Сущность узлового и диффузного зоба
Как вы уже могли заметить, в классификации заболеваний щитовидной железы различные по лабораторным и в чём-то внешним проявлениям состояния (эутиреоз, гипотиреоз и гипертиреоз) сопровождаются одинаковыми признаками - диффузными и узловыми изменениями. Почему же так происходит? Почему один и тот же патологоанатомический процесс в ткани щитовидной железы протекает с различным уровнем гормонов в крови?
Дело в том, что образование узлов или общее увеличение железы вызвано необходимостью активизировать работу клеток и фолликулов для увеличения выработки гормонов.
Узел - это перенапряжено работающий участок железы.
Общее (диффузное) увеличение фолликулов - признак избыточной активности всей щитовидной железы. Эти две разновидности изменений имеют общую цель - увеличение выделения гормонов.
Состояние гипотиреоза вынуждает перенапрягаться истощающуюся щитовидную железу, обеспечивая повышенные потребности организма в энергии и гормонах.
Поэтому при гипотиреозе образуются узлы или диффузное увеличение ткани железы.
Состояние гипертиреоза подталкивает к избыточной активности щитовидную железу, обладающую достаточным количеством ответных сил. Но она также активизирует свои резервы за счёт увеличения своего объёма и/или образования узлов. При этом и фолликулы узлов могут из-за перенапряжения увеличиваться в объёме, создавая внешнюю видимость увеличения узла.
Узлы и зоб - универсальные ответные реакции единого процесса, - функционального перенапряжения ткани щитовидной железы. Именно за счёт этого перенапряжения, в некоторых случаях, организму удаётся удерживать эутиреоз - уровень гормонов в пределах границ "нормы".
* * *
Этот обзор заболеваний щитовидной железы, конечно же, не полон. Впрочем, это и не планировалось. Здесь не представлены истинные воспалительные явления в железе, нет и описания различных форм злокачественных изменений.
Почему так? Во-первых, из-за их относительной редкости среди других заболеваний щитовидной железы. Во-вторых, в связи с тем, что некоторые заболевания требуют обязательного и неотложного участия врача. Ведь, несмотря на то, что эта книга вводит вас в область профессиональных медицинских знаний об изменениях в щитовидной железе, основное значение этого издания состоит в том, чтобы помочь вам сориентироваться на распутье медицинских дорог. С тем, чтобы под влиянием недостаточной или искажённой информации не выбрать ошибочное направление. Именно поэтому в этой книге я ориентирую вас на сущность изменений. При этом, книга не может абсолютно заменить настоящей врачебной помощи!
Особое внимание я обращаю на аутоиммунный процесс по отношению к щитовидной железе. Множество противоречий в современном понимании этого явления, во взглядах на природу аутоиммунности, искажённое восприятии фактов и, тем более, нежелание замечать важнейшие факты, инициировали мой поиск сущности этого состояния. Мои научные изыскания и клинические наблюдения позволили выявить совершенно другое понимание развития этих аутоиммунных изменений. Поэтому я выделил аутоиммунный тиреоидит в отдельный раздел, с которым и предлагаю внимательно ознакомиться.
Аутоиммунный тиреоидит - приговор или обратимое состояние?
Как-то однажды ко мне на приём пришла врач-терапевт. Запомнилось её тревожное состояние. Она была очень обеспокоена выявленным у неё "серьёзнейшим заболеванием" под названием "аутоиммунный тиреоидит". От неё исходила беспомощность. Это был тот случай, когда профессия не помогает, а усугубляет. Её знания о "сложностях" лечения и бесперспективности восстановления продолжали, подобно якорю, удерживать её в рамках обреченности.
Ещё недавно она была уверена в себе. Вероятно, принимала своих пациентов, привычно измеряя им артериальное давление и прописывая что-либо из бэтаблокаторов.
Но выявленные изменения в крови повергли её в своеобразное шоковое состояние. Она перестала быть врачом. Передо мной сидела не специалист с высшим медицинским образованием, а обычная пациентка.
И тогда, и сейчас я не перестаю придерживаться мнения о том, что беседа со специалистом той области, на тему которой ведётся разговор, гораздо проще, чем с человеком малосведущим. Почему-то, всё ещё думаю, что врач может понять врача с полуслова. Иногда это действительно так, но, как оказывается, далеко не всегда и не во всём.
Моя врач-пациент, побывав до меня на приёме у эндокринолога поликлиники и перечитав руководства по заболеваниям щитовидной железы, категорически считала своё нынешнее положение кризисным. Она просто не могла представить себе, что содержание учебников и руководств - не канонизированная истина. Это всего лишь изложение современного понимания особенностей патологического процесса группой врачей, к которой принадлежат и авторы этих книг.
Почему же так происходит? Дело в том, что мы находимся в своеобразном плену у главной своей иллюзии. Нам представляется, что современные знания являются вершиной достижений человечества. Конечно, мы ожидаем от будущего несбыточных на сегодня чудес, но все также обращаем свой взгляд в современность. В ней мы видим свою стабильность и опору. Поэтому современные взгляды и мнения так для нас ценны. Вместе с тем, и наши ориентиры на представления авторитетных специалистов (в чём-то помогая) всё ещё ограничивают нас.
Так почему же была встревожена пришедшая ко мне на приём пациентка-врач? В чем заключаются "опасности" аутоиммунного тиреоидита? Что это вообще за болезнь и излечима ли она?
Начнем с истории
В 1912 г. доктор Хасимото опубликовал статью, в которой на примере четырёх своих пациентов описал признаки заболевания, которое через некоторое время стали называть "тиреоидит Хасимото". Конечно, лабораторные технологии начала прошлого века значительно отличались от тех, что сложились через пятьдесят лет, и, тем более, современных. В то время Хасимото исследовал строение щитовидной железы с помощью микроскопа (гистологически) и выявил у некоторых больных характерные изменения. И только позже, в 1956 году, у пациентов с тиреоидитом Хасимото в крови были выявлены антитела к ткани щитовидной железы. Почти тогда и появился синоним тиреоидита Хасимото - аутоиммунный тиреоидит.
С того времени настал новый расцвет лабораторных возможностей. И сегодня, вооружившись компьютерными, оптическими и, так называемыми, нанотехнологиями, мы стремимся разобраться в хитросплетениях огромного количества биохимических процессов. Почему-то нам кажется, что так возможно подобраться к пониманию причин заболеваний. При этом только лишь осознаём потребность в общем закономерностном взгляде на это множество частностей.
Но вернёмся к тиреоидиту. И, прежде всего, уточним то, что скрывается за этим словом.
Почему тиреоидит? Почему аутоиммунный?
Так что же означают эти загадочные термины? Слово "аутоиммунный" можно представить как составное. Приставка "ауто-" означает "собственный", слово "иммунный" указывает на отношение к иммунной системе. Иначе говоря, "аутоиммунный" - значит вызванный или как-то связанный с иммунной системой своего организма.
Слово "тиреоидит" также составное. Окончание "-ит" указывает на воспаление. Например, бронхит - воспаление бронхов, аппендицит - воспаление аппендикса. Корень "тирео-" следует воспринимать как что-то относящееся к щитовидной железе, которая по латыни читается в транскрипции как гляндуля тироидеа (glandula thyroidea - железа щитовидная). Поэтому слово "тиреоидит" означает воспаление щитовидной железы. Но не пугайтесь! Описываемое состояние весьма мало напоминает процесс воспаления. К тому же, при хроническом "аутоиммунном тиреоиди ге" в лечении не используют противовоспалительных препаратов.
Воспаление без воспаления?
С древних времён все врачи знакомы с пятью признаками воспаления. Это простые и легко определяемые без специальных приборов признаки: покраснение, повышение температуры, боль, нарушение функции и отёчность. Чем ближе к поверхности тела находится очаг воспаления, тем выраженнее эти проявления. Чем глубже расположено воспаление, тем менее оно заметно. Иногда только два признака воспаления (боль и нарушение функции) заставляют и пациента, и врача обращать на себя внимание.
Щитовидная железа находится сравнительно поверхностно. Это единственный эндокринный орган, который возможно легко и точно пропальпировать. И при этом оценить его величину, плотность, подвижность и даже выявить узлы, если их диаметр больше сантиметра. Такое расположение железы позволяет гораздо легче определять присутствие в ней воспалительного процесса, чем, например, по отношению к поджелудочной железе или желчному пузырю. Поэтому признаки воспаления щитовидной железы гораздо заметнее. Но, как ни странно, при аутоиммунном тиреоидите эти признаки практически отсутствуют.
Как-то ко мне на консультацию родители привели свою 17-летнюю дочь. Войдя втроём в кабинет, они, конечно же, расселись в соответствии со своим психологическим настроем. Отец молодой пациентки занял наблюдательную позицию подальше от стола. Её мама поначалу подсела к моему столу, заняв то место, куда чаще всего садятся пациенты. Уже только это говорило о её намерении повести "серьезный разговор о серьезном заболевании". И действительно, чуть позже она начала с вопроса о том, смогу ли я помочь при такой неизлечимой болезни. Но, несмотря на то, что мне пришлось поменять местами маму и дочь, я преимущественно обращал свои разъяснения к маме пациентки, чем к ней самой.
Оказалось, что до обращения ко мне они обследовали свою дочь и побывали в Эндокринологическом научном центре РАМН, где им рассказали о необходимости длительного приёма гормональных препаратов, опасностях аутоиммунного процесса и о неопределенности восстановления. Но большее беспокойство у родителей пациентки вызывало воспаление щитовидной железы дочери.
Прежде чем ответить на вопросы мамы пациентки (папа авторитетно молчал) я ознакомился с клиническими особенностями этого случая. Не без помощи мамы расспросил пациентку, изучил результаты обследования (анализ крови, УЗИ щитовидной железы, цитологический анализ и пр.), провёл собственную врачебную и термографическую диагностику. В результате пришел к выводу, что силы щитовидной железы частично истощены: у пациентки наблюдался субклинический гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит. Что же, конечно, печально, когда заболевание развивается в молодые годы, и это вполне объясняет обеспокоенность родителей.
Действительно, мои коллеги из научного центра были правы в том, что функциональная способность щитовидной железы у этой 17-летней пациентки ослабла. Возможно прогрессирование ухудшения и бездействовать нельзя.
Но существует одно важное отличие во взглядах на этот и подобные клинические случаи. Это отличие заключается в односторонности представления о процессах в щитовидной железе и выборе лечения. К сожалению, в научных кругах преобладает понимание деятельности щитовидной железы только с позиции гормонов. Соответственно этому, в лечении доминирует принцип назначения или убавления этих гормональных веществ. Такое однополярное представление о патологическом процессе в щитовидной железе исключает восприятие этого эндокринного органа в единой связи со всем организмом. Получается как в пословице: "За деревьями не видно леса".
Парадокс заключается в следующем. Известно о единстве всех органов и систем. Но изменения в щитовидной железе считают только её собственной болезнью. Или включают в круг основных участников патологического процесса ограниченное количество биологических систем или явлений. Нарпример, только иммунную систему. Остальное обычно считается следствием, не играющим ведущей роли в основе заболевания..
При этом, не все признаки болезни "вписываются" в авторитетное понимание природы заболевания. Их не замечают… для удобства.
Отсюда результат. Распространённый в академической медицине взгляд на аутоиммунный тиреоидит позволил врачу, консультировавшему родителей этой юной пациентки, говорить о воспалении щитовидной железы, постепенном истощении и гибели её клеток.
Безусловно, мне пришлось рассказать маме и её дочери о сущности этого состояния и возможности излечения. Но улыбка на лице мамы появилась только после того, как после первого и особенно после второго курса лечения анализ крови показал улучшение деятельности щитовидной железы (восстановление гормона ТТГ) и уменьшение "признака воспаления" (значительного уменьшения антител). Что же касается самой пациентки, то её отношение к своему состоянию и всему лечению осталось почти без изменения. Её интересовало совсем другое: подруги, друзья, дискотека, поездка на отдых, увлечение роликами и многие другие интересные события жизни. Думаю, это нормально. Наверно, в её годы я тоже не стремился бы лечиться. Тем более, что ничего не болит. А усталость и периодические приступы слабости - ерунда. Наверно, от усердия в учёбе.
Почему же для обозначения "неполноценного" воспаления в железе употребляют термин "аутоиммунный тиреоидит"? Дело в том, что воспаление - это защитный процесс, в котором принимают участие клетки иммунной системы.
Именно эти клетки выделяют различные вещества, которые способствуют появлению признаков воспаления. И поскольку в ткани железы при "аутоиммунном тиреоидите" выявляют иммунные клетки (лимфоциты), то это состояние было классификационно отнесено к воспалению.
В щитовидной железе действительно может развиваться воспаление. Этому, например, способствует бактериальная или вирусная инфекция, оказывающая повреждающее влияние на ткань железы. В этом случае развивается истинное воспаление, которое в зависимости от выраженности и ряда признаков называется "острым тиреоидитом" или "подострым тиреоидитом". Этот процесс характеризуется не только отдельными частными признаками воспаления, такими как присутствие лимфоцитов в ткани щитовидной железы, но и остальными обязательными проявлениями. Именно при остром тиреоидите область щитовидной железы может быть отёчна, иметь повышенную температуру и болезненность. Именно при этих формах тиреоидитов назначаются противовоспалительные средства.
В медицине, как и в других науках, всё "раскладывается на полочки": классифицируется. Над этим работают отдельные авторы или большие коллективы специалистов. На группы и подгруппы разделяют многое: болезни (!), лекарства, физиопрецедуры, способы лечения, специализации и пр. Основная задача классификации болезней заключается в упрощении и удобстве ориентации во множестве патологических состояний. Все классификации периодически изменяются. По ним можно проследить саму историю медицины.
Согласно международной классификации, тиреоидиты подразделяют на острые, подострые и хронические. К последним и относят аутоиммунный тиреоидит. Логика разработчиков классификации проста: если есть острое воспаление, то должно быть и хроническое, тогда пусть этим хроническим процессом будет аутоиммунный тиреоидит. Тем более, что он имеет один из явных лабораторных признаков воспаления. В результате такая "удобная" классификация и ограничивает умы специалистов.
Таким образом, аутоиммунный тиреоидит характеризуется лишь некоторыми признаками воспалительного характера и сводится к выделению клетками иммунной системы (лимфоцитами) специфических для щитовидной железы антител.
Воспаление без воспаления - 2
На Форуме сайта www.dr-md.ru вы сможете найти такое сообщение:
"Помогите! Чем лечиться? У меня хронический аутоиммунный тиреоидит. Идёт воспаление щитовидки. Гормоны ТТГ-1,82; Т3 -1,4; Т4 -140. Симптомы: тремор верхних конечностей, давящая боль в области шеи, головная боль, отеки на лице, тошнота, тахикардия, очень сильная слабость. Чем лечиться? Чем снять воспаление?
Результаты УЗИ:
ПРАВАЯ ДОЛЯ - 4,6x1,2x1,6 мм (V 4,4 см),
ЛЕВАЯ ДОЛЯ - 4,4 xl, 1 х1,4 мм (V 3,2 см)
Перешеек 4 мм, (V общ. 7,6 см)
Контуры нечеткие, неровные. Локальная деформация: нет. Эхоструктура: умеренно диффузно неоднородная. Эхогенность: понижена. Степень изменения эхогенности:
умеренная. Васкуляризация: не усилена. Очаговые образования: нет. Регионарные л/узлы: не лоцируются.
Заключение: ультразвуковая картина хронического аутоиммунного тиреоидита.
Эндокринолог сказал, что ничего не нужно, в пищу употреблять йодированную соль, на ночь пить беллатаминал. Только от этого мне лучше не стало".
В этом письме пациентки жирным шрифтом я специально выделил более важную информацию. Всё начинается с обращения о помощи! Действительно, судя по содержанию письма, врач рассказал пациентке о том, что у нее обнаружили признаки аутоиммунного тиреоидита (это подтверждает УЗИ). И поскольку слово "воспаление" повторяется, и на него обращено основное внимание ("Чем снять воспаление?"), то нет сомнений в том, что врач-эндокринолог специально акцентировал внимание пациентки на воспалительном характере изменений в щитовидной железе. И при этом, заметьте, назначил препарат, который никак не влияет на причины жалоб, перечисленных в письме. А проявления эти вызваны изменением состояния важных нервных центров.
Это пример того, как некоторые мои коллеги вносят панику в умы пациентов. Удивительно! Врач говорит о воспалении, пациентка выражает обеспокоенность этим, современная медицина имеет достаточно средств и возможностей для противовоспалительного лечения, и при этом никаких противовоспалительных мероприятий не проводится: "Эндокринолог сказал, что ничего не нужно…
В чём же заключается такое несоответствие? С одной стороны врачи побуждают пациентов к панике, рассказывая им о неумолимом воспалении в железе. С другой стороны, не предпринимают никаких прямых противовоспалительных действий. Может быть потому, что в тёмной комнате нет черной кошки? И темнота в ней - лишь из-за неблагоприятных условий? И нужно только открыть окно или включить свет?
Это действительно так! Стоит только улучшить условия для щитовидной железы, как тут же загадочное "воспаление" куда-то исчезает. Уменьшается количество антител в крови, восстанавливается ткань железы. И это наблюдает на практике огромное количество врачей, но всё также упрямо твердят о воспалении и необратимости. Всё также настоятельно внушают пациентам фатальность их состояния, опираясь на довлеющий авторитет современных медицинских теорий.