Неинфекционные осложнения
В группу ранних неинфекционных осложнений включают: наружные кровотечения, шок, внутричерепные гематомы, отек и набухание мозга, ликворею, истечение и выпадение мозга.
Поздние неинфекционные последствия возникают спустя 3–6 месяцев после ранения. Это арахноидиты, травматическая эпилепсия, водянка мозга, субарахноидальные кисты, рубцово-болевые синдромы твердой мозговой оболочки, кисты мозга и др.
Отек и набухание мозга – острый реактивный процесс, развивающийся в мозгу и оболочках вследствие циркуляторных нарушений. Отек мозга – скопление жидкости в межклеточных пространствах; набухание в клетках мозгового вещества.
При отеке мозга с гипертензионным синдромом проводится дегидратационная терапия: внутривенно вводят 40 % раствор глюкозы (60–100 мл) и 10 ед. инсулина под кожу; мочевину, маннитол; внутримышечно – 25 % раствор сернокислой магнезии; ограничивается прием жидкости. Головной конец кровати должен быть приподнят. Показаны периодические люмбальные пункции с выпусканием ликвора. При гипертермии следует применять холод на голову и 4 % раствор амидопирина.
Для уменьшения отека мозга применяют вагосимпатические блокады и адренокортикотропный гормон (по 10–25 мг).
Истечение мозга – выделение из раневого канала разрушенного мозгового детрита, смешанного с кровью и жидкостью. Такое истечение, в известной мере, является благоприятным фактором, свидетельствующим о декомпрессии и самопроизвольном очищении раневого канала от продуктов некроза и разрушенных тканей.
Внутричерепные кровоизлияния – грозное осложнение. Клиника синдрома приводилась в разделе закрытой травмы черепа.
Травматическая ликворея – истечение спинномозговой жидкости через раневой канал наружу. Она может быть субарахноидальной или желудочковой и достаточно обильной. Возможно и самостоятельное прекращение истечения жидкости в результате развития отека и (давления узкого раневого хода, ведущего в желудочек. Лечение сводится к радикальной обработке черепно-мозговой раны с обязательным наложением глухого шва. Необходимо проводить дегидратационную терапию, люмбальные пункции и назначать антибиотики.
Выпячивание мозга (протрузия) – выбухание в рану участка мозга. Возникает в результате резкого повышения внутричерепного давления. Первичное (раннее или доброкачественное) выбухание появляется в течение первой недели как последствие травматического отека мозга. Оно характеризуется медленным увеличением, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и сохраненной пульсацией.
Вторичное (позднее или злокачественное) выбухание образуется в результате развития в мозгу гнойного процесса: энцефалит или абсцесс мозга.
Лечение состоит в проведении дегидратационной терапии, люмбальных пункций, назначения антибиотиков и сульфаниламидов. Показано наложение предохраняющей повязки, заключающееся в укладывании толстого кольца из марли вокруг выпячивания и несколько возвышающегося над ним. Поверх укладывают повязку, не соприкасающуюся с веществом выпавшего мозга.
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения: менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, ликворные и гнойные свищи и остеомиелиты – могут возникать как в поздние, так и в ранние сроки.
Менингит – воспаление мозговых оболочек. Оно бывает первичным, вызванным инфицированием подоболочечного пространства, и вторичным (при энцефалите или абсцессе мозга). Состояние больного тяжелое. Беспокоят сильная головная боль, рвота, высокая температура тела, нередко психомоторное возбуждение. Имеются симптомы раздражения оболочек мозга. Может быть истечение мутной гнойной спинно-мозговой жидкости при пункции, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.
При базальном менингите наблюдаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов.
Лечение менингита заключается в применении антибиотиков, в том числе и эндолюмбально, общеукрепляющих средств. Назначаются гипертонические растворы глюкозы или хлористого натрия. При безуспешности лекарственной терапии не следует медлить с повторной хирургической обработкой раны, во время которой можно осторожно двумя шпателями развести рану мозга и удалить некротические ткани и даже оставшиеся костные отломки. После такой процедуры рану рыхло тампонируют марлевыми полосками или оставляют резиновые выпускники.
Энцефалиты (воспаления мозга) – могут быть ограниченными и диффузными. Для ограниченных характерны слабые головные боли, протрузия мозга, легкие очаговые симптомы, умеренно выраженные воспалительные изменения в крови и в ликворе. Показано лечение антибиотиками.
Для диффузных энцефалитов характерно тяжелое состояние. Головные боли сильные, отмечается заторможенность, мелкий тремор всех групп мышц, истощение и патологическая сонливость. Иногда бывает высокая температура, особенно при выраженных очаговых симптомах поражения мозга (параличах, нарушениях речи, слуха). Рана мозга перестает пульсировать, увеличиваются гнойное отделяемое и протрузия.
Лечение энцефалитов складывается из терапии антибиотиками. В тяжелых случаях натриевую соль пенициллина вводят в спинно-мозговой канал, хотя предпочтительнее введение гентамицина. Обязательны дегидратация и применение общеукрепляющих средств. При ущемлении выбухшего участка мозга в трепанационном отверстии показано расширение последнего.
Абсцессы (гнойники) мозга возникают при нагноении раневого канала или вокруг попавших в мозговое вещество костных и металлических осколков. Ранние абсцессы мозга выявляются в первые 3 месяца, а поздние – гораздо позже и имеют выраженную капсулу.
Для клиники абсцесса мозга характерны упорные головные боли, усиливающиеся по утрам, рвоты, изменение психики (заторможенность, сонливость), ускоренная СОЭ (до 50–60 мм/ч), сдвиг формулы крови влево при относительно нормальном лейкоцитозе. Иногда отмечается брадикардия. В ране исчезает пульсация, часто появляется протрузия мозга. Меняется внешний вид раны: грануляции становятся синюшными и отечными, рост их прекращается. Существенное значение в диагностике абсцессов имеет рентгенологическое исследование. Так, наличие неудаленных костных отломков (в рентгенограмме) заставляет предполагать абсцесс. Но самым достоверным признаком является гной, полученный при пункции.
Существуют три метода лечения абсцесса мозга: пункционный, открытый и тотальное удаление абсцесса с капсулой.
При ранних абсцессах мозга применяется пункционно-инцизионный способ. После пункции и получения гноя по игле производится вскрытие абсцесса с оставлением тонкого резинового дренажа. В полость вводятся антибиотики [Паничев А. Ф., 1977].
Повреждения груди
Травма органов дыхания и центральных органов кровообращения при закрытых и открытых повреждениях груди создает предпосылку для развития опасных для жизни осложнений – недостаточности кровообращения и тяжелой гипоксии.
Такие повреждения часто (в 30–35 %) приводят к фатальным исходам из-за кровотечения и шока. Смертность при поздних осложнениях связана с эмпиемой плевры [Колесов А. П., Бисенков Л. Н., 1986].
На протяжении последних войн и конфликтов XX столетия частота ранений груди довольно постоянна (12 %), причем проникающие ранения составляют 40 % [Вагнер Е. А., 1981].
В разработку вопросов оказания медицинской помощи раненым в грудь и их лечения большой вклад внесли российские хирурги П. А. Куприянов, И. С. Колесников, Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Бочаров.
Различают закрытые и открытые повреждения. Закрытые могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов, костей. Последние в свою очередь бывают с парадоксальными движениями грудной стенки ("реберный клапан") или без таковых.
Ранения различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные и неогнестрельные). Они могут быть непроникающие и проникающие, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов и костей. Как правило, такие ранения осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом [Бисенков Л. Н"1993, 2000].
Закрытые повреждения груди
Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, падения с высоты, ушибов и сдавления туловища. По тяжести закрытые травмы могут варьировать от сравнительно легких ушибов и гематом мягких тканей до тяжелых повреждений внутренних органов и множественных переломов ребер.
Ушиб груди: на месте удара возникает гематома, распространяющаяся в мягких тканях грудной стенки. Умеренные боли в области ушиба усиливаются при дыхании и поворотах туловища. Иногда ушиб сопровождается тяжелыми повреждениями легких, сердца, крупных сосудов.
Перелом ребер: это наиболее частый вариант закрытых повреждений груди. Переломы ребер могут быть полными и неполными. При неполных переломах нарушается целостность кортикального слоя по выпуклой поверхности ребра. При полных – линия перелома проходит через все слои ребра, и отломки могут смещаться, повреждая плевру, ткань легкого и вызывая пневмоторакс, гематоракс и подкожную эмфизему.
Особенно тяжелыми являются множественные "окончатые" переломы. При них происходит перелом нескольких ребер в двух местах, что приводит к возникновению так называемого "реберного клапана". При этом наблюдается парадоксальный тип дыхания, может смещаться средостение, возникает перегиб крупных сосудов. Различают несколько типов реберных клапанов: передний, боковой, задний. Характерным симптомом является резкая боль в области перелома, усиливающаяся при кашле и дыхании. В момент вдоха "клапан", в отличие от остального каркаса груди, западает, а при выдохе – выпячивается. Пальпация области перелома, легкое сдавление грудной клетки вызывают болезненность и крепитацию. Чем больше и мобильнее створка "клапана", тем выраженнее расстройство дыхания и кровообращения. Пострадавшие из-за болей дышат поверхностно, задерживают кашель, что приводит, особенно у пожилых людей, к задержке слизи и мокроты в бронхиальном дереве, развитию пневмонии или ателектаза легкого. Особенно тяжелые нарушения дыхания наступают у лиц с множественными переломами ребер.
Переломы грудины и лопатки: в области перелома имеется гематома, определяется деформация, при пальпации – болезненность. Боли могут усиливаться во время дыхания. Переломы грудины нередко сочетаются с переломом ребер, при этом возникают выраженные нарушения дыхания.
Рентгенологическое исследование позволяет не только установить локализацию и характер перелома, но и выявить развившиеся в результате перелома осложнения – пневмоторакс, пневмонию и др.
Травматическая асфиксия – эта особая форма закрытой травмы груди возникает от сильного сдавления грудной клетки при завалах землей, обломками зданий или на верхней палубе надстроек корабля. В результате длительного сдавления образуется застой в верхней полой вене, что приводит к разрыву мелких сосудов головы, шеи, верхней части туловища, появлению множества очагов кровоизлияний на коже, слизистых; могут возникать кровотечения из носа и ушей.
Сдавление грудной клетки может сопровождаться множественными переломами ребер, повреждением легочной паренхимы, разрывами бронхов, трахеи, крупных сосудов, что вызывает тяжелые расстройства дыхания, а в ряде случаев – острую дыхательную недостаточность, приводящую к гибели пострадавшего.
В основе синдрома травматической асфиксии лежат легочно-сердечные расстройства, недостаточность правого сердца, гипоксия, гиперкапния, гиповолемия, развивающаяся в результате внутритканевой кровопотери. Такое состояние иногда называют "торакальным шоком".
При сильных ударах и падениях с высоты может возникнуть закрытая травма груди с повреждением внутренних органов. Повреждение ткани легкого часто располагается по периферии и обычно сопровождается кровохарканьем. Тяжесть общего состояния вызвана развитием пневмоторакса, гемоторакса, травматической пневмонии.
У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, возможно попадание крови в бронхиальное дерево и закупорка его, что особенно опасно. При этом на расстоянии слышно клокочущее дыхание, сопровождаемое цианозом, тяжелой одышкой.
Повреждения сердца и легких (ушиб, сотрясение, разрыв). При воздействии ударной волны взрыва или нанесении сильного удара по грудной клетке может возникнуть своеобразный вид повреждения – ушиб сердца или легкого. Эти повреждения сопровождаются обширными кровоизлияниями в ткани органов, частичными разрывами легочной паренхимы или миокарда; иногда возникает гемоперикард, приводящий к тампонаде сердца. Излившаяся в полость перикарда кровь сдавливает сравнительно тонкостенное правое сердце, затрудняя поступление в него крови. Это состояние характеризуется малым, частым и слабым пульсом, низкими цифрами пульсового давления, резким набуханием вен шеи, головы, цианозом лица. Сердечные тоны отсутствуют или едва слышны, границы сердца расширены. В результате острой недостаточности кровообращения может наступить смерть. Для диагностики гемоперикарда иногда прибегают к пункции. На электрокардиограмме (ЭКГ) ушибы сердца фиксируются как микроинфаркты, поэтому и лечение проводится как при инфаркте миокарда [Бисенков Л. Н. и др., 1991, 1992].
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. Основным принципом лечения переломов ребер является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад. Действие новокаиновой блокады не ограничивается обезболивающим эффектом. Устранение боли нормализует акт дыхания, способствует увеличению экскурсии грудной клетки и является одним из лучших средств предупреждения ателектаза легкого, а следовательно, и тяжелых посттравматических пневмоний.
При одиночных переломах лечение сводится к короткому новокаиновому блоку места перелома. При помощи пальпации определяют точку наибольшей болезненности, куда и вводят 10–20 мл 1% раствора новокаина. Игла упирается в ребро, а затем ее продвигают под его нижний край, где проходит межреберный нерв. Блокады повторяют 3–4 раза через каждые 2–3 дня, и к концу второй недели обычно наступает консолидация перелома.
Множественные, двойные или двусторонние переломы ребер сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземой, кровохарканьем. Пострадавшему придается положение с приподнятым головным концом кровати и выполняется паравертебральная межреберная блокада. Число блокированных нервов должно на 1–2 превышать кверху и книзу число сломанных ребер. Проводится кислородная терапия, применяются анальгетики (промедол, 50 % анальгин и др.) и антибиотики.
При травматической асфиксии с клиникой дыхательной недостаточности пострадавшим обеспечивают ингаляцию кислорода, проводится вагосимпатическая блокада.
В случаях выявления симптомов реберного клапана (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми пелотами (подушечками), которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.
Квалифицированная медицинская помощь. При закрытых повреждениях груди, сопровождающихся тяжелыми кардиопульмональными расстройствами и недостаточностью дыхания, применяют: ингаляции кислорода, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства, проводят спирт-новокаиновые паравертебральные блокады сломанных и соседних с ними ребер, шейную вагосимпатическую блокаду; блокаду межреберных нервов, удаляют слизь и кровь из трахеи бронхов через тонкий резиновый катетер. В тяжелых случаях выполняют коникотомию или трахеостомию.
При лечении ушибов легкого удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева, вводят обезболивающие препараты, антибиотики, назначают ингаляцию увлажненного кислорода. В случае необходимости дренируют плевральную полость и расправляют легкое, проводят инфузионно-трансфузионную терапию. С целью уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, В, антигистаминные препараты, назначают сердечные гликозиды и мочегонные средства. Применяют ингаляции соды или протеолитических ферментов. При нарастающей дыхательной недостаточности переходят на искусственную вентиляцию легких.
Лечение реберного клапана начинают с адекватного обезболивания переломов. По необходимости проводят эпидуральную анестезию. Фиксацию реберного клапана осуществляют разными методами: супракостальным введением спиц; наложением специальной пластины с множественными отверстиями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; скелетным вытяжением или сшиванием ребер.
При ушибах сердца назначаются обезболивающие препараты, сердечные гликозиды, антигистаминные средства, мочегонные препараты.
Специализированная медицинская помощь. На этом этапе медицинская помощь направлена на полное восстановление функции дыхания и кровообращения. Выполняются по показаниям операции, в том числе и по поводу инфекционных осложнений [Бисенков Л. Н., 2000].
Ранения груди
Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.
В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.
Проникающие ранения являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением органов груди, кровотечением, эмфиземой, пневмотораксом и легочно-сердечной недостаточностью. Огнестрельные ранения отличаются большей тяжестью и обширностью разрушений, чем нанесенные холодным оружием. Они часто сопровождаются гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости). Нередко наблюдается сочетание гемоторакса с пневмотораксом.
Гемоторакс
В годы ВОВ гемоторакс наблюдался у 38.1 % раненых с проникающими ранениями груди без открытого пневмоторакса [Колесов В. И., 1955].
Источником кровотечения могут быть ранения сердца, крупных магистральных сосудов, межреберных артерий. Сама легочная ткань тяжелых кровотечений не дает.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается воздействию двух факторов: фибринолизу и дефибринированию. Фибринолиз связан со специфическим действием эндотелия плевры, который задерживает свертывание крови. Непрерывно движущиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего возникает механическое дефибринирование и выпадение фибрина. Поэтому при гемотораксе обнаруживается наличие жидкой несвернувшейся крови и крупных желатинообразных сгустков.