Клинические проявления
В зависимости от течения заболевания выделяют острый, подострый, рецидивирующий эндокардит.
Подострый эндокардит проявляется повышением температуры (от периодического субфебрилитета до постоянной гектической лихорадки), ознобом, потливостью, общей слабостью, болями в суставах. Кожа становится бледной с желтоватым оттенком (цвет "кофе с молоком"), изменяются ногтевые фаланги пальцев (вид "барабанных палочек"), ногти (вид "часовых стекол"), появляются петехии на коже и слизистых оболочках, аускультативные признаки поражения клапанов сердца, прогрессирующие признаки сердечной недостаточности. Наблюдаются увеличение печени и селезенки, тромбоэмболии в коронарных, мозговых, селезеночных, легочных, почечных артериях с развитием инфаркта соответствующего органа. Продолжительность заболевания – от 2 месяцев до 2 лет. Характерен положительный эффект от массивных доз антибиотиков.
Клинически острый (септический) эндокардит проявляется острым (бурным) развитием, гектической лихорадкой, ознобами, профузными потами, петехиями на коже и слизистых оболочках, геморрагическими осложнениями (возникают кровоизлияния в кожу с развитием некроза, носовые и желудочно-кишечные кровотечения), развитием нагноительных процессов в органах (абсцессов легких, печени, мозга, селезенки, гнойного менингита, энцефалита), быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, тромбоэмболическими осложнениями. Продолжительность заболевания – до 2 месяцев.
Осложнения
Сердечная недостаточность, тромбоэмболии, пороки сердца.
Диагностика
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови.
4. Иммунологический анализ крови.
5. Бактериологическое исследование крови.
6. ЭКГ, ФКГ.
7. Рентгенологическое исследование органов грудной полости.
8. Эхокардиография.
9. УЗИ печени и селезенки.
В последние годы заболеваемость инфекционным эндокардитом во всем мире возросла, что объясняется увеличением числа операций на сердце и сосудах, различных диагностических манипуляций, наркоманов, принимающих наркотики внутривенно, инфицированием интравенозных и интраартериальных катетеров.
Лечение
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Медикаментозная терапия: антибиотики и сульфаниламиды, антикоагулянты, антиагреганты, иммуномодуляторы, ингибиторы протеолитических ферментов, глюкокортикостероиды, дезинтоксикационная и метаболическая терапия.
4. Хирургическое лечение – санация клапанов сердца, эндокарда, хорд и реконструкция клапанов сердца.
Профилактика
Своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний.
Сестринский уход
1. Больные инфекционным эндокардитом подлежат стационарному лечению с соблюдением постельного режима до нормализации состояния, исчезновения лихорадки и констатации положительной динамики лабораторных показателей.
2. После выписки из стационара рекомендуется создать условия для быстрой реабилитации больного, восстановления трудоспособности.
3. В течение 2 месяцев больному необходимо ежедневно измерять утреннюю и вечернюю температуру тела (утреннюю – в 6.00-8.00, вечернюю – в 16.00–18.00), а 1 день в неделю термометрия проводится каждые 2–3 ч. Раз в 2 недели больной проходит осмотр врача, сдает кровь и мочу на анализ.
4. Питание пациента должно соответствовать столу № 15 (общий стол). Обязательным является увеличение потребления фруктов, овощей, ягод (как продуктов с высоким содержанием витаминов). Если вследствие массивной антибиотикотерапии у больного развился дисбактериоз, то наряду с эубиотиками (препаратами, восстанавливающими нормальную микрофлору кишечника) рекомендуется употреблять в пищу разнообразные кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин, простоквашу, неострые сыры, ряженку, сметану и т. д.). Пища должна быть калорийной, вкусной, возбуждать у больного аппетит. Прием пищи – 4 раза в день. Алкоголь противопоказан.
5. С целью профилактики рецидивов заболевания следует избегать простудных заболеваний, проводить профилактику ОРВИ, гриппа, санировать очаги хронической инфекции, проводить мероприятия по оздоровлению и закаливанию организма (воздушные, солнечные ванны, контрастный душ, плавание, обливание и обтирания).
6. Больной, перенесший эндокардит, находится на диспансерном наблюдении в течение 2–3 лет после выздоровления. Через 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления проводится профилактический курс антибиотикотерапии в течение 2–3 недель.
Пороки сердца
Пороки сердца – это стойкое патологическое изменение структуры клапанного аппарата сердца, сопровождающееся нарушением их функции, внутрисердечной и системной гемодинамики. Пороки сердца делятся на врожденные и приобретенные.
Этиология
Причинами возникновения приобретенных пороков являются ревматизм (в 90 %), инфекционный эндокардит, атеросклероз, травмы, сифилис.
Поражение клапана приводит к неполному смыканию его створок вследствие их деформации (к недостаточности клапана) или к сужению клапанного отверстия в результате сращения створок клапана и утолщения фиброзного кольца, к которому прикреплены клапаны (стенозу). Нередко имеет место сочетание недостаточности и стеноза на одном клапане. Чаще всего поражается митральный клапан сердца (между левым предсердием и левым желудочком), на втором месте по частоте поражения аортальный клапан (место выхода из левого желудочка аорты), реже всего поражается трикуспидальный клапан (между правым предсердием и правым желудочком). Если происходит одновременное поражение разных клапанов (чаще митрального и аортального), то такой порок называется комбинированным.
Клинические проявления
Недостаточность митрального клапана. Этот порок характеризуется неполным закрытием левого атриовентрикулярного отверстия створками клапана во время фазы систолы желудочков, в результате чего кровь частично возвращается в левое предсердие. При несильно выраженном дефекте клапана порок долгое время остается компенсированным. Больные чувствуют себя совершенно здоровыми, только в стадии декомпенсации появляются жалобы, обусловленные застойными явлениями в малом круге кровообращения, на одышку, учащенное сердцебиение, цианоз, отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье. Характерны смещение границ сердца вверх и влево, усиленный и разлитой верхушечный толчок.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). При этом пороке вследствие затруднения перехода крови из левого предсердия в левый желудочек развивается гипертрофия сердечной мышцы, потом дилатация левого предсердия, что ведет к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения. Легочная гипертензия способствует развитию вначале гипертрофии, а затем и дилатации правого желудочка. Этот порок декомпенсируется быстрее недостаточности митрального клапана. Пока порок компенсирован, больной не предъявляет никаких жалоб, диагноз ставится на основании данных инструментальных исследований. Симптомы декомпенсированного порока – одышка и учащенное сердцебиение при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кровохарканье, кашель, акроцианоз, цианотичный румянец щек. Если порок развивается в детстве, то возможно отставание ребенка в физическом развитии. При осмотре области сердца выявляется заметный сердечный толчок, при пальпации этой области отмечается симптом "кошачьего мурлыканья" – дрожание грудной клетки. Границы сердца смещаются вверх и вправо. При исследовании пульса на обеих руках его характеристики различны.
Недостаточность аортального клапана. При этом пороке сердца аортальные клапаны не закрывают полностью аортальное отверстие левого желудочка, поэтому в фазу диастолы сердца отмечается обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Такое нарушение внутрисердечной гемодинамики приводит к тому, что левый желудочек, вынужденный в фазу систолы изгонять увеличенный объем крови, гипертрофируется. Данный порок может длительное время оставаться компенсированным. При декомпенсации порока развивается сердечная недостаточность. Основные проявления – боль в области сердца (по типу стенокардии), обмороки и головокружения при физической нагрузке, ощущение перебоев в работе сердца. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожи, выраженная пульсация периферических, сонных ("пляска каротид"), подключичных, плечевых, височных артерий. Пульсация сосудов шеи и головы может быть настолько сильной, что вызывает ритмичное подергивание головы (симптом Мюссе). При измерении АД отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления, пульс высокий и скорый. Характерны смещение границ сердца влево и вниз, наличие усиленного, приподнимающегося, разлитого верхушечного толчка.
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Стенозированное устье аорты представляет собой значительное препятствие для изгнания крови в аорту во время фазы систолы левого желудочка. Повышенная нагрузка на левый желудочек ведет к его гипертрофии, а впоследствии и к дилатации, что проявляется клиникой левожелудочковой сердечной недостаточности. Основные симптомы: боли в сердце (по типу стенокардии), одышка, ощущения перебоев в работе сердца, головная боль, головокружения, склонность к обморокам. Характерно низкое систолическое давление при нормальном диастолическом давлении. Пульс малый, медленный. При осмотре области сердца выявляются разлитой, увеличенный верхушечный толчок и пульсация во II межреберье (аортальная пульсация). Границы сердца смещены влево.
Большое значение в профилактике пороков сердца имеют закаливание организма, осуществляемое с детства, а также санация очагов хронической инфекции, особенно при хроническом тонзиллите, отите, синусите, кариесе зубов.
Диагностика
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови.
4. Иммунологический анализ крови.
5. ЭКГ, ФКГ.
6. Ангиокардиография.
7. Рентгенография органов грудной полости.
8. Эхокардиография с доплеровским исследованием сердца и сосудов.
9. Ядерно-магнитная резонансная томография.
Лечение
1. Лечебный режим.
2. Лечение заболевания, которое вызвало возникновение порока (ревматизма, сифилиса).
3. Лечение сердечной недостаточности.
4. Хирургическое лечение: при митральной недостаточности – замена пораженного митрального клапана протезом; при митральном стенозе – митральная комиссуротомия; при недостаточности клапана аорты и стенозе устья аорты – имплантация искусственного клапана.
Профилактика
Для профилактики приобретенных пороков сердца имеет значение своевременное выявления и лечение инфекционных заболеваний и профилактическая антибактериальная терапия при ревматизме.
Сестринский уход
1. Уход за больными с сердечными пороками зависит от вида порока, степени компенсации, основного заболевания, вызвавшего развитие порока.
2. Питание больных в стадии компенсации сердечной деятельности проводится по тем же правилам, что и питание здоровых людей (стол № 15). При декомпенсированном состоянии питание осуществляется по общим принципам питания больных с сердечной недостаточностью (см. Хроническая сердечная недостаточность).
3. Больным показана кислородотерапия, поэтому при компенсированных пороках необходимы регулярные прогулки на свежем воздухе, при декомпенсированных – оксигенотерапия.
4. Уход за больными с декомпенсированными пороками, находящимися на постельном режиме, такой же, что и при хронической сердечной недостаточности.
Ревматизм
Ревматизм – инфекционно-аллергическое системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Кроме сердца и сосудов, при ревматизме часто поражаются суставы и нервная система.
Этиология
Причина возникновения заболевания – инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, молодой возраст (чаще всего регистрируется в возрасте 7-15 лет), наследственность. Заболевание развивается после перенесенной стрептококковой инфекции (тонзиллита, фарингита, скарлатины, отита).
Клинические проявления
На начальном этапе заболевание характеризуется повышением температуры тела до субфебрильной, слабостью, потливостью. Через несколько дней возникает боль в крупных суставах – голеностопных, коленных, плечевых, локтевых. Боль интенсивная, усиливается при пальпации, во время движений. При осмотре отмечается припухлость суставов, кожа над ними гиперемирована, горячая, движения в них резко ограничены из-за боли. Характерен летучий характер полиартрита (воспаляется то один, то другой сустав). Через несколько дней полиартрит купируется. Спустя 2–3 недели после начала заболевания присоединяются признаки поражения сердца – ощущения перебоев в работе сердца, учащенного сердцебиения, тяжесть, боли в области сердца, одышка. Как правило, поражаются миокард (миокардит) и эндокард (эндокардит).
Ревматический эндокардит приводит к грубым деформациям клапанного аппарата сердца и развитию пороков сердца. При своевременно начатом лечении ревматический эндокардит может закончиться без формирования порока. Ревматическое поражение кожи проявляется в виде ревматических узелков (плотных безболезненных небольшого размера), кольцевидной эритемы (высыпания в виде бледно-розовых колец) и узловатой эритемы (красных, плотных болезненных образований). При поражении нервной системы развивается ревматическая (малая) хорея (непроизвольные подергивания мышц лица, туловища, рук).
Осложнения
Пороки сердца.
Диагностика
1. ОАК.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок).
3. Серологическое исследование крови (определение титра антистрептококковых антител).
4. Посев флоры из зева на определение чувствительности к антибиотикам.
5. ЭКГ, ФКГ.
6. Эхокардиография.
7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Лечение
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Медикаментозная терапия: антибиотики группы пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые соединения, глюкокортикостероиды, метаболическая терапия, лечение осложнений (диуретиками, сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами).
4. Санаторно-курортное лечение.
Профилактика
Профилактика заболевания делится на первичную (предупреждение первой атаки ревматизма) и вторичную (снижение частоты рецидивов). Первичная профилактика – закаливание, улучшение бытовых условий, раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний. Вторичная профилактика – регулярное (1 раз в 3 недели) введение антибиотика (бициллина).
Для ревматизма характерно рецидивирующее течение. Повторные ревматические атаки провоцируются переохлаждением, инфекционными заболеваниями, чрезмерными физическими нагрузками При рецидивах преобладают симптомы поражения сердца.
Сестринский уход
1. Постель больного должна быть удобной, мягкой, комната, где он находится, – чистой, светлой, сухой, с постоянным притоком свежего воздуха.
2. При повышенной потливости необходимо регулярно обтирать больного влажным полотенцем, одеколоном, чаще, чем обычно, менять постельное и нательное белье. Особое внимание рекомендуется обращать на естественные складки (подмышечные и паховые области, промежность, область под молочными железами), где при недостаточно тщательном уходе, может развиться потница.
3. При болях в суставах нужно принять меры по предупреждению возможных травм. По назначению врача на больные суставы накладывают компрессы (сухие, спиртовые).
4. Необходимо контролировать прием лекарственных препаратов (напоминать больному, когда и как принимать лекарства, чем запивать, производить парентеральное введение лекарственных препаратов). При появлении побочных эффектов лечения об этом надо своевременно сообщить врачу.
5. Прием пищи осуществляется 5–6 раз в день, небольшими порциями. Следует ограничивать потребление поваренной соли (до 5–6 г в сутки) и легкоусвояемых углеводов (сахара, сладких фруктов, кондитерских изделий). При отсутствии отеков количество жидкости не ограничивается, при наличии отечного синдрома количество выпиваемой больным жидкости не должно превышать суточный диурез предыдущего дня более чем на 200–300 мл. Вне обострения рацион больного соответствует рациону здоровых людей (при отсутствии осложнений заболевания), питание должно быть витаминизированным, прием пищи – 4 раза в день.
6. Необходимо следить за физиологическими отправлениями больного (подсчитывать суточный диурез, при запорах ставить очистительные клизмы). После каждой дефекации лежачих больных подмывают теплой водой.
7. Нужно разъяснить пациенту, что в период ремиссии его работа не должна быть связана с пребыванием в холодных, влажных помещениях, с длительными командировками, ночными сменами, интенсивными физическими и психическими нагрузками. Обязателен полноценный ночной отдых.
8. Для профилактики рецидивов заболевания в период ремиссии надо активно выявлять и санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит и т. д.).
9. Больной ревматизмом находится на диспансерном наблюдении врача-терапевта и ревматолога. Важно контролировать регулярность осмотров, сдачи анализов, проведения противорецидивной терапии (2 раза в год).