И далее: "Существует неясность и в отношении продолжительности лечения левотироксином. По мнению некоторых эндокринологов, 6-12-месячный срок лечения достаточен, чтобы оценить влияние гормона на размеры узла [74]. Такой подход представляется обоснованным, и, если узел (по данным пальпации или УЗИ) уменьшился, лечение можно прервать, а через 3–6 мес повторно определить размеры узла. Если узел вновь начинает расти, можно возобновить лечение левотироксином (хотя в отсутствие симптомов сдавления или косметических дефектов это необязательно, особенно, если раньше была доказана доброкачественная природа узла). Чтобы убедиться в доброкачественности этих узлов, а также тех, которые не уменьшились под влиянием левотироксина, можно повторить ТИАБ. Если узел не уменьшается, продолжать лечение левотироксином нет смысла.
Размеры кистозных узлов и автономно функционирующих аденом под влиянием левотироксина не уменьшаются, и применять его в таких случаях не следует. Это особенно справедливо для автономных узлов, при которых применение левотироксина чревато развитием тиреотоксикоза".
Справка:
левотироксин - препарат, содержащий гормоны щитовидной железы;
ТИАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия;
кистозный - содержащий жидкость;
аденома - обычно активно функционирующая, и потому увеличенная в объёме, доброкачественная ткань железы;
тиреотоксикоз - гипертиреоз (стр. 88–96).
Попробуем вместе разобраться в этом тексте и самой клинической задаче. По моему мнению, изначальная постановка вопроса о "лечении узла" неверна. Почему?
В 95 % случаев, "узел" - это не что-либо выросшее. Не опухоль. Это часть ткани щитовидной железы, преобразовавшаяся в результате усиления её деятельности. Об этом сможете прочесть в разделе "Ультразвуковое исследование щитовидной железы" (стр. 163).
Увеличение такого "узла" связано с увеличением объёма активно работающих фолликулов и клеток железы. Известно, что это происходит при функциональном перенапряжении щитовидной железы. И если в помощь железе ввести в организм дополнительное количество гормонов (левотироксина), то очень вероятно, что объём "узла" уменьшится.
Уменьшение размера "узла" зависит от двух обстоятельств. Во-первых, от предварительного увеличения объёма "узла". Поскольку если "узел" не увеличивался, то и уменьшаться он не будет. Во-вторых, от достаточности компенсаторных возможностей клеток/фолликулов "узла" и величины необратимых процессов в "узле".
Отсюда следуют выводы:
1) нет необходимости обсуждать применение заместительного введения гормонов для уменьшения "узлов". Поскольку присутствие "узлов" - это уже признак избыточной перегрузки щитовидной железы. Необходимо лечить не "узлы", а щитовидную железу;
2) нет клинической необходимости "лечить" или "уменьшать" узловые образования. Отслеживать это в течение ряда месяцев. Поскольку не это является главной целью лечения. Уменьшение величины "узлов" и даже их исчезновение (это тоже наблюдается) вообще не цель, а факт. Это сопутствующее лечению обстоятельство;
3) неправильно рассматривать кисты (полость с жидкостью и распавшейся тканью) и аденомы совместно. Это качественно отличающиеся по строению структуры! Киста - это место (полость), где существовал "узел", в котором погибли от перегрузки и истощения все клетки и фолликулы. Это место, куда белки распавшихся клеток притягивают жидкость. Почему же этот неживой участок железы, существующий по законам осмоса (т. е. пассивного поступления жидкости), должен реагировать на левотироксин?!;
4) некоторые специалисты вообще не знают, что представляют собой "узлы" щитовидной железы. Они не знакомы с динамикой преобразования этих участков железы. Поэтому обсуждают и выясняют то, что исходно может быть понято. И лишь дополнительно подтверждено. Поэтому в постановке задачи по лечению пациентов с "узлами" в щитовидной железе наблюдается разобщённость данных, которые пытаются собрать воедино. Делают это эмпирически, не основываясь на изначальном теоретическом понимании природы патологического процесса. Для чего активно используют статистику, называя её "доказательной медициной":… необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода…
Тем не менее, вывод автора, на мой взгляд, правилен: "Таким образом, больным с узловым зобом при низком уровне ТТГ в сыворотке вводить тиреоидные гормоны не следует. Более того, целесообразность такой терапии сомнительна при любом многоузловом зобе, поскольку она приводит лишь к очень умеренному уменьшению его размеров, которые обычно вновь увеличиваются после отмены лечения".
Действительно, заместительное введение гормонов улучшает состояние щитовидной железы. Поэтому могут уменьшиться узлы. Но если при этом не оказывать настоящего восстановительного лечения, то отмена заместительного гормононасыщения тут же приводит к тому, с чего начинали.
Тупик или выход?
Должен сказать, что разработка и создание гормональных препаратов - замечательная помощь в лечении. Это просто великолепно, что в руках у врачей появились средства замещения того, что создаёт Природа!
Как таковые, гормональные препараты хороши. Они обязательно необходимы при выраженной слабости щитовидной железы. Заместительная помощь обязательна беременным женщинам с гипотиреозом. Использование таких препаратов уместно при длительных тяжелых заболеваниях внутренних органов. Когда щитовидная железа, обеспечивая восстановительные процессы в организме, постепенно истощается.
Если щитовидную железу удаляют (полностью или частично) заместительная гормональная поддержка обязательна.
Это выход! Это достижение и победа медицины!
Но применение только заместительного введения гормонов при слабости щитовидной железы - неполноценно. В этом случае не достигается восстановления, как основной цели лечебного процесса.
Вы помогали своему ребенку делать школьное домашнее задание? Если такая помощь позволяет ему понять и разобраться в новом материале, и при этом ребёнок сам прикладывает усилия, - она уместна. Если же за ребенка постоянно выполнять заданное ему на дом, то вряд ли можно ожидать от него успешного усвоения знаний. Такая "помощь" бесполезна и даже вредна.
В случае с щитовидной железой ситуация подобна. Требование о поставке гормонов в организм перекладывается с железы на внешнюю помощь - заместительное "выполнение домашнего задания" гормональными препаратами. Если при этом щитовидную железу и организм не восстанавливают, то улучшения не происходит.
Ограниченное неполноценное лечение, в виде применения только заместительной помощи не восстанавливает щитовидную железу. Это не просто "движение по кругу". Это направление в Тупик!
Влияние природных факторов на щитовидную железу
Солнце - друг или враг?
Приближение лета всякий раз тревожит тех, кто знает, что с его щитовидной железой что-либо не в порядке. Это беспокойство поддерживают не только близкие и знакомые, но и врачи-терапевты и, даже, врачи-эндокринологи. Но как же в действительности? Вредны ли солнечные лучи щитовидной железе?
Скажу следующее. В случае с щитовидной железой все запреты находиться на открытом для солнца месте чаще всего связаны с недостаточностью знаний и избыточной предосторожностью.
В моей практике периодически приходится слышать от пациентов опасения в отношении выезда на южные курорты и пребывания под лучами солнца. Обычно говорят о том, как врачи, предостерегая от крайне неприятных последствий, настоятельно запрещают тепловые процедуры, юг и солнечные ванны.
Одна из пациенток рассказала мне об этом, сожалея, что ей так хочется съездить отдохнуть на море, погреться и позагорать, но вынуждена была вместо этого отправиться на отдых в Финляндию, где климат ощутимо прохладнее. Другая пациентка, обратившаяся в связи с узловым зобом и гипотиреозом, удивлялась, что побывав в теплом и жарком климате Таиланда чувствовала себя очень хорошо, и даже похудела, несмотря на обильное питание рыбными и прочими местными продуктами. А по возвращению домой анализ крови показал улучшение.
Энергия лета в помощь щитовидной железе
Действительно, большая часть моих пациентов любит и тянется к теплу. Например, при посещении ванны они делают воду погорячее, и, сравнительно чаще других людей, любят погреться у камина, обогревателя и пр. И такая особенность поведения не случайна. Чем выраженнее недостаточность активности со стороны щитовидной железы и, соответственно, более выражены проявления гипотиреоза, тем больше человек испытывает желание погреться.
Это связано с тем, что гормоны щитовидной железы участвуют в обеспечении организма энергией, которая попадает в него с продуктами питания (энергетическая ценность продуктов часто указывается на упаковке в килокалориях). Иначе говоря, энергетические процессы в клетках всех органов могут протекать только с участием гормонов щитовидной железы. Эта энергия расходуется организмом не только на обеспечение жизненных потребностей и поддержания стабильной температуры тела. Она необходима для активных восстановительных процессов при хронических заболеваниях и преодоления повреждающего влияния холода. Именно поэтому внешнее тепло значительно уменьшает функциональную нагрузку на щитовидную железу.
В случае критических ситуаций увеличивается потребность организма в энергии и, соответственно, в гормонах щитовидной железы. Развивается перенапряжение клеток органа. Группа таких клеток может изменять свое состояние и восприниматься при УЗИ щитовидной железы как узловое образование. Как правило, это так называемые коллоидные узлы. Из всех узловых форм они возникают наиболее часто, и являются доброкачественными. Эти узлы не перерождаются в злокачественные. Иногда перенапряжение всех клеток щитовидной железы провоцирует общее увеличение органа. В этом случае говорят о диффузном зобе. Но все эти изменения свидетельствуют лишь об одном - щитовидная железа напряженно обеспечивает организм гормонами, участвующими в поддержании постоянства теплового баланса в организме.
Всё это указывает на потребность пациентам с гипотиреозным или предгипотиреозным состоянием восстанавливать своё здоровье на южных курортах! Это прямое показание к пребыванию на юге!
Если Вам свойственны зябкость, уровень артериального давления от 110/70 мм рт ст и ниже, имеются лабораторные признаки гипотиреоза, и нет узлов в щитовидной железе или они коллоидные, то выезжать на юг можно без каких-либо опасений. Более того, тепло юга окажет своё благоприятное влияние на щитовидную железу и весь организм.
А вот пациентам с явлениями гипертиреоза и с аденомой щитовидной железы лучше подойдет отдых в так называемой средней полосе России, или иных местах с умеренным климатом.
Южная жара
Какие же лечебные факторы южных курортов особенно ценны? В первую очередь - тепло. Прогретая солнцем земля, песок, строения, лавочки, дороги и дорожки, ведущие к побережью, кафе и магазинчикам, избыточно теплый воздух, с доносящимся от воды ветерком, насыщенный нежным теплом вечер и неуспевшее полностью остыть от жаркого дня утро - всё это полезная атмосфера для пациентов с гипотиреозом.
Конечно, лето на юге не бывает без изнуряющей жары. Даже здоровый человек нелегко переносит продолжительный полуденный зной. Поэтому и здоровым и больным в этот период дня лучше находиться в проветриваемом помещении, под навесом, в тени развесистых деревьев или укрытых зеленью беседок. Можно немного поспать, почитать или заняться любимым делом. Постарайтесь перенести прогулки, купание, рыбалку и прочее нахождение на открытом месте на начало дня до 11.00 и на послеполуденное время, где-то после 16.00.
При этом, не забывайте насыщать организм водой. Рекомендую питьё охлажденной воды без газа. Пациентам с гипотиреозом очень полезна природная минеральная вода с повышенным содержанием гидрокарбонатов и малым количеством хлоридов.
В качестве источников воды можно использовать арбузы. Кроме того, арбузы полезны при гипотиреозе своей насыщенностью сахарами.
Для облегчения переносимости высоких температур рекомендую периодически принимать прохладный, но не холодный душ или купание в природных водоёмах. Важно помнить о том, что не следует переохлаждать себя во время таких водных процедур. Особенно будьте осторожны с кондиционерами! Необходимо охлаждать помещения, а не себя в них. Снижение температуры тела может не только вызывать простудное заболевание, но и истощающе перегрузить щитовидную железу.
Оздоравливающие природные факторы
Среди летних тепловых природных факторов в физиотерапии применяется псаммотерапия - лечение прогретым песком. Использовать такое лечение можно и самостоятельно. Но Вы должны быть уверены в чистоте песка, применять это влияние дозировано и при участии кого-либо из Ваших спутников или хороших знакомых. Конечно же, эта разновидность тепловых процедур усиливает напряженность нейро-вегетативной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому следует учитывать и противопоказания к этой практике - ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и пр. Для исключения отрицательных последствий допустимо применение локальных песочных ванн. Например, укутывание приятно горячим песком только рук или ног. Вы можете босиком походить по горячему песку или гальке, если они не обжигают, а оказывают прогревающее ощущение. Такое прогревание ступней ног очень полезно, поскольку именно подошвенная поверхность является и местом активного входа температурных влияний в тело, и рефлекторной зоной, функционально связанной с областью шеи. Не зря говорят: "Если ноги остудишь - горло болит".
Как загорать
Пребывание на юге обильно насыщено солнечным влиянием. Это также один из важных курортных факторов. Но обжигающее солнечное излучение заставляет носить панамы и легкие одежды, а некоторых - пользоваться защитными косметическими средствами. При этом почти каждый отдыхающий стремиться к окончанию курортного периода одеться в ровный южный загар. Не вредно ли это для щитовидной железы?
Можно ответить кратко. Показания и противопоказания к солнечной инсоляции такие же как и для здоровых лиц. Поэтому следует ограничивать избыточное присутствие "под солнцем".
Естественные солнечные лучей полезны. В них скрыта целебная сила. Но это оздоровление должно быть дозировано. Не спешите загореть. Но и бояться южного солнца не следует. Незачем оберегать щитовидную железу различными косынками, повязывая их на шею. Это не только создаст неудобство, но и закроет от лечебного влияния важные рефлекторные зоны.
Одна из моих пациенток, студентка 18 лет, пришедшая ко мне весной через 2 месяца после второго лечебного курса, порадовала меня не только восстановлением уровня гормонов и значительным снижением уровня антител, но и бархатно идеальным загаром. Оказалось, она побывала в солярии. Что же, я не против. Выбрав для неё процедуры третьего курса, сориентировал её на последующий благоприятный период - лето, с его лечебными возможностями. И когда я пояснил, что ей загорать не запрещено, то неожиданно услышал: "Скажите, пожалуйста, это моей маме!".
Другая моя пациентка, женщина 45 лет, с желанием провела весь 30-дневный летний отпуск на юге. Чувствовала после этого прилив сил. Уверен, что это внесло свой положительный вклад и в результаты лечения - ткань щитовидной железы восстановилась, став более однородной (по данным УЗИ), а уровень гормонов и количество антител пришли в пределы референсных границ нормы.
Как-то на Форум моего сайта пришло интересное сообщение. Его прислала мама 16-летней девочки. Позже они пришли ко мне на приём и подробнее рассказали о своей истории. В конце весны, при диспансерном обследовании, у её дочери обнаружили признаки гипотиреоза и узел в щитовидной железе. Врачи рекомендовали начать приём гормонального препарата. Неожиданность такой "новости", относительно неплохое самочувствие и приближающееся лето повлияли на их выбор. Они решили не спешить с приёмом гормонов и уехали на продолжительный срок к морю. Как оказалось, отдых на юге был желаемым. Мама с дочкой в течение полутора месяца наслаждались теплом, морем и солнцем. Они напрочь забыли о врачах, щитовидной железе и прочем. И только по возвращению домой, в сентябре по настоянию эндокринолога они вновь вернулись к необходимости контрольного обследования железы.
Их ждала удивительная неожиданность. Как оказалось, УЗИ не выявило узлового образования. А данные анализа крови показали хорошее состояние щитовидной железы.
Нужно ли говорить о том, что они восприняли это почти как должное. Отчасти, этому благоприятствовало и хорошее самочувствие после летнего отдыха.
Безусловно, о приёме каких-либо медикаментов или ином оздоровлении говорить не приходилось. Жизнь молодой пациентки потекла своим чередом: учеба и реализация всевозможных молодёжных интересов. Прошли осень и зима. Начала ощущаться усталость. Появились сонливость и зябкость. И когда пациентка почувствовала неприятные ощущения в области шеи, то вместе с мамой вновь решили проверить щитовидную железу. Их опасения подтвердились. УЗИ снова показало узловое образование в железе, а результаты анализа крови - гипотиреоз.
Мне не пришлось убеждать пациентку и её маму в необходимости ежегодного курортного лечения. Они были обрадованы моей рекомендации восстановительного отдыха на юге.
Эти примеры отражают избыточность необоснованных запретов, привносящих неясность и страх в жизнь. Вместе с тем, хочу порекомендовать в случае каких-либо вопросов или сомнений в отношении показаний и противопоказаний к курортному оздоровлению обращаться к сведущим специалистам.
Малые операции. Лечение спиртом или Склеротизация
Вы знаете, какое ощущение возникает в горле от выпитой водки? А от спирта? Вам когда-нибудь случалось выпить 96 % спирт?
Наверно, никогда не забуду своё ощущение от глотка такого напитка.
В 1987 году я служил фельдшером при госпитале. Однажды, вместе с такими же, как и я, фельдшерами проводили в нашей части прививки. Это была учебная часть, и нужно было с помощью медицинского пистолета для инъекций привить несколько сотен новобранцев. Руководил всем этим процессом подполковник Бобков, начальник санэпидотряда госпиталя.
Он расставил всех фельдшеров по местам, выдал нам прививочный материал и… целую банку 96 % спирта. Дружно взявшись за дело, мы очень успешно провели всю эту прививочную компанию всего за три-четыре часа.
Сразу после этого подполковник поспешил куда-то по делам. Как мне вспоминается, проявляя отеческую заботу о нас, он направился на камбуз (столовую) договариваться о завтраке, который мы пропустили из-за такой занятости.
И мы, пятеро фельдшеров срочной службы, остались наедине с заветной банкой спирта. Уж и не помню в точности, как наше внимание обратилось к этому предмету. Вспоминаю моего товарища - Толика Захарию, крупного парня из Молдавии, который, взял темно-коричневую банку со спиртом, открыл и с многозначительной улыбкой посмотрел на нас.