...
Внимание!
При превышении лимита времени возможно обугливание глубже расположенных тканей с последующим образованием рубцов.
4. Обугленные ткани удаляют с помощью марлевой салфетки, микрохирургических ножниц, кюретки.
Проведение инцизий и эксцизий электроножом для удаления поверхностных крупных новообразований
Для проведения данного вида манипуляций используют узкий прямой наконечник.
Последовательность действий:
1. Производят маркировку линии разреза.
2. Наконечник устанавливают перпендикулярно поверхности кожи.
3. Производят разрез кожи по периметру новообразования.
4. Один край кожи осторожно приподнимают пинцетом для продолжения разреза в подкожной жировой клетчатке.
...
Маленькие хитрости:
Рассечение подкожной жировой клетчатки сопровождается уменьшением сопротивления ткани, поэтому для исключения ожога следует уменьшить мощность прибора.
5. При "подсечении" кожи необходимо следить за обеспечением одинаковой глубины на всей площади раны. Нельзя допускать образования "блюдцеобразной" раны, заживающей длительное время.
6. Для остановки кровотечения необходимо переключить аппарат в режим коагуляции.
Удаление образований, значительно возвышающихся над поверхностью кожи
Для этой манипуляции применяют петлевидный наконечник.
Порядок действий:
1. Активный электрод фиксируют в руке в позиции "писчего" пера.
...
Маленькие хитрости:
Для повышения точности действий чрезвычайно важно, чтобы локтевая поверхность ладони и мизинца опиралась вблизи зоны манипуляции на кожу и подлежащие ткани пациента.
2. Прибор настраивают на режим "резания".
3. Наконечник должен находиться перпендикулярно поверхности кожи.
4. Большим и указательным пальцем другой руки осторожно растягивают кожу вокруг новообразования.
5. Проведя новообразование через петлю, подводят ее кромку к основанию опухоли.
6. Пинцетом захватывают верхушку новообразования и натягивают его основание.
7. Аппарат устанавливают на минимальную мощность.
8. Перемещая петлю по поверхности кожи, производят пересечение основания опухоли.
...
Маленькие хитрости:
Пересекать основание опухоли следует так, чтобы края раны по возможности были пологими без образования "колодцеобразного" углубления.
9. Игольчатым или шарообразным электродом в режиме диссекции или фульгурации производят выравнивание краев раны.
Рассечение кожи
Рассечение кожи электроножом не имеет существенных преимуществ по сравнению со скальпелем. Для электроразреза кожи обычно используют игольчатый электрод в монополярном режиме.
Рассечение подкожной жировой клетчатки
– При значительной толщине этого слоя его рассечение лучше производить обычным брюшистым скальпелем.
– При слабой выраженности подкожной жировой клетчатки ее рассечение можно выполнять игольчатым электродом. Ассистенты должны по краям раны предварительно пережимать пинцетами нерассеченные кровеносные сосуды. В последующем хирург, поочередно прикладывая к каждому из пинцетов активный электрод, производит коагуляцию и рассечение тканей.
Рассечение собственной фасции
Рассечение собственной фасции также можно производить игольчатым электродом с использованием минимальной мощности.
...
Внимание!
Электрохирургическое рассечение собственной фасции без повреждения мышц и подлежащих сосудисто-нервных пучков требует особой осторожности и постоянного визуального контроля состояния тканей.
Рассечение мышечных слоев
Приемы электродиссекции обусловлены прежде всего особенностью васкуляризации мышц.
1. Разделение мышечных волокон тупым способом.
2. Послойное рассечение мышц механическим способом (скальпелем) или с помощью электрохирургического метода (игольчатым или плоским электродом) для визуализации относительно крупных кровеносных сосудов.
3. Обычное лигирование крупных кровеносных сосудов или наложение лигатур с прошиванием.
4. Коагуляция концов мелких кровеносных сосудов с помощью электрохирургического метода (при наложении биполярного пинцета).
...
Внимание!
Стремление во чтобы то ни стало применить электрокоагуляцию крупных сосудов не способствует надежности остановки кровотечения и может привести к формированию крупных гематом.
В зонах, не отличающихся обильным кровоснабжением мышц, следует учитывать следующие особенности:
1. При отсутствии выраженного кровотечения можно применять плоские дисковые электроды, как бы "прогревая" ткани.
2. Рассечение мышцы с помощью электрохирургического метода можно производить одномоментно на всю ее толщину.
3. Для остановки кровотечения из мелких сосудов можно использовать как монополярный, так и биполярный способы.
...
Внимание!
Для коагуляции мелких кровеносных сосудов активным электродом в тканях, располагающихся вблизи сосудисто-нервного пучка, следует применять прием "приподнимания" или "оттягивания" во избежание ятрогенного повреждения.
Особенности проведения разрезов паренхиматозных органов
Перед проведением разреза нужно оценить степень кровенаполнения органа. Для рассечения ткани печени или селезенки следует использовать режущий электрод диаметром 0,3–0,5 мм. Степень кровенаполнения печени и селезенки находится в прямой пропорциональной зависимости от диаметра выбираемого электрода.
1. При выполнении электроразрезов с выраженным компонентом механического воздействия происходит электроожог соединительнотканной капсулы и субкапсулярно расположенной ткани. Собственно электроразрез происходит только после "проваливания" режущего электрода в толщу органа.
2. Повышение мощности сопровождается быстрым нагревом ткани. Протекающая кровь не успевает полноценно охлаждать зону электровоздействия, и тепловая энергия полностью поглощается биологической тканью. При переходе внутриклеточной и межклеточной жидкости в пар разрушаются мембраны и межклеточные структуры. Формируется зона электроповреждения (дегидратации) ткани. Дальнейший процесс резания происходит с легкостью "писчего пера".
Кровеносные сосуды играют роль своеобразных "биологических радиаторов", охлаждая зону электроразреза.
– При проведении электроразреза в соответствии с ходом сосудов формируется небольшая зона дискомплексации в периваскулярном пространстве.
– Если же сосуды находятся перпендикулярно плоскости электроразреза – зона дискомплексации значительно больше за счет образовавшихся кровоизлияний.
Рассечение стенки кишки
С учетом особенностей футлярного строения и расположения кровеносных сосудов в подслизистом слое применяют следующие технические приемы:
– Серозный и мышечный слои рассекают игольчатым электродом.
– В подслизистом слое выполняют превентивную коагуляцию по линии будущего разреза с помощью биполярного пинцета (кровоостанавливающего зажима).
– Последующее рассечение подслизистого слоя и слизистой оболочки производят с помощью брюшистого скальпеля. Вскрытие просвета органа электродом через зону коагуляции опасно.
...
Внимание!
Рассечение слизисто-подслизистого слоя с помощью электрохирургического метода требует значительной мощности и опасно как нарушением жизнеспособности тканей вблизи линии разреза, так и возможностью повреждения задней стенки органа.
Вскрытие просвета раздутой толстой кишки теоретически опасно при неправильно выбранном режиме взрывом метана.
– При необходимости рассечения спаек используют прием превентивной электрокоагуляции.
...
Маленькие хитрости:
Последующее рассечение, из-за приобретения тканями большого сопротивления, целесообразнее производить не с помощью электрода, а механическим способом.
5. Ультразвуковые инструменты для разъединения тканей
В мировой хирургии ультразвуковой метод разъединения тканей применяют с середины ХХ века. В России основные оперативные приемы с использованием ультразвукового метода и инструментов впервые разработали А. В. Поляков, Г. Г. Чемянов, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов и соавт. в 1964 г.
5.1. Механизм действия
В ультразвуковой хирургии используют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотой от 10 до 100 кГц и амплитудой 5-50 мкм.
Источники получения ультразвука подразделяют на две группы:
1) механические;
2) электрические.
В механических преобразователях источником ультразвука является энергия потока жидкости или газа.
...
Внимание!
Механические преобразователи отличаются нестабильностью частот, ограничивающей их практическое применение.
Действие электрических преобразователей основано на получении магнитоконстрикционного или пъезоэлектрического эффекта.
Магнитоконстрикционный эффект основан на способности тел из железа, никеля и их сплавов перодически менять свои размеры в переменном магнитном поле.
Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на двух принципах:
1) механическом, заключающемся в разрушении межклеточных связей за счет вибрации;
2) кавитационном, основанном на влиянии высокочастотных колебаний на ткани – в короткий промежуток времени в тканях создается отрицательное давление, которое приводит к закипанию внутри– и межклеточной жидкости при температуре 38 °C, а образующийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточным пространствам, разделяет ткани; процесс коагуляции основан на денатурации белков крови и образовании естественного коагулянта под действием механических колебаний.
5.2. Рабочие наконечники
В настоящее время рабочими частями соответствующих аппаратов при использовании ультразвукового метода разъединения тканей являются:
– ультразвуковой нож (скальпель);
– ультразвуковое долото (остеотом);
– ультразвуковое сверло (трепан);
– ультразвуковые проводники для эндоваскулярного разрушения тромбов.
5.3. Общие правила рассечения тканей с помощью ультразвуковых инструментов
Не следует сильно надавливать рабочей кромкой инструмента на ткани, так как это может привести к развитию ряда нежелательных эффектов:
1) сильному нагреванию тканей в зоне воздействия;
2) термическому поражению тканей;
3) механической поломке ультразвуковой пилы или ножа.
...
Внимание!
При применении современных ультразвуковых щупов, основанных на эхолокации, не требуется соприкосновения с объектом для определения его координат.
При проведении ультразвукового инструмента вблизи сосудисто-нервного пучка возможно непосредственное или опосредованное его повреждение.
Ультразвуковой нож (скальпель)
С помощью ультразвукового ножа удобно осуществлять "мягкое препарирование" – расслоение тканей и отделение патологически измененных структур от нормальных.
Применение ультразвукового скальпеля наиболее целесообразно:
– при иссечении рубцов;
– для удаления опухолей;
– для вскрытия воспалительных очагов;
– при выполнении пластических операций.
Ультразвуковая пила
На режущей кромке ультразвуковой пилы располагаются зубья с шагом и высотой 1 мм.
Ультразвуковую пилу рекомендуется использовать:
– для рассечения костей в труднодоступных местах с опасной близостью кровеносных сосудов и нервов;
– для выполнения ламинэктомии и трепанации черепа;
– для рассечения грудины, ключиц, ребер, костей лицевого скелета, кисти и стопы.
...
Внимание!
Образование костной мозоли, перестройка костных трансплантатов после применения ультразвуковой пилы происходят обычно быстрее, чем после использования обычных инструментов (пилы или долота).
Ультразвуковая пила не разминает и не прижигает ткани. Кроме того, не происходит повреждение остающихся их частей.
С помощью ультразвуковой пилы возможно моделирование костных трансплантатов с высокой точностью.
Ультразвуковые трепаны и сверла
Действие ультразвукового трепана дополняется "извлечением" костных частиц и удалением образующейся стружки из раны. Поскольку опил кости получается ровным, эти инструменты удобны для проведения биопсии костной ткани, вскрытия гнойных очагов и удаления костных опухолей.
При использовании ультразвукового сверла не требуется механическое надавливание на ткани. Это обеспечивает относительную безопасность ультразвуковых манипуляций вблизи кровеносных сосудов и нервов.
Ультразвуковое сверло позволяет проделывать отверстия в кости под острым углом, а также формировать каналы дугообразной или иной сложной формы.
Термическое воздействие на кости ультразвукового сверла и трепана значительно меньше по сравнению с их механическими аналогами.
Ультразвуковая "сварка" костей
Для ультразвукового остеосинтеза используют инструменты с колебаниями рабочих частей с частотой 20–32 кГц.
При ультразвуковой "сварке" происходят следующие процессы:
– быстрое соединение стромы фрагментов;
– "сваривание" коллагеновых волокон одного фрагмента с коллагеновыми фрагментами другого фрагмента;
– моментальная диффузия мономера (например, циакрина);
– полимеризация мономера в кратчайшие сроки (30–40 секунд).
Ультразвуковую сварку костей применяют:
1. Для наружного остеосинтеза.
2. Для заполнения костных полостей после удаления гнойно-некротических очагов, кист, опухолей.
...
Внимание!
В качестве заполнителя в таких случаях применяют ауто– или аллокостную "муку" или "щебенку", а также искусственную костную ткань.
3. Для восстановления конгруэнтности поверхностей при пластике ложных суставов.
4. Для создания новых точек прикрепления сухожилий или связок.
5. Для изготовления ауто– или аллокостных трансплантатов различных размеров и формы:
– костных пластинок;
– диафизов;
– мелких костей.
6. Криохирургические инструменты
Местное применение холода с анальгезирующей, гемостатической и лечебной целями известно с древних времен.
К середине ХХ века были четко сформулированы основные законы криобиологии, послужившие теоретической базой для разработки криохирургического метода лечения ряда заболеваний.
Криохирургический метод находит широкое применение в нейрохирургии, офтальмологии, урологии, оториноларингологии.
6.1. Механизм действия
Механизм действия криохирургических инструментов основан на быстром локальном замораживании криоагентом патологического образования.
Указанное действие может быть произведено в двух режимах:
1) контактном – с последующим удалением (извлечением) патологического очага;
2) бесконтактном – при распылении (напылении) криоагента над патологическим очагом.
Криоагентами служат следующие вещества:
– жидкий азот, температура кипения которого составляет -196 °C:
– фреон-12 (температура кипения -29,8 °C при давлении 1 атм.); фреон-22 (температура кипения -40,9° при давлении 1 атм.);
– двуокись углерода в виде сухого льда или снега;
– закись азота (температура кипения -89 °C при давлении 1 атм.).
Выделены следующие фазы деструкции клеток и разрушения межклеточных связей под местным действием криоагента:
1. Дегитратация с резким нарушением концентрации электролитов.
2. Разрушение клеточных мембран острыми кристаллами льда.
3. Денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах.
4. Прекращение кровообращения в зоне замораживания, сопровождающееся развитием ишемического некроза.
Основой криодеструкции является быстрое замораживание тканей со скоростью более 50 °C в 1 минуту.