Достаточно эффективным методом лечения раненых в живот, осложненных перитонитом, на этапе специализированной помощи является применение оксигенобаротерапии (ГБО). Показания к применению гипербарической оксигенации у раненых в живот в реактивной стадии перитонита являются относительными. И этот метод может быть исключен из комплексной терапии.
Ранения живота с токсической стадией перитонита нуждаются в таком лечении. Его рекомендовано начинать со вторых суток послеоперационного периода.
Назначение ГБО при лечении перитонита огнестрельного происхождения преследует следующие цели: 1) устранение или уменьшение гипоксии; 2) восстановление жизнедеятельности травмированных тканей; 3) улучшение регенерации в области кишечного шва; 4) создание условий для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; 5) повышение иммунореактивности организма; 6) восстановление и поддержание жизнеспособности кишечной стенки; 7) бактериоскопическое и бактерицидное воздействие на возбудителей инфекции и повышение эффективности антибиотикотерапии [Миннуллин И. П., 1991].
В госпиталях глубокого тыла продолжают лечиться лица, перенесшие ранения в живот, с большими вентральными грыжами, хронической спаечной кишечной непроходимостью и образовавшимися кишечными свищами.
Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений
Особый раздел повреждений составляют торакоабдоминальные ранения. Они сочетают особенности повреждений груди и живота и отличаются тяжестью течения.
Частота их колеблется от 10 до 30 % по отношению ко всем проникающим огнестрельным ранениям груди и живота. Так, частота их во – время ВОВ составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич, 1945]. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson и соавт. (1961), R. Virgilio (1970), подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %). Летальность при этом достигает 30 %. Отмечено, что левосторонние ранения протекают тяжелее, чем правосторонние. При них у 10 % раненых повреждена печень, у 14 % – почка, у 52 % – толстая кишка, у 48 % – селезенка, у 38 % – желудок, у 20 % – тонкая кишка, у 4 % – поджелудочная железа. У всех раненых с правосторонним торакоабдоминальным ранением поражаются: печень – у 52 %, почка – у 19 %; у 10 % – толстая и у 18 % – тонкая кишка. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом и попавшим сюда кишечником.
Диагностика торакоабдоминальных ранений представляет значительные трудности [Кочергаев О. В., 1999]. В общем клиническая картина торакоабдоминальных ранений складывается из суммы тяжелых расстройств, возникающих в результате вскрытия двух полостей с повреждением органов, находящихся в них.
Наблюдения периода ВОВ отчетливо показали зависимость исходов торакоабдоминальных ранений от величины кровопотери. Так, если при потере до 1000 мл крови летальность равнялась 8 %, то при потере более 3000 мл крови она достигала 91 %. Частота развития шока составляла 71.8 % [Бочаров А. А., 1967].
Характерными для торакоабдоминальных ранений являются пневмо– и гемоторакс, они отмечены у 67 % раненых.
По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы: 1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; 2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов плевральной полости; 3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.
Состояние раненых при торакоабдоминальных ранениях очень тяжелое. Кожные покровы бледные, отмечены частый и малый пульс, низкое артериальное давление, затрудненное поверхностное дыхание. Из раны в нижних отделах груди могут выпадать органы брюшной полости.
Такие ранения сопровождаются перитониальными симптомами. В зависимости от того, поврежден ли паренхиматозный или полый орган, могут преобладать симптомы внутреннего кровотечения или признаки развивающегося перитонита.
Количество раненых, у которых симптомы повреждения органов груди преобладают над признаками ранения органов живота примерно равняется 25 %. Пострадавшие с картиной перитонита составляют около 40 % [Шапошников Ю. Г., 1984].
В редких случаях возможно одновременное поражение нескольких полостей: плевральной, перикарда и брюшной. Возможны повреждения спинного мозга, что значительно усугубляет положение раненого.
Торакоабдоминальные ранения часто сопровождаются выпадением органов брюшной полости в грудную. При этом кровь и желчь скапливаются в плевральной полости, образуя холоторакс. Он часто нагнаивается, вызывая эмпиему плевры.
В редких случаях можно обнаружить в плевральной полости примесь мочи (уроторакс) или кала (стеркоторакс), что указывает на повреждение почки или толстой кишки.
Возникновение гнойников в брюшной полости – типичное осложнение таких ранений. На первое место следует поставить образование поддиафрагмальных абсцессов. По данным Т. П. Макаренко, справа абсцессы развиваются у 88 % раненых, слева – у 12 %. Внутрипеченочные и внутриселезеночные гнойники, весьма склонные к прорыву в брюшную полость, обнаруживаются редко.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь заключается в исправлении или накладывании заново окклюзионной повязки, введения антибиотиков, столбнячного анатоксина, сердечных средств и анальгетиков. Вправление выпавших органов не производят. При выпадении петли кишки последняя окружается ватно-марлевым кольцом и прикрывается асептической повязкой. При напряженном пневмотораксе производят пункцию плевральной полости толстой иглой с прикреплением к павильону резинового клапана из пальца медицинской перчатки. Тяжелораненым вводят инфузионные препараты (полиглюкин, соду, полиионные растворы), выполняют вагосимпатическую блокаду, после чего эвакуируют в первую очередь.
Квалифицированная медицинская помощь. Наличие торакоабдоминального ранения является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Оперируют раненых после выведения из шока.
Основные компоненты интенсивной терапии следующие: 1) адекватное обезболивание и герметизация раны груди; 2) дренирование полости плевры; 3) уменьшение или устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; 4) восполнение кровопотери и нарушений водно-электролитного баланса.
Наилучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
В первую очередь оперируются раненые с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости (кровопотерей и перитонитом). Им переливается полиглюкин, гемодез, растворы глюкозы, плазмы, сердечные средства.
Лапаротомию не нужно делать: 1) при абсолютной безуспешности всех мер по выведению раненого из шока; 2) при явном отграничении процесса; 3) при наличии флегмоны брюшной стенки.
В то же время чревосечение проводят при любом ранении с выраженными симптомами раздражения брюшины или внутреннего кровотечения. Во время операции устанавливается источник кровотечения и осуществляется гемостаз, выявляются повреждения полых органов.
При обработке огнестрельной раны печени необходимо тщательно удалить размозженные и размятые ткани, сгустки крови, инородные тела. Гемостаз осуществляется тампонадой, в том числе и сальником. После вмешательства необходимо обеспечить дренирование брюшной полости.
При наличии крови в плевральной полости производят ее реинфузию.
Специализированная медицинская помощь. При ранах груди, сопровождающихся массивным внутриплевральным кровотечением, оперативное вмешательство начинают с торакотомии.
При повреждениях диафрагмы необходима обработка раны грудной стенки, раны легкого, ушивание раны диафрагмы с осмотром выпавших через нее органов.
Несмотря на то что торакотомия дает возможность провести полную ревизию органов грудной полости, показания к ней должны быть ограничены. Ее следует производить при интенсивном внутриплевральном кровотечении, зияющей ране грудной стенки, подозрении на ранение органов средостения. Торакотомия чаще производится при левосторонних повреждениях, так как в этих случаях произвести осмотр органов живота через рассеченную диафрагму удается легче, чем при правосторонних.
Если необходимо произвести более широкую ревизию органов брюшной полости, торакотомия должна быть расширена и превращена в тораколапаротомию.
Хирургическую обработку раны легкого следует осуществлять максимально бережно и экономно. Удалять необходимо только явно нежизнеспособную легочную ткань. Резекции легкого можно производить при помощи специальных аппаратов.
Послеоперационное лечение раненых заключается в применении антибиотиков, обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов, вдыхание увлажненного кислорода, переливания крови и противошоковых растворов. Большое значение в послеоперационном периоде имеют адекватная легочная вентиляция, удаление содержимого из трахеи и бронхов.
Лечение возникающих послеоперационных осложнений также проводят в специализированных медицинских учреждениях.
Повреждения конечностей
Огнестрельные ранения конечностей во время ВОВ в структуре санитарных потерь составляли 65–80 %.
У ⅓ из них были переломы длинных трубчатых костей.
При сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов летальность возрастала до 13.9 %, а при переломах бедра – до 21.3 %.
Переломы осложнялись остеомиелитом плеча у 34.0–39.3 %, бедра – у 31.1 %, голени – у 41.8–46.0 % [Шапошников Ю. Г., 1984].
Повреждения мягких тканей. Синдром длительного сдавления
Для военно-медицинской службы раненые с повреждениями мягких тканей представляют особое значение, так как именно эта группа наиболее перспективна для возвращения в строй.
Ранения мягких тканей составляют свыше 50 % всех повреждений конечностей. Неосложненные ранения мягких тканей не представляют непосредственной угрозы для жизни, и при правильном лечении боеспособность таких раненых быстро восстанавливается.
Однако могут иметь место обширные разрушения мягких тканей, особенно при применении высокоскоростных ранящих снарядов. Тогда дефекты в мягких тканях благодаря сокращению отдельных мышечных пучков увеличиваются, вследствие чего создаются полости, карманы и щели.
В этой зоне повреждаются сосуды и нервы. Область раневого канала пропитывается кровью. Размозженные и оторванные участки мышц и фасций, сгустки крови, травматический отек в сочетании с микробным загрязнением создают благоприятные условия для развития гнойной инфекции.
Синдром длительного сдавления – патологический процесс, вызванный в результате продолжительной компрессии какой-либо части человеческого тела, главным образом конечностей, и имеющий характерную патоморфологическую и клиническую манифестацию.
Синдром длительного сдавления вошел в реестры медицинской патологии совсем недавно. В первые годы Второй мировой войны английские врачи обратили внимание на необычную категорию пострадавших, доставленных в госпитали после освобождения из-под развалин жилых и промышленных зданий, разрушенных бомбардировками, ракетными обстрелами. У этих людей в течение нескольких часов развивалось тяжелое состояние, и на фоне прогрессирующего нарушения гомеостаза в 85–90 % случаев наступала гибель пострадавших. В 1941 г. появились публикации на эту тему, а патологический процесс назвали "синдром Байуотерса", "краш-синдром".
В отечественных публикациях встречается разнообразие терминов – "синдром освобождения", "синдром размозжения" и т. д. Н. Н. Еланский в 1950 г. назвал его "травматическим токсикозом", М. И. Кузин в 1959 г. – термином "синдром длительного раздавления". По данным опыта Второй мировой войны, от 4.5 % до 20.0 % всех санитарных потерь происходило от этого патологического процесса, а во время землетрясения в Армении число составило 23.8 % от всех пострадавших [Нечаев Э. А. и др., 1989].
Ведущей основой клинических проявлений синдрома является травматический шок. Его тяжесть зависит от силы и длительности компрессии, выраженности ишемических изменений в пострадавших конечностях, наличия дополнительных сочетанных или комбинированных поражений.
Для синдрома длительного сдавления характерен ряд особенностей:
1. Чаще всего отсутствует кровопотеря.
2. Медленное нарастание плазмопотери.
3. Быстрое развитие токсемии.
4. Чрезвычайное психоэмоциональное напряжение.
Патогенез синдрома длительного сдавления определяют три основных фактора: боль, токсемия и плазмопотеря. Нарастающие гипопротеинемия и гипоальбуминемия понижают в сосудах коллоидно-осмотическое и онкотическое давление, способствуют усилению проницаемости сосудистой стенки, а также распаду липопротеидных комплексов и формированию жировой глобулинемии и эмболии. Нарушается фильтрационная функция почечных клубочков, снижается диурез. После освобождения от сдавления восстанавливается кровообращение и в кровь поступают токсические вещества – продукты длительной ишемии и протеолиза. Снижается дезинтоксикационная функция печени. Плазмопотеря принимает массивный характер. Токсическое влияние на сосуды и сердце в тяжелых случаях уже в ближайшие часы приводит к инфаркту миокарда, развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности [Нечаев Э. А., 1991].
Классификация синдрома длительного сдавления:
1. Вид компрессии:
– раздавливание;
– сдавление прямое;
– сдавление позиционное.
2. Локализация (грудь, живот, таз, кисть, предплечье, стопа, голень, бедро).
3. Сочетание повреждений мягких тканей:
– с повреждением внутренних органов;
– с повреждением костей, суставов;
– с повреждением магистральных сосудов, нервных стволов.
4. Осложнения:
– ишемия конечностей (компенсированная, некомпенсированная, необратимая);
– со стороны внутренних органов и систем (инфаркты миокарда, пневмонии, отек легких, жировая эмболия и др.);
– гнойно-септические.
5. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
6. Периоды компрессии: ранний, промежуточный, поздний.
7. Комбинации:
– с ожогами, обморожениями;
– с лучевой болезнью;
– с отравляющими веществами.
В развитии патологического процесса можно выделить типичные периоды.
I период – ранний. Соответствует первым 24–48 ч после освобождения.
Для этого периода характерны боли в области повреждения, слабость, тошнота, общее недомогание, наблюдается общая заторможенность, сонливость. В дальнейшем появляются и усиливаются признаки острой сердечной недостаточности (снижается артериальное давление, учащается пульс). Увеличивается объем поврежденной конечности, кожа приобретает синюшно-багровую окраску, в зоне сдавления появляются кровоизлияния и пузыри. Конечность становится холодной, деревянисто-плотной, исчезает пульсация на периферии. После оказания помощи пострадавшему наступает некоторое улучшение, которое называют "светлым промежутком". Однако уже с 3–4 дня начинает формироваться ишемическая картина II периода заболевания.
II период – промежуточный. Характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Для него типична вялость, апатия, анорексия, рвота. Внешний вид конечности напоминает таковые при анаэробной инфекции. Прогрессирует анемия, снижается диурез, нарастает ацидоз, гиреркалиемия, увеличивается мочевина (до 600 мг%). При безуспешном лечении развивается анурия с типичной картиной уремической комы. Летальность в этом периоде достигает 25–35 %. При своевременном и полноценном лечении наступает следующий период.
III период – восстановление. Начало его обычно совпадает с 3–4-й неделей болезни. К этому времени нормализуется гемодинамика, метаболические нарушения ликвидируются, восстанавливается функция почек, но местные изменения остаются: обширные раны, – некроз участков мягких тканей, повреждение сухожилий, нервных стволов, контрактуры.
По тяжести клинических симптомов можно выделить следующие формы синдрома:
легкая – когда сдавлению подвергались определенные сегменты конечности длительностью менее 4 ч;
средняя – при сдавлении всей конечности на протяжении 6 ч. Функции внутренних органов нарушены умеренно;
тяжелая – сдавление всей конечности в течение 7–8 ч. Выраженные симптомы острой почечной недостаточности. Летальность 25–30 %;
крайне тяжелая – сдавление двух конечностей более 8 ч. Летальный исход в первые два дня [Нечаев Э. А. и др., 1992; Беляев Л. Б. и др., 1996].
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь:
а) устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения;
б) устранение боли, уменьшение психоэмоционального напряжения:
– промедол 2 % – 1.0 (как можно раньше, еще до извлечения из-под обломков);
– 40–70 % алкоголь внутрь (если нет повреждений органов брюшной полости);
в) тугое бинтование конечности и иммобилизация: жгут на конечность выше места сдавления при артериальном кровотечении и травматической контрактуре мышц;
г) уменьшение гемоконцентрации, ацидоза (щелочно-солевое питье, внутривенные капельные вливания плазмозамещающих и солевых растворов).
Первая врачебная помощь направлена на предупреждение или ликвидацию расстройств жизненно важных функций организма и подготовку пострадавших к эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь осматривают пострадавших с наложенным жгутом. Выше места сдавления и локализации жгута выполняют проводниковую анестезию.
Наличие ишемической контрактуры служит показанием к наложению жгута выше нежизнеспособных тканей.
Всем пострадавшим, у которых диагностирован шок, имеются признаки токсемии, плазмопотери, острой почечной недостаточности, восполняют дефицит объема циркулирующей крови:
– низкомолекулярные декстраны;
– щелочно-солевое питье.
При гиперкалиемии на ЭКГ:
– 40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно;
– 40 мл 10 % раствора СаС12 внутривенно.
Профилактика синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания:
– гепарин 5000 ед.
По показаниям:
– сердечные и дыхательные аналептики;
– исправление тугого бинтования и иммобилизации.
Обязательно:
– столбнячный анатоксин;
– антибиотики.
Квалифицированная медицинская помощь. Выделяются основные группы пострадавших:
– не нуждающиеся в квалифицированной помощи;
– нуждающиеся по жизненным показаниям;
– нуждающиеся в подготовке к эвакуации.
У пострадавших оценивается жизнеспособность тканей, определяются показания к ампутации:
– разрушение конечности;
– тотальный ишемический некроз;
– прогрессирующая раневая и общая инфекции;
– повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей.