Осложнения повреждений груди
Острая эмпиема плевры – одно из наиболее частых осложнений проникающих ранений груди.
В годы ВОВ эмпиемы плевры при всех ранениях груди составляли 13.2 %. причем в случаях открытого пневмоторакса они встречались вдвое чаще – 26.2 % [Куприянов П. А., 1953]. Широкое внедрение раннего дренирования плевральной полости в сочетании с применением антибиотиков во время войны во Вьетнаме привело к уменьшению числа эмпием плевры до 6–8 % [Patterson L. et al., 1968].
В условиях мерного времени, как сообщают Р. П. Аскерханов (1967), И. С. Колесников и соавт. (1982) и ряд других авторов, этот показатель составляет 0.7–5.0 %.
Причиной возникновения является инфицирование содержимого плевральной полости. Излившаяся кровь, кровяные сгустки, осколки снарядов, отломки костей, тканевой детрит создают благоприятную почву для развития инфекции.
Следует различать ранние эмпиемы (7–10-й день после ранения) и поздние (3–4-я неделя). Эмпиема может быть тотальной и осумкованной.
Для острой эмпиемы характерно общее тяжелое состояние раненого, явления интоксикации, высокая температура, учащение пульса, одышка, цианоз, озноб, проливной пот. Дыхание ослаблено, усилено голосовое дрожание на стороне поражения. Рентгенологически определяется жидкость, чаще с горизонтальным уровнем. Наблюдаются изменения со стороны периферической крови. При пункции получают мутное геморрагическое содержимое или гной.
Лечение раненых начинают с дренирования плевральной полости с целью максимального извлечения гнойного содержимого. При этом вводят антибиотики. Если в течение 7–10 дней не наступает явного улучшения, то следует предпринять оперативное вмешательство, которое заключается в широком дренировании плевральной полости с помощью торакотомии и резекции ребра. Из плевральной полости удаляют экссудат и фибринозные сгустки. В полость вводится широкая дренажная трубка.
Лечение острого пиоторакса должно быть направлено на максимальное расправление легкого, ликвидацию гнойной полости и борьбу с инфекцией. Важное значение имеет активная аспирация содержимого с помощью различных аппаратов или специального отсоса.
Острый гнойный перикардит часто возникает после ранения перикарда. Значительно ухудшается состояние больного, наступает ослабление и учащение пульса, исчезает верхушечный толчок. Отмечаются глухость сердечных тонов и расширение тени сердца на рентгенограмме. Показано проведение перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда. Вводят массивные дозы антибиотиков (с учетом чувствительности к ним). При отсутствии эффекта показана операция – перикардиотомия с последующим дренированием и санацией перикарда [Вагнер Е. И. и др., 1978].
Частым осложнением у раненых в грудь является пневмония. В годы ВОВ частота пневмоний составляла 3.7 % от общего числа пострадавших с огнестрельной травмой груди [Вышегородцева В. Д., 1950]. Причинами пневмоний являются нарушение проходимости бронхов с развитием ателектазов, ухудшение дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса из-за боли, скопление мокроты и слизи. Инфекция присоединяется вторично. Лечение пневмоний проводят по общим правилам с назначением антибиотиков, бронхолитиков, антигистаминных препаратов, оксигенотерапии и отхаркивающей микстуры.
Раны с гнойными затеками подлежат дренированию. Герметичность раны достигается введением в нее тампонов с водорастворимыми мазями.
При возникновении осложнений, требующих длительного лечения (хроническая эмпиема плевры, бронхиальные свищи и др.), раненые эвакуируются в специализированные лечебные учреждения тыла страны.
В комплексном лечении раненых в грудь целесообразно использовать гипербарическую оксигенацию. В результате включения ГБО в комплексное лечение раненых в грудь улучшение наступило в 71 %, а снижение частоты эмпиемы плевры – на 8.4 % [Нечаев Э. А. и др., 1994]. Для гипербарической оксигенации следует придерживаться некоторых правил: не назначать ГБО, если не выполнены хирургические вмешательства неотложного порядка (остановка кровотечения, ушивание открытого пневмоторакса, дренирование плевральной полости, ликвидация напряженного пневмоторакса). Лечебные цели могут быть достигнуты коротким курсом в 3–5 сеансов при 0.15–0.18 МПа с экспозицией 40–50 мин ежедневно. У раненых с массивной кровопотерей лечебный эффект достигается проведением более продолжительного курса (8–10 сеансов при 0.18–0.2 МПа с экспозицией 60 мин) [Миннуллин И. П., 1991].
Повреждения живота
История хирургического лечения раненых в живот насчитывает не многим более 150 лет. В России первые попытки лечить этих раненых хирургическим путем относятся к 1853 г. и связаны с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова. Однако уровень развития хирургии того времени, отсутствие асептики и надежного обезболивания не позволили Н. И. Пирогову рекомендовать лапаротомию как операцию выбора у раненых в живот. До Первой мировой войны операции по поводу проникающих огнестрельных ранений живота производили редко и они сопровождались очень высокой летальностью.
Повреждения живота и органов брюшной полости составляют среди ранений, наблюдаемых на войне, относительно небольшую группу. Во время ВОВ их частота колебалась в пределах от 1.9 до 5.0 %. По данным американских хирургов, во Вьетнаме раненых в живот было 9.8 %, а среди советских военнослужащих в Афганистане – 10.4 %. До оказания помощи в ВОВ на поле боя умерли 34.5 %. Н. Н. Турин и соавт. (1979) пишут, что летальность среди оперированных в первые 6 ч не превышала 10 % если этот срок увеличивался до 24 ч, то она возрастала до 60 %.
По статистике Keller, хирургическое лечение пострадавших с травмами живота в первые 2 ч составляет 80 % выздоровлений, в промежутке 4–12 ч – только 25 %, через 12 ч выздоровление возможно как исключение. На кафедре ВПХВМедА установлено, что летальность среди пострадавших с повреждением внутренних органов живота, поступивших в течение 3 ч, составляет 16 %, а среди доставленных через 6 ч – более 34 %.
Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Ранения могут быть огнестрельные и нанесенные холодным оружием.
Закрытые повреждения живота
Среди всех повреждений живота на долю закрытой травмы (от ушибов брюшной стенки до разрывов внутренних органов) приходится 3.8–4.2 %.
Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками разрушенных зданий, при автомобильных катастрофах и т. д.
У пострадавших от взрывной волны очень часто нет внешних признаков тяжелой травмы. Однако при обследовании могут выявиться обширные разрушения печени, почек, селезенки, разрывы полых органов.
Повреждения паренхиматозных органов наблюдаются в 32 % случаев, разрывы полых органов – в 40 %, сочетание поражения паренхиматозных и полых органов встречается в 25 % случаев [Бочаров A. A., 1967].
Среди закрытых повреждений живота можно выделить легкие и тяжелые травмы.
Легкие травмы ведут к изолированным повреждениям брюшной стенки, сопровождаются ссадинами кожи и кровоподтеками, ограниченной болезненностью, припухлостью, напряжением брюшных мышц, иногда симптомами раздражения брюшины.
Тяжелые травмы живота могут сопровождаться повреждением внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом чаще всего наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек, тонкой и толстой кишок. Другие органы – желчный пузырь, мочевой пузырь, желудок – страдают реже.
Поражения паренхиматозных органов. Повреждения печени и селезенки встречаются в виде трещин, разрывов, размозжения их паренхимы. При сохранении целости капсулы образуются подкапсульные и центральные гематомы со скудными клиническими проявлениями. Спустя некоторое время, даже при небольшом мышечном усилии, может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость ("двухэтапный разрыв"). Повреждения печени, селезенки, почек, разрывы брыжейки сопровождаются массивным кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть выражены слабо. Налицо симптомы острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давления, уменьшение гемоглобина и гематокрита.
Повреждение печени приводит к развитию желчного перитонита. Изолированные повреждения желчных путей и желчного пузыря встречаются крайне редко [Кубачев К. Г., 1997].
Повреждения поджелудочной железы встречаются также нечасто. Нарушение целости ее паренхимы ведет к жировым некрозам и тромбозу сосудов, что в свою очередь приводит к гнойному панкреатиту с расплавлением окружающей забрюшинной клетчатки.
Повреждение полых органов. Повреждение полых органов может произойти в форме ушиба, кровоизлияний в их стенку, частичных и полных разрывов, отрывов брыжейки. Встречаются разрывы брыжейки большой протяженности с распространенными кровоизлияниями в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Наполненные желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь разрываются легче, чем пустые. Особенно опасны разрывы забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, которые трудно диагностировать даже при лапаротомии. Повреждение полых органов быстро ведет к перитониту. Клиническая картина характеризуется болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом. Живот перестает участвовать в акте дыхания, брюшная стенка резко напряжена и прикосновение к ней болезненно, перистальтика кишечника отсутствует, нарастают симптомы раздражения брюшины.
С течением времени увеличивается вздутие живота, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Из органов малого таза при закрытых повреждениях живота чаще страдают прямая кишка и мочевой пузырь, особенно в сочетании с переломами костей таза.
Повреждения мочевого пузыря и прямой кишки могут быть внутри– и внебрюшинными.
Ушибы тонкой кишки сопровождаются образованием гематомы. Если последняя захватывает всю толщу стенки, возможен некроз участка, в последующем – перфорация.
Приемом, облегчающим распознавание повреждений внутренних органов, может сложить прокол брюшной стенки (лапароцентез) с введением в брюшную полость "шарящего" катетера. Техника прокола" не сложна. После обработки брюшной стенки и подготовки операционного ноля анестезируют кожу и подкожную клетчатку 0.5 % раствором новокаина по средней линии живота, на 2.0 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез кожи длиной 1–1.5 см, обнажают апоневроз и прошивают его толстой лигатурой. Это позволяет поднять апоневроз для того, чтобы троакаром легко проколоть переднюю брюшную стенку и войти в брюшную полость. Затем следует удалить стилет троакара и ввести пластиковый катетер в брюшную полость на глубину 30–40 см, направляя его в разные отделы брюшной полости.
Присоединив к катетеру шприц, делают попытку аспирировать содержимое брюшной полости. Если при этом поступает кровь, показана неотложная лапаротомия. Если в содержимом имеется примесь желчи, кишечного содержимого, мочи, то речь идет о повреждении внутренних органов. Необходимо провести комплекс необходимых противошоковых мероприятий и готовить раненого к оперативному вмешательству.
При положительном лапароцентезе пострадавшие подлежат экстренной операции. При отрицательном результате лапароцентезаотлапаротомии следует воздержаться. При "сухой пункции" в брюшную полость вводят 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и аспирируют жидкость из брюшной полости. Если жидкость прозрачная и бесцветная или имеет розоватую окраску, то больного оставляют под наблюдением, а катетер фиксируют к брюшной стенке. Динамическое наблюдение продолжают не менее 2 суток, затем катетер из брюшной полости удаляют.
При установлении повреждения брюшных органов или внутреннего кровотечения показано экстренное оперативное вмешательство.
Открытые повреждения живота
Наиболее частым и тяжелым видом повреждений живота на войне являются огнестрельные ранения, которые по виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные. Во время ВОВ осколочные ранения составили 61.6 %, пулевые – 38.4 %, во время войны во Вьетнаме среди раненых в живот американских солдат – соответственно 28 % и 72 %. В зависимости от глубины раны они делятся на проникающие и непроникающие. Непроникающим считается ранение, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждениях брюшинного листка рану относят к проникающей. Среди открытых повреждений живота 75 % составляют проникающие ранения и только 25 % – непроникающие.
Непроникающие ранения. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления шока могут отсутствовать. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации. Для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или пункцию боковых каналов живота. Распознавание повреждений внутренних органов может стать трудной задачей. При удовлетворительном состоянии, отсутствии нарастания перитональных симптомов в течение нескольких часов дает право исключить повреждение внутренних органов.
Существует способ контрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика заключается в следующем: вокруг входного отверстия накладывают кисетный шов, вводят катетер и шов затягивают. Под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производится рентгенография живота в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих оно определяется в брюшной полости. Однако этот метод не нашел широкого распространения.
Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке.
Проникающие ранения живота чаще всего сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эти ранения характеризуются тяжелым состоянием, сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненных на поле боя и на ближайших этапах медицинской эвакуации.
По данным, полученным в годы ВОВ, среди раненых в живот 29.6 % были в крайне тяжелом состоянии, 19.2 % – в тяжелом и 51.2 % – в удовлетворительном. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови [Шапошников Ю. Г., 1984].
Абсолютным признаком проникающего ранения живота является выпадение через рану внутренностей, чаще всего сальника или тонкой кишки, вытекание кишечного содержимого или мочи (см. цв. вкл., рис. 6).
• Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с четким количеством отверстий (2–14). Из ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, выделяется кишечное содержимое.
Наиболее тяжкими являются множественные, близко расположенные раны, разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.
Большинство мелких ран кишки ушивают в поперечном направлении одиночными швами.
Резекцию кишки выполняют по следующим показаниям:
1) при ранениях с регионарным нарушением кровообращения;
2) если отверстия невозможно ушить без сужения просвета;
3) при множественных ранах на ограниченном участке кишки;
4) при отрыве кишки от брыжейки с нарушением кровоснабжения.
По данным С. Расула и соавт. (1979), повреждения ободочной кишки при проникающих ранах живота составили около 70 %. У 75 % раненых они сочетались с повреждением тонкой кишки или паренхиматозного органа. 60 % раненых при поступлении имели тяжелое или крайне тяжелое состояние.
• Повреждения селезенки могут сопровождаться: 1) гематомой; 2) разрывами (поверхностными, глубокими, краевыми); 3) размозжением перинхимы; 4) отрывом сосудистой ножки.
В военно-полевых условиях самым надежным методом остановки кровотечения является удаление селезенки.
• Огнестрельные ранения поджелудочной железы встречаются нечасто. Зашивание раны органа или сшивание поджелудочной железы удается произвести крайне редко. При значительных повреждениях выполняют резекцию железы с перевязкой протока и ушиванием культи. Дренаж выводят через поясничный разрез.
Все ранения печени можно разделить на четыре типа: 1) поверхностные разрывы паренхимы (не глубже 2 см); 2) глубокие разрывы с обильным кровотечением и истечением желчи; 3) размозжение паренхимы; 4) повреждения сосудов ворот печени. Такие повреждения часто сопровождаются шоком.
Лечение ранений печени заключается в наложении гемостатических швов, резекции нежизнеспособной ткани, дренировании желчевыводящей системы и брюшной полости. Рекомендуется сочетать наложение шва печени с использованием сальника (свободного или на ножке), фибринной пленки, гемостатической губки.
При больших разрушениях осуществляют удаление этих участков печени.
Частота ранений печени и селезенки составила соответственно 25.9 и 6.3 % от всех проникающих ранений живота.
Изолированные ранения печени отмечены у 6.1 % раненых, селезенки – у 1.1 %, сочетанные – соответственно у 19.8 и 5.2 % раненых. Осколочных ранений паренхиматозных органов в 2 раза больше, чем пулевых [Шапошников Ю. Г., 1984].
• При ранениях желчного пузыря или пузырного протока выполняют холецистэктомию. При ранениях печеногных или общего желчного протоков необходимо их дренирование Т-образной трубкой по Керу.
Среди ранений живота имеются сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов, которые встречаются в 6.8 %.
• Число раненых с повреждениями органов мочевыделения составляют 6.1 %. Такие ранения относятся к категории самых тяжелых. Характерными симптомами служат появление крови в моче и задержка мочеиспускания.
Если диагностировано незначительное повреждение почки, то выполняют резекцию полюса почки или накладывают швы на паренхиму. При значительных повреждениях коркового слоя или лоханки осуществляют нефрэктомию.
Швы на рану мочеточника следует накладывать в течение первых суток после ранения.
При огнестрельном ранении мочевого пузыря производят хирургическую обработку раны его стенки и зашивают двухрядным швом кетгутом. Накладывают надлобковый свищ и тщательно дренируют предпузырную клетчатку.
Клиническая картина при проникающем огнестрельном ранении живота складывается из признаков перфорации полого органа, кровопотери и шокового состояния разной степени. Отмечается резкая болезненность брюшной стенки при пальпации, беспокоят боли, отсутствуют перистальтические кишечные шумы, появляются симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, вздутие живота, повышение лейкоцитоза.
Пневмоперитонеум при проникающих ранениях живота может быть обнаружен у 20 % раненых.