В12 -дефицитная анемия встречается значительно реже, чем железодефицитная, и может быть вызвана:
– нарушением выработки определенных белков (при наследственно обусловленной атрофии желез желудка, при органических заболеваниях желудка (полипоз, рак), после резекции или удаления желудка);
– повышением расхода витамина В12 (при инвазии широкого лентеца, активации кишечной флоры, дивертикулах толстой кишки);
– нарушением всасывания витамина В12 (при органических заболеваниях кишечника (воспаление, рак), состоянии после резекции кишки, наследственном нарушении всасывания);
– нарушением транспорта витамина В12 (при дефиците транспортных белков).
Сходную с В12 -дефицитной анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает при:
– повышенном расходе (беременность);
– вскармливании детей козьим молоком;
– нарушении всасывания (органические заболевания кишечника, алкоголизм);
– приеме некоторых медикаментов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, фенобарбитал, контрацептивы и др.).
Дефицит витамина В12 обусловливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего нарушается деление и созревание клеток крови. Также нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов и развивается поражение спинного мозга. Клиническая картина
Проявления В12 -дефицитной анемии складываются из следующих синдромов:
– циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);
– желудочно-кишечного;
– неврологического;
– гематологического (проявления анемии).
Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В12 -дефицитная анемия.
При достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-гипоксическим синдромом: слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, болевые ощущения в области сердца. В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кончике языка и жжение, чувство тяжести в области желудка после еды, чередование поносов и запоров обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении центральной нервной системы появляются жалобы на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение "ползания мурашек". Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени анемии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать. Весьма существенно, что если все перечисленные жалобы предъявляет немолодой человек, то вероятность наличия В12 -дефицитной анемии повышается.
В семье у больных с предполагаемой В12 -дефицитной анемией могут быть больные с данным заболеванием. Одной из причин развития анемии также может быть злоупотребление алкоголем. Развитие анемии после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифиллоботриоз (глистную инвазию). Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, можно думать о В12 -дефицитной анемии на фоне желудочно-кишечной патологии. В случае, когда симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, следует предположить в качестве причины заболевания злокачественное новообразование. Наконец, сведения об успешном лечении больного диетотерапией с повышенным содержанием витамина В12 или его внутримышечным введением позволяют с большой уверенностью рассматривать имеющуюся симптоматику как проявление В12 -дефицитной анемии.
Также для этого заболевания характерна бледность кожных покровов в сочетании с небольшой желтушностью и одутловатостью. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная. С другой стороны, снижение массы тела может указывать на злокачественную опухоль как возможную причину В12 -дефицитной анемии. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (возможный метастаз опухоли).
Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется так же, как и при железодефицитной анемии.
Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение признаков поражения языка при исследовании желудочно-кишечного тракта: наличие сглаженных сосочков вплоть до полной их атрофии ("полированный" язык). Печень несколько увеличена, может увеличиваться и селезенка. Однако все эти симптомы не являются обязательным для В12 -дефицитной анемии. Со стороны нервной системы отмечаются нарушения чувствительности, парезы. Следует заметить, что изменения нервной системы наблюдаются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает наличия данного заболевания.
Окончательный диагноз В12 -дефицитной анемии ставят после проведения серии лабораторных исследований.
При исследовании периферической крови выявляют следующие признаки : снижение количества эритроцитов (менее 3,0х1012 /л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците и среднего объема эритроцита (более 120 мкм3), появление эритроцитов диаметром более 12 мкм, изменение их формы.
Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, производят пункцию спинного мозга. Важным является определение уровня железа сыворотки крови: при В12 -дефицитной анемии содержание его может быть в норме или повышено в связи с усиленным распадом эритроцитов. При эндоскопическом обследовании – атрофия слизистой оболочки желудка.
Критериями В12 -дефицитной анемии являются:
– снижение содержания эритроцитов (менее 3,0х1012 /л);
– повышение цветового показателя (более 1,1);
– повышение содержания гемоглобина в эритроцитах;
– повышение среднего объема эритроцита (более 120 мкм3);
– увеличение количества больших клеток и эритроцитов диаметром более 12 мкм;
– повышение содержания железа сыворотки крови (более 30,4 мкмоль/л или 170 мкг %).
Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (для выявления опухоли желудка, дивертикулов толстой кишки), гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз).
Течение
Заболевание может протекать в виде резкого обострения. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и артериального давления, одышка, рвота, отсутствие рефлексов, непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемоглобина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко сниженным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в возникновении комы играют быстрый темп и уровень снижения гемоглобина, резкое нарушение доставки кислорода к клеткам центральной нервной системы.
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий при В12 -дефицитной анемии следует проводить с учетом причинного фактора, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:
1) непременным условием лечения при глистной инвазии является дегельминтизация (изгнание широкого лентеца);
2) при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства;
3) нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин) и пробиотиков, а также подбором диеты, способствующей ликвидации симптомов гнилостной или бродильной диспепсии;
4) сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя – непременное условие лечения В12 – и фолиеводефицитной анемии;
5) комплексная терапия включает также внутримышечное введение витамина В12 (ликвидация дефицита В12), а также нормализацию измененных показателей периферической крови. По достижении ремиссии назначают поддерживающую терапию витамином В12 по 100–200 мкг 2–3 раза в месяц.
Прогноз
В настоящее время применение витамина В12 сделало прогноз В12 -дефицитной анемии благоприятным. При адекватной терапии больные живут длительное время.
Профилактика Лицам, подвергающимся воздействию перечисленных ранее этиологических факторов, следует периодически исследовать кровь для своевременного выявления анемии.
Анемии при повышенном патологическом распаде эритроцитов
Гемолитические анемии составляют обширную группу заболеваний, значительно различающихся по причинам возникновения, клинической картине и лечению. Основным патологическим процессом, объединяющим эти заболевания в одну группу, является повышенный распад эритроцитов (гемолиз). Гемолиз может происходить как внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный).
В норме продолжительность жизни эритроцита составляет 100–120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12–14 дней.
Повышенный гемолиз, происходящий главным образом в селезенке, проявляется следующими симптомами:
1) в крови увеличивается содержание свободного желчного пигмента билирубина, в связи с чем происходит желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени;
2) избыточное количество билирубина перерабатывается клетками печени, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках;
3) в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количестве продукты ее распада, в результате чего каловые массы интенсивно окрашены;
4) в моче увеличивается содержание пигмента уробилина;
5) общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается число молодых форм эритроцитов в периферической крови, а также содержание их предшественников в костном мозге.
Повышенный гемолиз, происходящий в сосудах, проявляется следующими явлениями:
– в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;
– свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном или в измененном виде (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет);
– Продукты метаболизма гемоглобина могут откладываться во внутренних органах.
Все гемолитические анемии делятся на две большие группы – наследственные и приобретенные.
Наследственные обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются. Приобретенные гемолитические анемии – это следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, воздействие ядов, органических кислот, тяжелых металлов, свинца, механические воздействия – при наличии протезов клапанов сердца, недостаток витамина Е, воздействие паразитов – малярия и др.).
Анемии при снижении (гипопластическая) и полном прекращении (апластическая) образования эритроцитов
Сущность гипопластической (и апластической) анемии состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также изолированная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.
К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины.
1. Внешние факторы, оказывающие токсическое действие на костный мозг (ионизирующая радиация, некоторые лекарственные препараты, различные химические вещества).
2. Внутренние причины (эндогенные): влияние токсических веществ при заболеваниях почек, гипотиреозе и др.
3. Формы, при которых не удается выявить никаких причин развития анемии.
Механизм развития поражения костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают, что возникает повреждение клетки-предшественника эритроцита. Содержание веществ, способствующих нормальному кроветворению (железо, витамин В 12 ) не снижается, однако они не могут быть использованы кроветворной тканью. Клиническая картина
Проявления болезни чрезвычайно разнообразны; существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга. Можно выделить три основных синдрома – анемический, геморрагический (синдром кровотечений), септико-некротический, – которые могут быть выражены в различной степени.
В начале заболевания выявляют такие неспецифические признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Часто больные адаптируются к анемии и обращаются к врачу лишь при развернутой картине болезни. Геморрагический синдром проявляется различными кровотечениями (носовыми, маточными), развитием кровоподтеков.
В начальных стадиях болезни, а также при хроническом течении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме выраженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы (омертвение) слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалительные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но иногда может определяться умеренное увеличение селезенки, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия умеренного синдрома распада эритроцитов. В периферической крови определяется выраженная анемия, содержание гемоглобина снижается до 20–30 г/л. Содержание молодых форм эритроцитов также снижено, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей костного мозга. Характерно выраженное снижение количества лейкоцитов, содержание лимфоцитов не изменено. Количество тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – до 30–50 мм/ч.
При гистологическом исследовании костного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.
Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение транспортных белков железом практически 100 %.
Распознавание апластической анемии основывается на исключении ряда заболеваний, обусловливающих снижение количества всех форменных элементов крови. Необходима дифференциальная диагностика с острым лейкозом и метастазами рака в костный мозг. При наличии снижения содержания эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови у пожилых людей необходимо дифференцировать от В12-дефицитной анемии.
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий включает:
1) ликвидацию воздействия этиологического фактора (например, химических веществ, лекарств, если доказана связь между их приемом и развитием анемии);
2) трансфузии крови и кровезаменителей (цельной крови или эритроцитарной массы). При выраженном геморрагическом синдроме целесообразны прямые переливания крови;
3) всем больным апластической анемией следует назначать преднизолон в большой дозе (60–100 мг/сут.);
4) для стимуляции образования эритроцитов применяют анаболические стероиды в больших дозах;
5) в половине случаев эффективно удаление селезенки. Эффект проявляется не сразу. В послеоперационном периоде следует долго принимать преднизолон в больших дозах;
6) в настоящее время делаются попытки пересадки костного мозга, ремиссия наступает более чем в половине случаев.
Прогноз
Прогноз чрезвычайно серьезен. При увеличенном количестве молодых форм эритроцитов, небольшом увеличении селезенки и четком эффекте от терапии кортикостероидами (даже нерезко выраженном) после удаления селезенки наблюдается полное выздоровление. В ряде случаев апластическая анемия является дебютом острого лейкоза. Иногда признаки лейкоза выявляются спустя значительное время после развития апластической анемии (в подобных случаях протекает обычно хронически).
Профилактика
Исключают контакт с различными внешними факторами (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства).
Анемия при кровопотере
Клиническая картина при этой форме анемии значительно варьируется в зависимости от локализации, тяжести и быстроты развития геморрагии. Быстрое и обильное кровотечение приводит к снижению объема циркулирующей крови и состоянию шока, а хроническая скрытая кровопотеря в конечном счете угрожает развитием железодефицитной анемии.
У больного после острого кровотечения появляются признаки и симптомы, обусловленные гипоксией и снижением объема крови. В зависимости от тяжести процесса больной чувствует слабость, усталость, головокружение либо наступает ступор или кома, он часто бледен, раздражителен, у него повышена потливость. Жизненно важные признаки при острой кровопотере связаны с компенсацией сердечно-сосудистой системы. Как правило, у больного отмечают снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений в зависимости от выраженности кровотечения. Необходимо выявить симптомы, обусловленные положением тела, чтобы оценить исходный статус больного с острой кровопотерей. Если у него пульс учащается на 25 % и более или систолическое давление снижается до 20 мм рт. ст. и более при изменении позы (лежа на спине и в положении сидя), то это означает, что весьма вероятно выраженное уменьшение объема циркулирующей крови (кровопотеря более 1000 мл), при котором требуется немедленная заместительная терапия. Значительная кровопотеря (до 1500 мл) обычно приводит к сердечно-сосудистому коллапсу.
При быстрой и сравнительно недавней кровопотере снижение объема клеточной массы или гемоглобина не происходит, так как объемы эритроцитарной массы и плазмы сокращаются параллельно. Часто определяется умеренное повышение числа лейкоцитов; количество тромбоцитов может увеличиваться как при острой, так и при хронической кровопотере, особенно при железодефицитных состояниях. В течение первых нескольких дней после острой кровопотери обычно увеличивается число молодых эритроцитарных клеток, которое сопровождает сохраняющуюся значительную кровопотерю или продолжается до тех пор, пока не будет исчерпан запас железа. Внутреннее кровотечение может сопровождаться повышением уровня желчного пигмента билирубина. У больных с желудочно-кишечной кровопотерей часто регистрируют увеличение уровня азота мочевины крови вследствие снижения почечного кровотока.
Нарушения, связанные с кровопотерей, представляют значительную угрозу для жизни, поэтому при них требуется своевременно назначить лечение. Внутривенные вливания следует считать основным методом лечения. Пока подбирают совместимую кровь, снижение объема циркулирующей крови корригируют с помощью вливаний физиологического раствора, раствора Рингера или, что предпочтительнее, коллоида, например 5 %-го раствора альбумина. Как только цельная кровь будет пригодна к использованию, ее немедленно переливают больному. Наблюдение за клинической симптоматикой и венозным давлением способствует определению оптимального объема заместительной жидкости. В процессе проведения этих экстренных мероприятий и после их окончания при детальном диагностическом исследовании может быть обнаружена точная локализация кровотечения.