Лечение неогнестрельных ран
Принципы лечения повреждений определяются состоянием раны и процессов, происходящих при их заживлении, а также учетом моментов, улучшающих процессы регенерации и создающих неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. Кроме того, должны предусматриваться мероприятия, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм.
Мероприятия при лечении ран должны способствовать улучшению условий для естественного течения раневого процесса. Поэтому они бывают несколько различны при чистых и гнойных ранах, а также в разных фазах заживления.
Случайные свежие раны всегда инфицированы, однако, несмотря на это, существует серьезная опасность занесения в них вторичной инфекции. При оказании первой помощи, если есть такая возможность, кожу вокруг раны необходимо очистить от загрязнения и широко смазать 5 % настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и срочно доставляют больного в хирургическое отделение для проведения хирургической обработки.
В своей книге "Военно-походная медицина" А. А. Чаруковский в 1836 г. писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно". Этим он по существу уже тогда предлагал метод активной хирургической обработки ран с последующим ее ушиванием.
В 1865 г. Н. И. Пирогов писал о необходимости рассечения ран как метода предупреждения развития осложнений. В 1898 г. P. Friedrich описал эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные в первые 6 ч после загрязнения, заживали первичным натяжением.
По данным В. В. Гориневской (1942), обработанные раны на голове и лице заживали первичным натяжением в 96 %, на плече – в 85 %, на бедре – 71 %, на стопе и животе – в 68 % случаев.
В настоящее время при случайных ранах мирного времени широко применяют метод первичной активной хирургической обработки с последующим наложением швов на рану при отсутствии противопоказаний. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 ч после ранения, но следует обрабатывать раны и в более поздние сроки, если нет явлений шока или инфекции. При обработке свежих ран необходимо удалить попавшие в рану микробы, загрязненные, мертвые или обреченные на некроз ткани, восстановить анатомические соотношения тканей поврежденной области и создать в ране неблагоприятные условия для развития инфекции. Всякая рана должна быть превращена в резаную. Согласно современным взглядам, хирургическая обработка раны производится не столько для "стерилизации ножом", сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих хорошей питательной средой для микробов. После наложения первичных швов рану обкалывают раствором антибиотиков.
Все это создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране и способствует ее первичному заживанию. Операцию первичной хирургической обработки ран производят в операционной, соблюдая все правила асептики.
Техника первигной хирургигеской обработки включает такие элементы, как рассечение раны, иссечение некротических тканей, введение антибиотиков, дренирование. Полноценное дренирование создает наилучшие условия для отторжения погибших тканей. Противопоказаний к дренированию ран практически нет. Различают пассивное (см. цв. вкл., рис. 1) и активное дренирование.
Техника операции состоит в следующем. Больного укладывают на операционный стол, производят обработку операционного поля и его отграничение стерильным бельем. После тщательного обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно раны, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0.5 до 2 см (в пределах здоровых тканей). Подлежат удалению инородные тела и сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов. После иссечения загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану отграничивают чистым бельем и меняют перчатки. Далее перевязывают кровоточащие сосуды, производят послойное сшивание тканей кетгутом (кожи – шелком) и обкалывают рану антибиотиками, после чего накладывают асептическую повязку.
Методика первичной обработки различных областей тела, а также различных тканей отличается некоторыми особенностями.
• Ткани головы и лица, обеспеченные хорошим кровоснабжением, лучше сопротивляются инфекции, поэтому при ранениях этих областей возможно более экономное удаление тканей. Раны этих областей могут быть обработаны в более поздние сроки, и операция закончена наложением швов. Раны нижних конечностей чаще осложняются хирургической инфекцией, и поэтому швы стараются не накладывать.
• Наложение швов после обработки ран туловища и особенно нижних конечностей допустимо только в ранние сроки (8–12 ч) после повреждения при условии постоянного наблюдения за больным в стационаре. При обработке ран кистей рук нужно соблюдать максимальную экономию, удаляя только явно нежизнеспособные ткани.
• Особенностью обработки ран мышечной ткани является обязательное удаление всей размятой, пропитанной кровью мышечной ткани, так как она служит хорошей питательной средой для развития инфекции.
• Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов, сосудов и мозговой ткани. В этих случаях иссечения не производят, а удаляют с поверхности раны инородные тела и полностью отделившиеся частицы ткани.
При открытых переломах после обработки мягких тканей удаляют свободно лежащие кусочки кости, скусывают кусачками загрязненные участки торчащих костей, после чего они репонируются, в область перелома вводят большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие ткани и иммобилизируют перелом тем или иным методом (гипс, вытяжение, оперативное соединение).
Раны, проникающие в сустав, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая и края суставной сумки, в сустав вводят антибиотики. Если обработка производится в первые сутки после ранения при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы. При загрязненных и размозженных ранах мягких тканей сустава мягкие ткани и кожу обычно не зашивают, рану тампонируют с антибиотиками или раствором хлористого натрия.
Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются: тяжелое общее состояние (шок, острая анемия и пр.), в этих случаях она производится после улучшения состояния больного; развитие гнойной инфекции в ране.
В случаях, когда наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны прибегают к первигно отсроченному шву. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней (3–7 суток) – до минования опасности развития острой хирургической инфекции; по истечении этого срока нитки завязывают, и рана оказывается зашитой.
После проведения первичной хирургической обработки раны больному, с целью профилактики столбняка, вводится противостолбнячная сыворотка по Безредко. Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к препарату больному ставят внутрикожную пробу с разведенной 1: 100 сывороткой, которую специально изготавливают для этой цели и выпускают под названием "разведенная сыворотка для внутрикожной пробы".
Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0.1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией 20 мин. При отсутствии реакции вводят всю назначенную дозу этой сыворотки. В случае положительной реакции (непереносимость) проводят активную иммунизацию столбнячным анатоксином по 0.5 мл подкожно две прививки с интервалом в 30–40 дней.
Раненым с признаками инфекции в ране назначается антибактериальная терапия. Она должна основываться на принципе этнотропности и достоверном знании чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Так, при лечении стафилококковой инфекции наиболее перспективными из современных антибиотиков являются фузидин, оксациллин, цепорин и антисептик диоксидин. Препаратами резерва остаются гентамицин и рифампицин.
При лечении раневой инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями, препаратами выбора являются антибиотики из группы аминогликозидов – гентамицин, сизомицин, тобрамицин; антисинегнойный препарат (карбенициллин), а также цефалоспорины второго и третьего поколения. При тяжелых формах грамотрицательной инфекции рекомендуются сочетания аминогликозидов с полусинтетическими пенициллинами и цефалоспоринами в соответствующих терапевтических дозах.
На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они выполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы (см. цв. вкл., рис. 2) без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны).
В комплексном лечении ран нередко приходится прибегать к консервативным методам. Целесообразно все методы лечения рассматривать в связи с фазами течения раневого процесса.
В фазе биологического очищения мероприятия должны быть направлены на:
– скорейшее отторжение погибших тканей;
– эвакуацию раневого содержимого;
– подавление раневой микрофлоры.
Лекарственные средства, применяемые в фазе биологического очищения, должны обладать анальгезирующим, гидрофильным, антимикробным и протеолитическим действием.
В этой фазе широко используются гипертонические растворы, однако действие их ограничивается 4–6 ч.
Использование протеолитических ферментов типа трипсин, химотрипсин и т. п. показало их высокую эффективность в процессе очищения раны от гнойно-некротического содержимого. Расплавляя некротические ткани, они усиливают действие антибактериальных препаратов за счет воздействия на оболочку микробных тел, повышая ее проницаемость.
С целью ускорения эвакуации раневого отделяемого предложен препарат дебризан, обладающий высокой гигроскопичностью. В процессе лечения ран широкое значение приобретает антибактериальная терапия. Существуют самые разнообразные пути введения антибиотиков: внутрь, в окружность раны, внутрикостно, внутривенно, внутриартериально, в полости через дренажи, с использованием метода регионарной перфузии.
Для подавления раневой микрофлоры широко используются антисептические препараты (3 % перекись водорода, растворы борной кислоты, препараты нитрофуранового ряда и др.).
В последнее время нашли широкое применение многокомпонентные мази на водорастворимой основе, в состав которых входят антибиотики, анестетики и другие структуры. По антимикробной активности они в 20–80 раз превосходят аналогичные мази на вазелин-ланолиновой основе, их дегидратирующий эффект в 10–30 раз превосходит действие гипертонического раствора. Применение этих мазей показано в первой фазе воспалительного процесса.
К ним относятся: 5 % диоклефиновая мазь, дермазин, дебриван, левосин, левомиколь, левонорсин.
Применение препаратов во второй фазе раневого процесса сводится к профилактике вторичной инфекции и к стимуляции регенеративных процессов.
В этой фазе используются мазь Вишневского, бальзам Шостаковского, масло и сок шиповника, облепиховое масло, метилурацил. Нашел широкое применение в этой фазе югославский препарат солкосерил-желе, комбутек, альгипор.
Лечение ран в третьей фазе соответствует проводимому лечению во второй фазе раневого процесса [Перегудов И. Г. и др., 1986].
Лечение укушенных и отравленных ран
При попадании токсических веществ в раны обычно речь идет о последствиях укусов змей, насекомых, ранений и уколов химическим карандашом или предметами из металла.
Укусы змей. Среди местных ядовитых змей определенную роль играют лишь гадюка обыкновенная (Vipera berus); гадюка аспидная (Vipera aspis), которая более ядовита и встречается в Швейцарии, Юго-Западной Европе и в Средиземноморье, а также рогатая гадюка (Vipera ammodytes), встречающаяся в Южной Европе, – самая ядовитая европейская змея. Укус змеи оставляет после себя ранку размером менее укола швейной иглы. Гадюка обыкновенная выделяет в рану 0.02–0.1 мл яда. Говоря о ядах змей, обычно имеют в виду нейротоксины (паралич дыхания), геморрагины и гемолизины. Местно отмечается распространенный и болезненный отек, который может вызывать увеличение объема конечности в месте укуса в 2 раза. В результате подкожного кровотечения отмечается сине-красное окрашивание тканей. Последствия укуса различны в зависимости от вида поврежденной ткани, количества введенного яда и скорости его всасывания. Особенно опасными считаются укусы змей в области вен, хорошо кровоснабжаемых участков кожи лица. Отмечаются головные боли, головокружения и обмороки, рвота и понос, нитевидный пульс с большой частотой на фоне коллаптоидных явлений, сопровождающихся расстройствами дыхания. Смерть наступает у 3–9 % пострадавших.
Яды таких змей, как кобра, очковая змея, имеют преимущественно нейротоксическое действие, боли не выступают на первый план. Если пострадавшему своевременно не оказана помощь, отмечаются отек в месте укуса, рвота, повышенная сонливость, в более поздние сроки – потеря сознания, непроизвольное отхождение каловых масс и мочи, дыхательная недостаточность. Смерть наступает при явлениях комы через 2–7 ч после укуса.
Яды гремучих змей (очковых) вызывают геморрагический отек в месте укуса, расстройства чувствительности, параличи (языка, надгортанника, гортани, затылка, мышц нижних конечностей, зрительно-слуховых нервов). Возможна смерть в результате паралича дыхания в течение 15 мин после укуса.
Яд гадюки наряду с сильными болями в месте укуса вызывает образование кровоточащего отека и ведет к распространенному распаду тканей с образованием некрозов, кровотечениям из желудочно-кишечного тракта, рвоте, сердечной слабости. Смерть наступает либо при явлениях паралича, либо позже вследствие общей интоксикации.
Прогноз при укусе змей зависит от вида змеи, количества выделенного в месте укуса яда, локализации и глубины раны.
Лечение укусов змей должно быть направлено на уменьшение или замедление всасывания яда. В месте укуса яд должен быть обезврежен, а всосавшийся в организм яд нейтрализуют путем введения антитоксинов.
В качестве мероприятий неотложной помощи необходимо:
1) вызвать венозный застой наложением жгута выше места укуса (пережатие артерий не допускается; пульс на периферии должен пальпироваться и не прерываться); иссечь место укуса;
2) с максимально возможной быстротой ввести поливалентную антитоксическую противозмеиную сыворотку, действенную против яда всех европейских и средиземноморских разновидностей змей; вводят от 10 до 20 мл сыворотки в область укуса и то же количество внутримышечно;
3) создать покой для пораженного участка тела на 3–4 дня;
4) при очень сильном распространении отеков конечностей рассечь фасции от сустава до сустава;
5) вводить гидрокортизон в фармакологических дозах (до 1 г каждые 6 ч в течение 2–3 суток) с целью противодействия токсемии.
Укусы насекомых. Укусы пчел, ос, шмелей, некоторых мух, пауков (скорпион, тарантул и др.), иксодовых клещей вызывают покраснение в месте укуса или укола и ведут к развитию болезненного отека, иногда точечного некроза. Укус в вену может повлечь за собой общее расстройство. Такие проявления выступают на передний план отчетливо при множественных укусах пчел или ос.
Лечение заключается в наложении охлаждающих повязок (не применять лед). Через несколько дней местные явления проходят.
Повреждения от укола химическим карандашом. При растворении анилинового красящего вещества (среди наиболее распространенных синих копировальных карандашей речь идет о метиловом фиолетовом, в котором в качестве связывающего средства добавлен графит) развивается местный тканевой некроз. Наряду с этим могут проявляться общие расстройства в виде повышения температуры тела и недомогания.
Лечение заключается в максимально быстром иссечении места повреждения с наложением провизорных швов на рану. Раны, загрязненные чернильным карандашом, характеризуются чрезвычайно медленным заживлением.
Особенно следует остерегаться реакций соединительной ткани, что обычно и имеет место при уколах карандашом. Механически удаляют острие карандаша путем промывания и вытирания (перед этим показаны анестезия ткани кожи 1 % раствором новокаина, капельное введение аскорбиновой кислоты – витамина С в ампулах). В случае ранения глаз необходимо немедленное извлечение острия окулистом.
Повреждения легкими металлами. При попадании порошка или стружки легких металлов (сплавы алюминия и магния) в ткани клеточная структура "разрывается" вследствие образования газообразного водорода. Происходит тяжелое повреждение с образованием гранулоподобного болезненного инфильтрата [Шмидт В. и др., 1984].
Глава 2. Огнестрельные и минно-взрывные поражения
Классификация огнестрельных и минно-взрывных поражений
При оценке течения раневого процесса большое значение имеет объективная классификация как определенной стадии заживления, так и характера самой раны. В конечном итоге правильная диагностика раневого процесса, основанная на объективных критериях, изначально определяет адекватное лечение. Классификация ран проводится по многим признакам и существует их большое число. Приведем некоторые из них.
• В 1984 г. Ю. Г. Шапошников предложил следующую классификацию ран.
1. По виду ранящего снаряда: пулевая, осколочная, от воздействия взрывной волны, от вторичного осколка, от холодного оружия, хирургическая, от случайных причин (травма).
2. По морфологическим особенностям: точечная, размозженная, резаная, колотая, рваная, ушибленная, рубленая, пиленая.
3. По протяженности и отношению к полостям тела: слепая, сквозная, проникающая в полость, касательная, непроникающая.
4. По числу повреждений у одного раненого: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные.
Сочетанные ранения – это ранения разных областей тела, причиненные одним ранящим снарядом (например, торакоабдоминальное ранение).
Комбинированные поражения – это повреждения, вызванные воздействием нескольких поражающих факторов разной природы (термический ожог и ранение, ранение и радиационное поражение).
5. По виду повреждения тканей – с повреждением: мягких тканей, костей и суставов, нервов, крупных артерий и вен, внутренних органов.
6. По анатомическому признаку: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.
7. По микробной обсемененности: бактериально-загрязненные, асептические.
Разделение ран на бактериально загрязненные и асептические, конечно, условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.
• В 1986 г. И. Г. Перегудов предложил свою классификацию ран:
1. По причинам повреждения: операционные (преднамеренные) и случайные.
2. По виду ранящего снаряда: огнестрельные раны и неогнестрельные (нанесенные холодным оружием).
3. По виду ранящего снаряда: пулевые (см. цв. вкл., рис. 3), осколочные, ножевые, сабельные, штыковые и другие раны.
4. По виду и характеру раневого дефекта: резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, сквозные огнестрельные, слепые огнестрельные, касательные огнестрельные и др.
5. По инфицированности: асептические и инфицированные.