи выявлен обильный рост Escherichia Coli х 106.
В качестве ГЗТ может быть назначена циклическая терапия с наличием прогестагенного компонента, производного 19-норстероидов – климонорм. Больной с миомой матки необходим УЗ-контроль для динамического наблюдения за размерами узлов. УЗИ целесообразно выполнить через 1 месяц после назначения ГЗТ, в дальнейшем – 1 раз в 6 месяцев или более часто в зависимости от клинической ситуации.
Учитывая бактериурию, необходимо проведение курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам.
Принимая во внимание выявленные нарушения углеводного обмена и дислипидемию, целесообразно рекомендовать дальнейшее наблюдение у эндокринолога, кардиолога и соблюдение диеты.
Задача № 4
Больная Р., 46 лет, обратилась с жалобами на нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (задержки менструаций от 35 до 60 дней), плохой сон, эмоциональную лабильность, сухость во влагалище, недержание мочи при напряжении.
Анамнез: в течение последних 9 лет по поводу наружного генитального эндометриоза получала терапию прогестагенами (депо-провера, оргаметрил, дюфастон). 4 месяца назад перенесла операцию: чревосечение, удаление правых придатков в связи с эндометриоидной кистой яичника. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Через месяц после лапаротомии выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки по поводу полипа цервикального канала. Данные гистологического исследования: полип цервикального канала, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, лечение которой не проводилось.
Три месяца назад у больной произведена резекционная трепанация задней черепной ямки и удаление опухоли – менингиомы правой гемисферы мозжечка. Результаты гистологического исследования: пролиферирующая гемангиоперицитома.
Объективно: вес 57 кг, рост 165 см, АД 120/80 мм рт. ст.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки – без видимых изменений. Бимануальное влагалищное исследование: матка обычных размеров, плотная, ограниченно подвижная, левые придатки – не увеличены, правые придатки не определяются.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Пременопауза.
Недостаточность яичников.
НЛФ/ Ановуляция.
Олигоменорея.
Климактерический синдром.
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Отягощенный гинекологический анамнез (правосторонняя овариоэктомия по поводу эндометриодной кисты).
Состояние после удаления менингиомы правой гемисферы мозжечка.
2. Укажите необходимый объем дополнительного обследования перед назначением терапии
a) Маммография.
b) Мазок на онкоцитологию.
c) Заключение нейрохирурга.
d) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2), пролактина.
e) Обследование функции мочевыделительной системы (посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, по показаниям – уродинамическое обследование.
3. Каковы в данном случае показания и противопоказания для гормональной терапии? В связи с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и климактерическим синдромом больной показана гормональная терапия. Однако наличие менингиомы является противопоказанием для назначения прогестагенов, которые должны обязательно применяться при проведении ГЗТ у женщин с интактной маткой.
4. Какая терапия может быть использована в данном случае? В данном случае, возможно назначение агонистов-ГнРГ (люкрин-депо, бусерелин-депо или интраназальный спрей, золадекс, диферелин) для терапии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Во избежание усиления климактерических жалоб, больной одновременно с назначением агонистов-ГнРГ рекомендуется прием гомеопатических препаратов (климактоплан н, климадинон и др.) и интравагинально свечи овестин, которые содержат эстриол или гинофлор Э, в состав которого входит небольшая доза эстриола (0,03 мг) и 100 млн жизнеспособных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus).
2. Постменопауза
Задача № 5
Больная Г, 56 лет, обратилась с жалобами на выраженные приливы до 20 раз в сутки, эмоциональную лабильность, тахикардию, потливость, плохой сон, отеки лица, кистей рук, периодическое повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. (рабочее АД 90/60 мм рт. ст.).
Анамнез: менопауза – 5 лет назад. В течение последних 15 лет больная страдает хроническим обструктивным бронхитом с астматическим компонентом.
Объективно: вес 67 кг, рост 168 см, АД 135/90 мм рт. ст., отмечаются отеки лица, кистей рук.
Данные осмотра в зеркалах и бимануального исследования – без особенностей.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Постменопауза.
Климактерический синдром средней степени тяжести. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I ст. Дыхательная недостаточность – 0.
2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Климактерический синдром у больной в постменопаузе является показанием для проведения ГЗТ.
3. Определите план дополнительного обследования для решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
a) УЗИ органов малого таза (трансвагинально).
b) Мазок на онкоцитологию.
c) Маммография.
d) Биохимический анализ крови (AЛT, ACT, билирубин, сахар).
e) Коагулограмма.
f) Осмотр терапевта, обследование функции почек.
Данные дополнительных методов обследования:
• УЗИ (трансвагинально): матка 5,2 х 3,2 х 4,8 см, эндометрий 0,4 см. Правый яичник – 2,0 х 1,6 см, не содержит полостных фолликулов, левый яичник – 2,1 х 1,8 см, аналогичной структуры.
• Результаты маммографии, мазка на онкоцитологию, а также биохимический анализ крови и коагулограмма не выявили отклонения от нормы.
• При обследовании функции почек патологии обнаружено не было.
• Осмотр терапевта: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I ст. Дыхательная недостаточность – 0. Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
5. Какие препараты могут быть использованы для ГЗТ?
В данном случае, учитывая период постменопаузы, гормональная заместительная терапия проводится в непрерывном режиме. В связи с наличием хронического обструктивного бронхита с астматическим компонентом и отеков целесообразно назначение препарата с прогестагенным компонентом дроспиреноном (анжелик), так как дроспиренон предупреждает задержку жидкости и способствует нормализации артериального давления. Также можно рекомендовать фемостон 1/5 конти.
Задача № 6
Больная А., 49 лет. Наблюдается у эндокринолога по поводу аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза. Получает L-тироксин 75 мкг/ сут. Проявлений климактерического синдрома у больной нет.
Анамнез: менопауза – 8 лет назад. Обратилась для профилактического осмотра. Последний раз на приеме у гинеколога была 7 лет назад.
Объективно: вес 61 кг, рост 163 см, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки – без видимых изменений. Бимануальное влагалищное исследование: матка обычных размеров, придатки – без особенностей.
Данные дополнительных методов обследования:
• Данные УЗИ (трансвагинально): матка 4,1 × 3,1 × 3,8 см, эндометрий – тонкий, правый яичник -2,6 × 1,6 см, левый яичник -2,5 × 1,5 см, фолликулярный аппарат не выражен.
Результаты гормонального обследования:
ФСГ – 92,2 МЕ/мл.
ЛГ – 45,6 МЕ/мл.
Эстрадиол – 137,4 пмоль/л.
ТТГ – 1,8 мМЕ/л.
• Данные маммографии – диффузный фиброаденоматоз молочных желез.
• Мазок с поверхности шейки матки и из цервикального канала на онкоцитологию – I А, атипии нет.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Постменопауза.
Диффузный фиброаденоматоз молочных желез Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз, компенсированный приемом L-тироксина 75 мкг/сут.
2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Следует обратить внимание, что у пациентки менопауза с 41 года. Учитывая раннюю менопаузу и возраст в настоящее время 49 лет, целесообразно обсудить применение ГЗТ.
3. Какие препараты могут быть использованы для ГЗТ? Могут быть использованы эстроген-гестагенные препараты в непрерывном режиме (фемостон 1/5, анжелик), а также тиболон (ливиал). Пациентка в течение 12 месяцев получала ГЗТ (перорально), переносимость хорошая. Через год применения ГЗТ установлен диагноз калькулезного холецистита.
4. Определите план дополнительного обследования для решения вопроса о возможности продолжения ГЗТ.
• Необходима консультация хирурга по поводу дальнейшей тактики ведения больной в связи с калькулезным холециститом.
• УЗИ органов малого таза (интравагинально).
• Мазок на онкоцитологию.
• Биохимический анализ крови (AЛT, ACT, билирубин, общий белок).
• Консультация маммолога (учитывая диффузный ФАМ).
• Желательно коагулограмма.
6. Какой путь введения препарата является оптимальным для продолжения ЗГТ?
Известно, что для больных после холецистэктомии или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пероральный прием ГЗТ не является оптимальным. В данном случае показан переход на трансдермальное введение эстрогенов (климара, дивигель, эстрожель). Кроме того, у женщин с интактной маткой необходимо добавление прогестагенного компонента, например, ежедневное интравагинальное применение препарата утрожестан.
Возможны следующие схемы ГЗТ:
• климара (пластырь) 1 раз в 7 дней трансдермально непрерывно + утрожестан 1 капе. (200 мг) интравагинально на ночь непрерывно.
• дивигель (0,5 мг/сут или 1,0 мг/сут) ежедневно трансдермально непрерывно + утрожестан 1 капе (200 мг) интравагинально на ночь непрерывно.
• эстрожель (1,5 мг/сут) трансдермально ежедневно непрерывно + утрожестан 1 капе (200 мг) интравагинально на ночь непрерывно.
В качестве прогестагенного компонента, с целью минимизации влияния на печень, может быть использована внутриматочная система с левоноргестрелом мирена.
Задача № 7