Четырёхтомник "Физиология человека" R.Schmidt и G.Thews я храню у себя на полке уже более 20 лет. Это одна из первых приобретенных мною серьезных книг по медицине. Я получал её по подписке ещё в книжно-дефицитные годы советской власти. Безусловно, это издание, несмотря на свои преимущества, в том числе 3-х кратный объём по отношению к институтскому учебнику, включает в себя лишь малую часть известных к сегодняшнему дню физиологических знаний. Тем не менее, в рассматриваемом случае оно содержит сущностную информацию о деятельности эндокринных структур.
Вот такое противоречие. Иностранная "Физиология человека" R.Schmidt и G.Thews 1986 г. объясняет и ярко выделяет главную функцию щитовидной железы, а отечественные "Руководство по эндокринологии" 1991 г. и "Фундаментальная и клиническая тироидология" 2007 г. её скрывают. О причинах и результатах этого обстоятельства вы прочтёте в разделе "Врач - щитовидная железа - пациент".
Основной эффект гормонов щитовидной железы
Итак, оказывается, щитовидная железа поддерживает энергетический обмен. Но что это за обмен? Почему энергетический? Насколько это важно?
Щитовидная железа выделяет в кровь гормоны Т3 и Т4. Они разносятся ко всем органам и клеткам, где оказывают важное влияние на усвоение энергии. В каком-то смысле, гормоны щитовидной железы - это катализаторы, т. е. ускорители биохимических процессов. Именно за счёт гормонов в клетках активируется потребление и усваивание килокалорий, которые и являются эквивалентом энергии. Вот, отчасти, почему обмен называется "энергетическим" или "калоригенным".
Слово "калоригенный" составное. Его первая часть обычно не вызывает вопросов, и выражает отношение к калориям. Вторая же часть слова иногда вызывает недоумение и вопрос: ""Генный" - это, стало быть, связанный с генами?". В данном случае - нет. Слово "ген" (греч. genos) дословно означает "происхождение". А "генезис" (греч. genesis) - происхождение, возникновение, или, иначе, процесс образования. Поэтому слово "калоригенный" можно понимать как "относящийся к калориям" или "связанный с калориями". По аналогии с этим, слово "патогенный" означает "вызванный болезнью".
В очень упрощённом виде калоригенное влияние гормонов можно представить следующим образом. Энергию, которую помогают усвоить организму гормоны, мы получаем извне - продуктами. Если помните, на упаковках продуктов часто указывают их энергетическую ценность (в калориях).
Казалось бы, например, съел человек йогурт, и килокалории, через пищеварительный тракт и кровь, устреми-лись ко всем клеткам, обогащая их энергией. Но в клетках эти калории окажутся невостребованы без помощи гормонов щитовидной железы.
Энергетической ценностью обладает кислород. Именно этим продуктом, мы усиленно насыщаем организм. Именно его (т. е. кислород) гормоны щитовидной железы вовлекают в энергоёмкие процессы в клетках всех органов, кроме головного мозга, селезёнки и семенников. Стоит ли говорить, что кислород является неотъемлемой частью горения (окисления), в процессе которого выделяется энергия.
В клетках большая часть энергии расходуется на работу специальных "клеточных насосов" в их мембране (т. е. оболочке). Эти насосы регулируют баланс веществ между внутренней (внутриклеточной) и внешней средой (межклеточной). Можно сказать, что от этого баланса зависит жизнедеятельность клеток, органов и всего организма. Для деятельности таких клеточных насосов и используется важное участие гормонов щитовидной железы, которые способствуют поглощению кислорода и энергетическому распаду жиров и углеводов.
В целом, можно сказать, что основной функциональной задачей гормонов щитовидной железы является комплексная энергорегуляция.
Ко мне на приём пришла молодая женщина, 29 лет. Помимо прочего она жаловалась на зябкость. Кисти рук и ступни ног у неё были постоянно холодными. При этом она замечательно переносила летнюю жару, чувствуя себя лучше. Проведенное обследование выявило у неё гипотиреоз (стр. 72).
Справка:
гипотиреоз - уменьшение функциональной возможности щитовидной железы по выделению гормонов. Иначе - слабость железы.
Несмотря на изменение функции щитовидной железы, основное внимание пациентки было обращено на её вес и телосложение. В целом, она была довольна собой. Могла позволить себе много кушать и при этом оставаться стройной, почти не набирая какого-либо лишнего веса. Врачи же, к которым она обращалась в своём городе, рекомендовали как-то улучшить своё питание для коррекции соотношения рост/вес. Эти врачебные назидания создали в сознании пациентки психологическое несоответствие между прежней удовлетворённостью собой и представлением терапевтов и эндокринологов.
Пациентка пробовала питаться лучше и больше, но всё же оставалась в прежнем весе. Безусловно, в её случае никакое дополнительное питание не позволит приобрести требуемый статистикой вес. Одна из причин такого состояния недостаточное количество гормонов щитовидной железы. А это, как вы теперь понимаете, признак недостатка энергетической регуляции.
Анализ на гормоны
Даже если вы впервые держите в своих руках результаты анализа крови на гормоны щитовидной железы, вы сможете сами выяснить основное состояние своего гормонального обмена. Необходимо лишь прочесть и воспринять материал этого раздела, а также уточнить, как меняется уровень гормонов при гипотиреозе и гипертиреозе в одноименных разделах книги.
Если же вы неоднократно сдавали кровь на гормоны щитовидной железы, то сумеете понять, правильно ли ваш лечащий врач контролировал функцию щитовидной железы. Это важно! Поскольку очень часто, принимая пациентов из разных городов России и стран СНГ, мне приходится наблюдать ошибочные или неполноценные исследования гормонального обмена щитовидной железы. Всё это способствует и ошибкам в лечении.
Как вы уже знаете, в щитовидной железе образуются два гормона, участвующих в энергетическом обмене. Это тироксин (или сокращённо Т4) и трийодтиронин (или сокращённо Т3). Конечно, такие сокращения удобны. Они представляют два гормона. Но зрительное восприятие обилия таких обозначений у некоторых пациентов может вызывать ощущение чего-то сложно-загадочного. В таких случаях человек старается отгородиться от специальной информации, полностью исключая для себя возможность разобраться и понять содержание.
Но поверьте своему жизненному опыту! В вашем здоровье и благополучии, прежде всего, заинтересованы только вы сами. Лучше вас никто не сможет понять, что вам необходимо.
Думаю, что абсолютно полагаться на специалистов, не вникая в сущность диагностической оценки вашего здоровья и тем более лечения, нельзя. Но как вы сможете контролировать диагностический и лечебный процесс без принципиального понимания того, на что он направлен? Вот зачем вам необходимы такие знания.
Эта книга написана не только для любопытных. Цель этой книги - позволить пациенту приблизится к уровню врача в вопросах, касающихся изменений со стороны щитовидной железы, с тем, чтобы не навредить себе безграмотным лечением, не упустить время, а с ним и возможность рационального восстановления.
Одна из моих пациенток высказала следующее: "Я уже много раз в жизни обращалась к врачам. Знаю о том, как лечат в поликлинике. Поэтому направилась за помощью в медицинский центр. Там мне предложили пройти полное обследование организма. Я спросила их, что же будет в итоге. Получу я на руки данные обследования, и что? Мне ведь нужно вылечиться! Мне нужен результат, а не процесс. Но мне ответили, что они проводят только обследование. Поэтому я отказалась от их предложения, и продолжила поиск такого специалиста, который ориентирован на результат, на лечение и выздоровление".
Этот пример отражает разные проблемные стороны в системе здравоохранения. Но его главная идея в том, что именно благодаря знаниям человек принимает то решение, которое или быстрее приводит его к необходимой цели, или уводит в сторону, заставляя его плутать, прежде чем он доберется к намеченному. Опыт этой пациентки помог принять ей рациональное решение.
Гормоны Т4 и Т3
Гормоны Т4 и Т3 синтезируются щитовидной железой в разных количествах. Около 80–90 % в клетках щитовидной железы образуется Т4, и, соответственно, почти 10–20 % - гормона Т3.
В лабораториях определяют по две разновидности гормонов Т4 и Т3. Их обозначают как Т4-свободный, Т4-общий, Т3-свободный и Т3-общий. "Свободные" виды гормонов называют так потому, что они не связаны с белками плазмы крови. Специальные белки крови одновременно служат своеобразным транспортом (переносчиком) и депо (местом временного удержания и хранения) для Т4 и Т3. Поэтому общие фракции Т4 или Т3 (т. е. Т4-общий и Т3-общий) малодостоверны в оценке гормоновыделительной функции щитовидной железы.
Определить "связанную" разновидность гормонов Т4 или Т3 можно по разнице между значениями общей и свободной фракций.
Поскольку основное количество гормонов, продуцируемых щитовидной железой, приходится на гормон Т4, то в первую очередь обращают внимание на уровень Т4-свободного. Можно сказать, что между количеством Т4-свободного и количеством выделяемых железой гормонов существует прямая зависимость. Иначе, чем больше выделяется Т4-свободного, тем больше функциональная активность и функциональная ёмкость железы, и наоборот. Поэтому часто врачи назначают анализ крови только уровня Т4-свободного (помимо уровня гормона ТТГ, о котором расскажу далее).
Когда вам предписывают анализ крови на гормоны щитовидной железы, обращайте внимание на то, чтобы помимо определения ТТГ (тиреотропный гормон) обязательно проверялся уровень Т4-свободного. Врач может говорить о том, что для контроля состояния железы достаточно выяснить только количество ТТГ. Это не совсем так. Определение только уровня ТТГ уместно с целью экономии времени и средств при профилактическом обследовании большого количества людей. Но если требуется уточнить функциональную способность щитовидной железы необходимо определять и Т4-свободный. Это рекомендуют и врачи Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
Оценку состояния щитовидной железы только по данным ТТГ можно сопоставить с получением представления о человеке по мнениям о нём других лиц. Сообразно этой аналогии, определение уровня Т4-свободного сравнимо с непосредственным знакомством.
Иногда, врачи поликлиник вместо Т4-свободного назначают определение Т3-общего. И под контролем этого показателя корректируют приём гормональных препаратов. Это не совсем правильно, поскольку в этом случае упускается из вида доминирующая гормоновыделительная деятельность щитовидной железы.
Схема 1. Процентное распределение калоригенных гормонов щитовидной железы.
Остальные фракции гормонов служат для уточнения особенностей гормонального обмена. Для того, чтобы понять их значение, следует ознакомиться со следующей информацией.
Т4 выделяется больше, чем Т3. Но Т3 почти в 10 раз функционально активнее Т4. Потому Т3 более важен для организма. Гормон Т3 способен образовываться из Т4. Из Т4 образуется почти 80 % Т3 (см. схему 1). Такая ступенчатая система гормонообразования, по-видимому, более удобна организму. Она позволяет последовательно регулировать активность энергетических процессов в клетках органов.
При хронических заболеваниях, голодании и переохлаждении увеличивается образование Т3 из Т4. И это понятно. Организму при указанных условиях необходимо больше энергии. Гораздо быстрее энергетические потребности может обеспечить именно Т3. Вместе с тем, щитовидная железа вынуждено увеличивает продукцию гормонов. Возникает функциональное перенапряжение щитовидной железы.
На уровень общего Т4 и Т3 в плазме крови влияет и количество связывающего их белка. Этот белок участвует в регуляции свободных Т4 и Т3, поддерживая требуемое их количество в крови.
Думаю, вы понимаете, что эти особенности гормонального обмена будут практически бесполезны без знаний о развитии заболевания. Лабораторные показатели можно представить в виде спидометра и датчика топлива на приборной доске автомобиля. Они не позволяют полноценно отразить передвижение машины. Не видно направление, нет информации о состоянии дороги, неизвестно изначальное состояние этого средства передвижения и т. п. Только совокупность этих сведений позволит понять, с какой скоростью тратится топливо и другие нюансы.
Подобно этой иллюстрации, для диагностики важно не только знание уровня разных фракций Т4 и Т3, но и история развития болезни. Сочетание этих данных и позволит определиться с характером гормонального обмена щитовидной железы.
Гипофиз, ТТГ и щитовидная железа
В организме существуют три контролирующие системы: нервная, иммунная и эндокринная. Эти системы функционально взаимосвязаны, и, помимо влияния на другие органы, осуществляют взаимный регуляторный контроль. При изменении функционального состояния щитовидной железы нервная и иммунная системы начинают проявлять к ней своё контролирующее внимание.
В головном мозге имеется специальные образования, которые контролируют деятельность эндокринных органов. Этими структурами являются гипоталямус и гипофиз. В гипоталямусе вырабатываются предшественники гормонов, которые попадают в гипофиз, где и формируются гормональные вещества, оказывающие непосредственное влияние на другие эндокринные железы.
Для контроля деятельности щитовидной железы гипофиз выделяет тиреотропный гормон, который врачи привычно называют ТТГ. Тиреотропный гормон (ТТГ) дословно означает относящийся к щитовидной железе. Английская аббревиатура этого гормона - TSH (тиреостимулирующий гормон). Это обозначение может встречаться на бланках анализа крови. Мне больше нравится название этого гормона в английском варианте, поскольку оно передаёт его основную способность, - а именно, стимулировать работу щитовидной железы.
Если щитовидная железа выделяет недостаточно гормонов, то количество ТТГ увеличивается. И, наоборот, при избыточном выделении гормонов щитовидной железой количество ТТГ уменьшается. Эта зависимость позволяет по уровню ТТГ определять функциональное состояние щитовидной железы. Вот почему врачи в первую очередь оценивают величину ТТГ и только затем остальных гормонов.
Что показывает ТТГ? Упрощённо, ТТГ - это оценка деятельности щитовидной железы со стороны. Например, по вашему внешнему виду к концу рабочего дня большинство наблюдателей дадут почти одинаковую оценку. Но истинное ваше самочувствие и состояние будете знать только вы сами. Эти оценки могут совпадать, но могут и различаться. Иногда это различие очень выражено. Так и с щитовидной железой: её состояние со стороны отражает ТТГ, а непосредственно о её состоянии говорит Т4-свободный.
Можно сказать следующее. Анализ уровня ТТГ важно. ТТГ - это контролирующий показатель функциональной способности щитовидной железы. Поэтому его обязательно учитывают в диагностике. Но количество ТТГ отражает лишь "внешнее" рабочее состояние органа. Объективная же оценка деятельности щитовидной железы включает интерпретацию комплекса данных ТТГ, Т4св., Т4общ., Т3св., Т3общ.
Последующий контроль функции обычно проводится по двум показателям: ТТГ и Т4-свободному.
Вегетативная нервная система - блеф или явь?
В организме есть две разновидности нервной регуляции. Иначе говоря - две части нервной системы. Одна часть нервной системы управляет нашими мышцами. По латыни она называется соматической (сома - тело). Другая часть нервных образований регулирует деятельность внутренних органов и сосудов, а также контролирует обмен веществ и температурную регуляцию. Это вегетативная нервная система.
Какая из этих двух систем важнее? Представьте, что без движения человек может прожить длительно. Есть люди, которые в связи с тяжёлой формой инвалидности не могут даже пошевелиться. Их оберегают родственники (сами или прибегая к помощи медперсонала). Таких обездвиженных людей кормят, моют, переворачивают и т. д. Так могут проходить годы.
Сколько же может прожить человек, если его вегетативная нервная система перестанет регулировать деятельность сердца и изменять тонус сосудов для адекватной подачи кислорода и других важных веществ с кровью к головному мозгу и другим органам? Несколько минут - да, несколько часов - редко, несколько дней - почти нет, годы - нет. Вот насколько важна вегетативная нервная система!
Вегетативная нервная система (ВНС) условно разделяется на две части: центральную и периферическую. Центральная часть расположена в голове, и входит в состав головного мозга. Периферическая вегетативная нервная система находится в туловище.
Гипофиз, гипоталямус, ретикулярная формация и некоторые другие структуры - это центральные органы ВНС. Обратите внимание на то, что гипофиз, который вырабатывает гормон ТТГ, является важной частью вегетативной нервной системы.
Периферическими центрами ВНС служат нервные узлы. Каждый такой узел содержит огромное количество нервных клеток. Узел может содержать сотни тысяч клеток, а иногда и миллион клеток, от которых во все стороны расходятся нервные отростки. По этим нервным путям к органам и сосудам доставляется соответствующая регуляторная информация. Впрочем, и к центрам вегетативной регуляции поступает информация о состоянии этих органов.
Получается, что вегетативная нервная система - это вполне конкретная, материальная, реально существующая структура. Это не нечто метафизическое и нереальное. Это известная по анатомическому строению и частично известная своей функцией руководящая система организма.
Тем не менее, в медицине ей досталась роль приведения со своенравным характером. Все знают или догадываются о том, что оно существует. Но большинство не знает где. Оно не уловимо. Кто-то что-то читал об этом, но как нейтрализовать этот своенравный характер - никто толком не знает.
Даже неврологи и невропатологи чураются вегетативных изменений у пациентов. Направляют их к другим специалистам, не желая играть в прятки со своим незнанием. Не редко, таких пациентов посылают к психотерапевтам.
Терапевты нашли спасение от подобных неясностей, придумав индульгенцию своей высокой квалифицированности. Ею стала "вегетососудистая дистония". Иногда её называют "нейроциркуляторная дистония".
Стр. 40–41 "А сейчас я хочу остановиться на проблеме очень важной для практических врачей. Когда вас, неврологов, вызывают на консультацию к терапевтам, сразу возникает вопрос о нейроцир-куляторной дистонии (НЦД). И перед вами проблема: как быть?
Идея НЦД непобедима и будет жить века! Хотя и абсолютно неправильна/ Об этом мы много писали, дискутировали. Почему мне не нравится термин "нейроцир-куляторная дистония"?
