Стимуляция раневого процесса – один из сравнительно новых разделов военно-полевой хирургии. Его разработка идет параллельно с развитием учения об огнестрельной ране и раневом процессе.
Во время Первой мировой войны (1914–1918 гг.) для ускорения заживления ран использовали личинки мух. Стимулирующее действие их связывали с мочевиной, образующейся при гидролизе мочи личинок. Мочевина активировала появление и разрастание грануляционной ткани [Камаев М. Ф., 1970].
Существенный вклад в разработку проблемы стимуляции заживления ран внесли труды А. В. Вишневского. Он предложил масляно-бальзамические повязки и новокаиновые блокады. Мазь Вишневского широко применялась при лечении раненых во время боев на реке Халхин-Гол и в советско-финляндский конфликт [Гирголав С. С., 1951].
Вопросами стимуляции раневого процесса занимались такие видные ученые, как С. С. Гирголав, В. П. Филатов, А. А. Богомолец, Б. Э. Лимберг, В. Н. Блохин и др.
Опыт лечения огнестрельных ран, накопленный во время войны, позволил решать ряд теоретических и практических задач. Морфологические характеристики раневого процесса освещены в монографиях Н. Н. Аничкова и соавт. (1951), И. В. Давыдовского (1952), С. С. Гирголава (1956).
С помощью применения биологических препаратов, продуктов пчеловодства, прополиса В. И. Приходько (1977) и Г. П. Кирсанов (1977) успешно лечили инфицированные и длительно незаживающие раны.
В последнее время синтезированы вещества, способные вмешиваться в механизмы регенерации соединительной ткани. Одним из таких веществ является цистамин, содержащий аминовую и тиоловую группы. Он оказывает на организм как местное, так и общее благоприятное действие. Г. А. Кашков в 1981 г. доказал целесообразность применения цистамина в лечении огнестрельных ран. Цистамин является препаратом, активирующим репаративные процессы, ускоряет очищение ан от некротических масс и раневого детрита, способствует созреванию грануляционной ткани и эпителизации. Лечение цистамином сокращает сроки лечения огнестрельных ран в среднем на 3–4 суток.
В настоящее время разработан и внедрен в практику новый метод обработки ран пульсирующей струей жидкости [Костючёнок Б. М. и др., 1982]. Доказано, что такая обработка резко снижает число микробов в тканях раны, особенно при использовании растворов антибиотиков. Ткани почти полностью очищаются от микрофлоры, разрушенных клеток, что заметно улучшает результаты лечения [Лущицкий М. А. и др., 1980; Перегудов И. Г. и др., 1986].
Высокоэффективна вакуумная и ультразвуковая обработка гнойных ран, выполняемая в процессе оперативного вмешательства [Юхтин В. И. и др., 1983; Костючёнок Б. М., 1984].
Для наилучшей эвакуации раневого отделяемого производят вакуумное дренирование [Поляков Н. Г., 1978] или длительное промывание через дренаж антибактериальными препаратами [Каншин Н. Н. и др., 1983].
Не так давно разработан метод лечения ран в управляемой абактериальной среде [Исаков Ю. Ф. и др., 1986]. Этот метод позволяет создать вокруг открытой раны безмикробную среду с регулируемым микроклиматом, резко снизить число бактерий в тканях, подготовить гнойную рану к пластическому закрытию и добиваться оптимальных результатов.
Заканчивая исторический обзор учения о ранах, необходимо подчеркнуть, что эта старая, как мир, проблема прошла тернистый путь, на котором были и победы, и поражения.
Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы остановиться на общих принципах лечения огнестрельных ран.
Поскольку сам по себе раневой процесс направлен на заживление раны и выздоровление раненого, вся лечебная тактика должна строиться в соответствии с его фазами. Необходимо создавать условия для их нормального течения и ни в коем случае не мешать естественной репарации.
• Основные задачи при лечении ран можно сформулировать следующим образом:
1. Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами – кровопотеря, шок, нарушение дыхания.
2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений.
3. Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.
Как уже говорилось, каждая случайно нанесенная рана, в том числе и огнестрельная, микробно загрязнена.
Мероприятия, позволяющие уменьшить опасность развития раневой инфекции, заключаются в наложении асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета, который предупреждает попадание вторичной микробной флоры в рану. Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, а назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.
Хирургическая обработка может подразделяться на первичную и вторичную.
Под первичной хирургической обработкой следует понимать: оперативное вмешательство, имеющее целью профилактику раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для процесса заживления раны.
Задача первичной хирургической обработки – удаление субстрата, являющегося питательной средой для микроорганизмов и угнетающего иммунитет и регенеративную способность тканей. Однако даже самая тщательная хирургическая обработка не приводит к полному удалению всех травмированных тканей [Лыткин М. И., Зубарев П. Н., 1990].
Особенности патогенеза огнестрельных ран нашли закономерное отражение в лечебной тактике. Опыт организации медицинской помощи при ведении боевых действий в Афганистане подтвердил, что альтернативы первичной хирургической обработке в настоящее время нет [Суровикин Д. М., 1981, 1982; Ерюхин И. А. и др., 1990, 1992].
По данным И. С. Колесникова (1982), 20 % раненых не нуждаются в первичной хирургической обработке.
Не подлежат первичной хирургической обработке: мелкие поверхностные раны; сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей; множественные мелкие поверхностные слепые раны. Первичная хирургическая обработка в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: произведенная в течение 24 ч после ранения называется ранней, в промежуток от 24 до 48 ч – отсроченной и после 48 ч – поздней.
Под вторичной хирургической обработкой следует понимать вмешательство, предпринятое по поводу раневых осложнений, возникших в ране.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны представляет собой непростое вмешательство, которое стараются провести при соблюдении определенных условий:
1) достаточная квалификация хирурга;
2) соответствующее оснащение;
3) полноценное обезболивание;
4) тщательный гемостаз.
Первичная хирургическая обработка выполняется на этапе квалифицированной медицинской помощи, т. е. там, где раненый встречается с хирургом. К таким этапам относятся медико-санитарный батальон (МедСБ), отдельный медицинский отряд (ОМО) или госпиталь.
Иногда хирургическая обработка включает и элементы восстановительной хирургии. На этапах квалифицированной помощи возможно временное шунтирование крупных магистральных сосудов. Для этого в проксимальный и дистальный концы вставляется и фиксируется лигатурой полихлорвиниловая трубка от системы СП-10. Сосудистый шов или протезирование осуществляется на этапах специализированной помощи сосудистым хирургом [Шапошников Ю. Г., 1984].
Основными этапами первичной хирургической обработки являются: рассечение, иссечение, дренирование и восстановление анатомических взаимоотношений органов и тканей.
D. Scepanovic (1979) установил, что при устойчивом полете пули соотношение массы иссеченных при первичной хирургической обработке нежизнеспособных тканей в первой и второй половинах раневого канала (по направлению от входного отверстия к выходному) составило 1:3, а при неустойчивом полете – 1:8.
Хирургическую обработку раны целесообразно начинать с выходного отверстия, поскольку оно чаще бывает с большим дефектом тканей, чем входное. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. На фасции делают Z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, в особенности на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углах раны обеспечивает декомпрессию мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.
После рассечения раны и удаления из нее обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят ревизию и определяют границы повреждения. Мышцы иссекают в пределах здоровой ткани. Основными признаками жизнеспособности мышц являются их цвет, плотность, наличие кровоточивости и сократимости. Следует обязательно убирать имбибированные кровью мышцы, так как они являются субстратом для развития нагноения.
При ранении кисти, лица, стопы, дистальных отделов предплечья и голени иссечение тканей производят экономно, так как избыточное иссечение может привести к образованию деформирующих рубцов. При повреждении кости обязательно удаляют свободно лежащие и несвязанные с надкостницей отломки [Колесников И. С., 1982].
Для удаления из раны отделяемого, продуктов распада микроорганизмов и тканей проводится дренирование раны. Эвакуация крови лишает микрофлору питательной среды. Противопоказаний к дренированию огнестрельной раны практически нет. Различают пассивное и активное дренирование.
Пассивное дренирование:
1. Отток раневого содержимого осуществляется под силой тяжести жидкости, поэтому дренаж устанавливают в самой низкой точке.
2. Используют свойства капиллярного всасывания дренажа (действие такого дренажа ограничено и составляет около 6 ч).
Активное дренирование. Принципиально данный метод разработал и предложил в 1954 г. К. Redon. Метод основан на создании отрицательного давления в ране, что не позволяет задерживаться раневому отделяемому независимо от положения дренажа и больного. Использование этого метода дренирования эффективно не только в стационарах, но и в полевых условиях.
Большое значение в профилактике гнойной инфекции ран придают своевременному постоянному активному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Как правило, дренаж осуществляют с помощью полихлорвиниловых трубок, введенных в ушитую рану и выведенных через дополнительные проколы кожи. Аспирацию производят с помощью резиновых груш, гармошек или постоянной аспирации отсосом в течение 48–72 ч. Часто вакуумирование и промывание совмещают. При таком активном дренировании из полости удаляется экссудат и детрит, очищается раневая поверхность и уменьшается микробное число [Лущицкий М. А. и др., 1977].
Перед закрытием раны, если оно возможно, мягкие ткани обкалываются антибиотиками.
Стремление зашить рану и добиться ее заживления первичным натяжением существовало с давних времен.
Первичный шов оправдал себя преимущественно при лечении ран мирного времени, когда сроки от момента ранения до осуществления хирургической обработки невелики (до 6 ч). Операция осуществляется радикально в специализированных стационарах квалифицированными хирургами, при отсутствии дефицита времени, постоянном послеоперационном наблюдении.
В условиях современной войны при массовых санитарных потерях или неблагоприятной медико-тактической обстановке завершение хирургической обработки должно быть осуществлено рыхлым тампонированием раны марлей и наложением первично отсроченных швов. Это такой шов, который накладывается на рану до появления в ней грануляций. Обычно этот срок составляет 3–7 суток.
Широко используются для закрытия раневого дефекта после огнестрельного ранения вторичные швы.
Ранний вторичный шов накладывается до 15 суток после хирургической обработки-на гранулирующую рану.
Поздний вторичный шов – до 30 суток после предварительного иссечения рубцово-измененных краев раны.
Для закрытия обширных раневых дефектов применяют различные методы кожной пластики.
Таким образом, решающая роль в профилактике раневой инфекции принадлежит полноценной хирургической обработке раны, которая позволяет снизить уровень микробной обсемененности раны на 2–3 порядка величины [Кузин М. И., Костюченок Б. M., 1990].
Несмотря на значительные успехи в профилактике раневой инфекции, нередко уже обработанные огнестрельные раны осложняются гнойным процессом. В этих условиях возникает необходимость проведения вторичной хирургической обработки. При этом производится широкое рассечение раны с вскрытием карманов и затеков, иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (см. цв. вкл., рис. 5), адекватное дренирование. Закрытие раневого дефекта, образовавшегося в результате вторичной хирургической обработки, осуществляется с использованием вторичных швов.
Нарушение микроциркуляции в зоне раны, тромбоз артериол, замедление кровотока, отек тканей значительно увеличивают путь диффузии кислорода из сосудистого русла и создают условия для развития гипоксии тканей. Окислительные процессы, протекающие без достаточного количества кислорода с образованием значительного количества недоокисленных продуктов, приводят к тяжелым микроциркуляторным изменениям в области раны. В настоящее время имеется возможность, используя кислород в барокамере под повышенным давлением, значительно увеличить его парциальное давление в тканях, в том числе и в области раны, и тем самым способствовать нормализации течения обменных процессов.
Принято считать, что профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях предусматривает возможно более раннее наложение защитной повязки, своевременную и исчерпывающую хирургическую обработку, систематическое применение различных антимикробных препаратов и средств, способствующих нормализации иммунитета.
Однако, несмотря на многообразие применяемых методов лечения огнестрельных ран, до сих пор остается еще много нерешенных вопросов [Лыткин М. И. и др., 1990].
Глава 3. Частные вопросы диагностики и лечения ран
Повреждения черепа и головного мозга
Закрытые повреждения черепа и головного мозга
Закрытыми называют повреждения черепа и мозга, возникающие в результате тупой травмы и не сопровождающиеся нарушением целости мягких покровов черепа.
К закрытым повреждениям относятся: ушиб мягких тканей головы, сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Повреждение мозга часто сочетается с переломами свода и основания черепа.
Различают общие и местные симптомы повреждения мозга. Общемозговые симптомы – утрата сознания, головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, головокружение, психомоторное возбуждение, судороги. Чем тяжелее травма мозга, тем устойчивее эти симптомы. По их выраженности можно определить тяжесть травмы мозга и прогноз.
Местные (очаговые) симптомы вызваны повреждением тех или иных областей головного мозга и проявляются расстройствами соответствующих функций. По выраженности очаговых симптомов (параличи, нарушение чувствительности, зрения, афазия, мозжечковые расстройства) можно установить локализацию и степень нарушения функций мозга.
В общей структуре санитарных потерь повреждения черепа и головного мозга отмечаются в 14.8 %, позвоночника – в 0.4 %, периферической нервной системы – в 9.5 % [Гайдар Б. В., 2000]. Для всех форм повреждения мозга характерно наличие так называемой "анамнестической триады" симптомов – потери сознания, тошноты или рвоты. Всегда имеется антеро– или ретроградная амнезия, связанная с полученной травмой.
При сотрясении головного мозга могут наблюдаться потеря сознания, тошнота, рвота, головные боли, головокружение, бледность кожных покровов, лабильность пульса, нарушение памяти. Очаговые симптомы поражения мозга при этом отсутствуют или слабо выражены. Они нестойкие и быстро проходят.
Ушиб головного мозга характеризуют общемозговые и очаговые симптомы, вызванные повреждением или размозжением его структур. Такие изменения возникают либо в месте удара, либо на противоположной стороне (противоудар). Чаще поражаются поверхностные отделы больших полушарий. В результате этого нарушается сознание, появляются двигательные, чувствительные, речевые, мозжечковые расстройства, так же как и патологические симптомы. Клиника более четко вырисовывается после выхода больного из бессознательного состояния.
Ушиб основания мозга часто сочетается с переломом основания черепа и может сочетаться с кровотечением и ликвореей из носа, ушей, гипертермией, повышением артериального давления, частым дыханием, гипергидрозом, тахикардией и другими вегетативными расстройствами. При кровоизлиянии в желудочки или поражении подкорковых узлов наблюдается синдром децеребрационной ригидности. Гематома в подоболочечном пространстве сопровождается менингеальными симптомами, такими как ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. В крови отмечается лейкоцитоз, в ликворе обнаруживается примесь крови, появляется синдром ликворной гипер– или гипотензии. На рентгенограммах можно видеть трещины костей свода или основания черепа.
Для гипертензионного синдрома характерны распирающие головные боли, рвота, брадикардия, напряженный пульс, двигательное беспокойство и попытка поднять голову. Гипотензионный синдром проявляется бледностью лица, адинамией, сонливостью, головными болями, жаждой, головокружением, иногда тошнотой и рвотой, нередко понижением артериального давления и стремлением пострадавшего избавиться от подушки, т. е. опустить голову ниже.
Сдавление мозга может быть обусловлено внутричерепным кровоизлиянием, вдавленным переломом черепа, остро возникшим отеком. Весьма важно своевременно диагностировать эти гематомы, так как они требуют немедленной операции. Различают: эпидуральные гематомы, образующиеся при разрыве средней оболочечной артерии и ее ветвей; субдуральные, возникающие вследствие разрыва мозговых вен, и внутримозговые.
Клиническая картина сдавления мозга зависит от интенсивности внутричерепного кровотечения. Различают три стадии. Первая – характеризуется симптомами сотрясения или ушиба мозга. Вторая – "светлым промежутком", когда пострадавший через несколько часов или дней может прийти в сознание. Третья – ухудшение общего состояния пострадавшего, с вновь появляющимися локальными симптомами от нарастающего отека мозга.
Диагностика сдавления мозга трудна. Нередко "светлый промежуток" отсутствует, нарастают признаки отека. При повреждении сосудов симптомы компрессии нарастают быстро, минуя "светлый промежуток", приводя к коматозному состоянию.
Типичными для сдавления головного мозга являются распирающие головные боли, психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью, сонливостью, повторной потерей сознания, анизокорией (расширение зрачка на стороне гематомы), гемипарезом на противоположной стороне. На фоне предшествовавшего удовлетворительного состояния возникают нарушения дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Брадикардия (40–50 ударов в 1 мин) сменяется тахикардией, учащается дыхание до 30–60. Появляются патологические симптомы Кернига и Брудзинского.
Температура тела повышается до 40–41 °C. Поставить диагноз помогает спинальная пункция, ангиография, исследование глазного дна, рентгенография черепа. Нарастающая и неустраненная компрессия головного мозга приводит к остановке дыхания и гибели больного [Беркутов А. Н., 1973].