3. Лечение. Выраженные формы гипертрофии – тонзиллотомия: отсекают часть миндалины, выступающую за пределы небных дужек. В большинстве случаев производят детям 5–7 лет.
Небольшая гипертрофия – лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости – полоскание 0,5 %-ным раствором бикарбоната натрия, смазывание миндалин растворами Люголя.
ЛЕКЦИЯ 32. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ
1. Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы : рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочки злаков, кусочки фруктов, куски непрожеванной пищи, зубные протезы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незаметно попасть в глотку.
В зависимости от формы и величины могут застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в толщу ткани, особенно ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной. В ряде случаев инородное тело застревает в боковом валике или в области язычной миндалины, в валлекуле и грушевидном синусе, инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огнестрельном, колотом). Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника.
Клиническая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величины, формы), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль ; в дальнейшем становится резко болезненным глотание . Если инородное тело суживает вход в гортань (при застревании и реактивном воспалении ткани валлекулы, грушевидного синуса, над входом в пищевод) возможны удушье, кашель . При попадании инородных тел в носоглотку возникают соответствующие симптомы: дискомфорт в задних отделах носа, затруднение носового дыхания, кровотечение (обычно в позднем периоде за счет развития трофической язвы) и неприятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.
2. Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и осмотра. В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография глотки. Кроме осмотра, с целью обнаружения острых инородных тел, внедрившихся в небную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестестезируют орошением через пульверизатор 10 %-ным раствором лидокаина. Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпателя, применяемого для прямой ларингоскопии. Нередко болевые ощущения в глотке вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократного осмотра недостаточно – необходим ежедневный контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение недели.
Лечение. Удаление инородного тела глотки, как правило, не трудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы 10 %-ным раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т. д.
После удаления инородного тела, если имеется раневая поверхность, место внедрения смазывают 5 %-ной настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1: 5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5–7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.
ЛЕКЦИЯ 33. НЕВРОЗЫ ГЛОТКИ
1. Нарушение чувствительности глотки различного характера может возникать при многих ее заболеваниях и обычно обусловлено поражением чувствительной иннервации слизистой оболочки глотки или патологией высшей нервной деятельности.
Неврозы глотки проявляются в форме анестезии (гипостезии), гиперестезии и парестезии слизистой оболочки глотки. Частой причиной как понижения, так и повышения чувствительности является истерия.
Гипостезия и анестезия глотки характеризуются понижением или отсутствием глоточного рефлекса. Кроме истерии, причиной их возникновения могут быть органические поражения центральной нервной системы (сифилис, множественный склероз, бульбарные параличи, опухоли мозга), а также дифтерия и общие вирусные заболевания. В редких случаях анестезия глотки может распространиться на вход в гортань, что может привести к аспирации слюны, пищи и вызвать тяжелые легочные осложнения.
Гиперестезия глотки характеризуется усилением глоточного рефлекса, повышением чувствительности слизистой оболочки глотки. Она возникает при хронических воспалениях глотки (гиперпластический гранулезный и боковой фарингит, хронический тонзиллит и др.). Нередко является симптомом общей повышенной нервной возбудимости при неврастении, истерии и др. При гиперестезии больные часто жалуются на постоянные тягостные ощущения в глотке комка, пленки, закрывающей горло, першения, щекотания и т. д.; часто возникают кашель, попытки отхаркивания, что увеличивает дискомфорт в глотке; иногда эти явления вызывают даже рвоту.
Парестезии глотки – часто изменяющиеся ощущения зуда, покалывания, онемения, щекотания, наличия инородного тела и другие в различных отделах глотки, при которых обычно не бывает каких-либо местных заболеваний глотки, определяемых с помощью фарингоскопии. Такие ощущения чаще бывают у людей раздражительных, больных истерией или неврастенией, в климактерическом периоде. Больные часто концентрируют свое внимание на ощущениях в горле и сами начинают искать причину их возникновения; при этом находят или подозревают у себя различные тяжелые заболевания, в чем их бывает трудно разубедить.
2. Диагностика. Устанавливается диагноз на основании жалоб больного и исключения каких-либо других заболеваний глотки. При этом необходимо тщательное обследование больного, которое включает осмотр невропатологом, терапевтом, а при необходимости рентгенографию шейного отдела позвоночника, основания черепа и осмотр другими специалистами.
Лечение назначается в зависимости от результатов обследовании и должно включать общую терапию, направленную на нормализацию деятельности нервной системы, при необходимости – эндокринной и др. Если выявляется местное заболевание глотки, проводится соответствующее лечение. Непосредственное воздействие на чувствительный нервный аппарат слизистой оболочки глотки можно оказать с помощью физиотерапевтических процедур. К ним относятся электрофорез хлорида кальция на область глотки или, по Щербаку, новокаиновые блокады в область нервно-сосудистого пучка гортани или подслизисто в боковые отделы задней стенки глотки. Хороший эффект могут дать психо-, игло-и гипнотерапия, а также лекарственное лечение общеукрепляющего и тонизирующего характера.
ЛЕКЦИЯ 34. ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ
Острое воспаление слизистой оболочки гортани нередко наблюдается как самостоятельное заболевание. Часто оно является следствием катарального воспаления слизистой носа, глотки, в том числе при кори, коклюше, гриппе, ревматизме и т. д. Как самостоятельное заболевание возникает в результате активизации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием следующих факторов:
• переохлаждение;
• раздражение никотином при неумеренном курении;
• злоупотребление алкоголем;
• перенапряжение голосовых складок в момент крика;
• воздействие некоторых профессиональных вредностей (пыль, пары, газы).
Клиника . Характеризуется понижением охриплости, першения, саднения и сухости в горле. Температура чаще нормальная, реже повышается до субфебрильных цифр. Одновременно с этими субъективными ощущениями возникает в начале болезни сухой кашель, а затем с мокротой. Нарушение голосообразовательной функции выражается в виде различной степени дисфонии вплоть до афонии. В ряде случаев возникает затруднение, обусловленное скоплением слизисто-гнойных корок и припухлостью слизистой оболочки.
2. Диагностика производится на данных опроса и клинического обследования.
Ларингоскопия : гиперемия слизистой оболочки гортани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой характер, но более выражена она в области голосовых складок. Здесь же иногда бывают точечные кровоизлияния в толщу слизистой оболочки. По мере развития воспалительного процесса в гортани появляется слизь, которая высыхает, быстро становится вязкой, а затем превращается в корки. При отрыве такой корки от слизистой в момент кашлевого толчка может возникать быстропроходящее кровохарканье.
У детей ларингит необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии . Патолого-анатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.
У взрослых катаральный ларингит следует отличать от начальной формы туберкулеза, когда при ларингоскопии определяется одностороннее поражение гортани; кроме того, туберкулез гортани сопровождается специфическим поражением легких. Сифилитический процесс (стадия эритемы) поражает всегда слизистую оболочку не только гортани, но и ротоглотки. Рожистое поражение гортани отличает от катарального процесса четкая очерченность границ и одновременное заболевание кожи лица, шеи и т. д.
Лечение. Щажение органа. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, прекратить прием острой, холодной пищи, курение. Применяют согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия – ликвидация воспалительного процесса в гортани и предупреждение осложнений. Назначают аэрозоль или ингаляции растворов антибиотиков: 200 000 ЕД пенициллина + 250 000 ЕД стрептомицина + 5,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. Иногда дополняют указанный состав 2 мл суспензии гидрокортизона. Наличие корок – вливание в гортань растительного масла по 1 г ежедневно в течение 7-10 дней. Детям во время приступа удушья – отвлекающие трехминутные с повторением через 10–15 мин горячие ножные ванны, горчичники на икры, вдыхание увлажненного кислорода.
Если явления удушья принимают угрожающий характер, необходимо прибегнуть к трахеостомии или интубации .
Прогноз при своевременном обращении больного к врачу и рано начатом лечении благоприятный, в ряде случаев заболевание переходит в хроническую стадию.
ЛЕКЦИЯ 35. ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ЛАРИНГИТ. АБСЦЕСС ГОРТАНИ
1. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит
Флегмонозный ларингит – инфильтративно-гнойное воспаление подслизистого слоя, возможно, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы гортани. Заболевание встречается сравнительно редко.
Этиологическим фактором является инфекция (стрептококк, стафилококк и т. д.), проникающая в ткани гортани либо с поверхности при травме ее, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей после кори и скарлатины). Понижение местной и общей реактивности играет существенную роль в этиологии флегмонозного ларингита. Встречается в виде двух форм: инфильтративной и абсцедирующей.
Клиническая картина . Больные жалуются на резкую боль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в области надгортанника и в области черпаловидных хрящей. При различной форме ларингита возможно нарушение дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура высокая. При обследовании выявляется воспалительная реакция региональных лимфатических узлов. При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, значительное увеличение в объеме пораженного участка, где видны участки некроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ограниченной.
Диагностика . Основывается на клинике заболевания и ларингоскопических данных.
Лечение . Госпитализация обязательна. При нарастающем стенозе производят трахеостомию. Начиная с раннего периода заболевания назначают общую и местную антибактериальную и противовоспалительную терапию. При наличии абсцесса необходимо его вскрыть гортанным ножом. В тех случаях, когда флегмона распространяется на мягкие ткани шеи, делают наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Больной должен соблюдать строгий постельный режим.
Прогноз обычно благоприятный при своевременном и правильном лечении, однако становится тяжелым в связи с развитием осложнений (абсцедирующая пневмония, сепсис, флегмона шеи) и при быстром развитии стеноза гортани.
2. Абсцесс гортани
Нередко выделяют абсцесс гортани, который иногда может быть конечной стадией флегмонозного ларингита, однако чаще причиной его является травма инородным телом (рыбья кость и др.). Возникает абсцесс преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей.
Развивается обычно постепенно на фоне общей воспалительной реакции организма. Жалобы сводятся к боли при глотании. Через 2–3 дня после травмы могут возникнуть нарушения дыхания и голоса за счет реактивного отека и инфильтрации.
Ларингоскопия : ограниченный участок воспаления слизистой оболочки, в центре которой виден абсцесс. Подвижность надгортанника или черпаловидного хряща резко ограничена.
В начальной (инфильтративной) стадии заболевания необходимо проводить антибактериальную и противовоспалительную терапию . Нужно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза показана трахеостомия. Сформированный инфильтрат и абсцесс вскрывают ; в последующие дни необходимо разводить края разреза для лучшего опорожнения гнойника. Хороший эффект дают аэрозоль или ингаляции антибиотиков после вскрытия абсцесса или инфильтрата.
Прогноз обычно хороший, но возможны опасные осложнения в виде острого стеноза гортани, развития флегмоны.
ЛЕКЦИЯ 36. ОТЕК ГОРТАНИ
1. Отек гортани является по существу симптомом определенного заболевания; он может быть воспалительным и невоспалительным.
Воспалительный отек – проявление различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, гриппе, туберкулезе, сифилисе. Нередко наблюдается при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоскопии. Особая разновидность – после рентгенорадиотерапии при опухолях шеи.
Невоспалительные отеки наблюдаются при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печени и почек. К этой же категории относят ангионевротический отек типа Квинке. Морфологически отек гортани характеризуется различной степенью экссудации в глубоких слоях слизистой оболочки и межмышечной соединительной ткани. Форма и распространение отека зависят в основном от его причины и анатомического строения подслизистого слоя в данной области.
Клиника . Признаки отека зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его распространения. При воспалительном отеке надгортанника отмечаются боль при глотании, ощущение инородного тела, может быть небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться, и изменение голоса. Эти же симптомы значительно усиливаются при распрострастранении отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпало-надгортанных складок, голосовых складок и подголосового пространства. В таких случаях при быстром нарастании отека может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного.
Ларингоскопически : отечность пораженных участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости. Надгортанник при этом может быть резко утолщенным, а область черпаловидных хрящей имеет вид шаров. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки голосовых складок резко суживается; подобное сужение просвета гортани наблюдается и при стенозе слизистой оболочки подголосовой области, когда отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. Воспалительный отек – различной степени реактивные явления, при невоспалительном гиперемия обычно отсутствует.
2. Диагностика при ларингоскопии обычно не вызывает затруднений, так как внешний вид слизистой оболочки (стекловидный отек) очень характерен; сложнее бывает определить причину отека гортани. Отечная слизистая оболочка иногда закрывает имеющуюся в гортани опухоль, изъязвления, возможно, инородное тело в гортаноглотке. Наряду с непрямой ларингоскопией иногда необходимо делать и прямую, производить рентгенографию гортани и другие исследования.
Лечение . Восстановление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии. Срочная госпитализация. Появление декомпенсированного стеноза и тем более асфиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно производят коникотомию, затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени), в условиях стационара лечат консервативно.
Воспалительная природа отека гортани:
• антибактериальная терапия парентерально;
• Sol.pipolpheni 0,25 %-ный – 2 мл в мышцу 2 раза в день; Sol.Calcii gluconici 10 %-ный вводить в мышцу 1 раз в день; Sol. Glucosae 40 %-ный – 20 мл + AC. ascorbinici 5 мл внутривенно 1 раз в день; Rutini 0,02 г внутрь 3 раза в день;
• горячие ножные (до колен) ванны температуры 42–45 °C в течение 5 мин;
• согревающий компресс на шею или горчичники на 10–15 мин 1–2 раза вдень;
• внутриносовые блокады по Темкину 1 раз в день: Sol. Novocaini 1 %-ный – 2 мл в передний конец средней носовой раковины;
• при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее – отхаркивающие и разжижающие средства (Sol. Kalii jodat 3 %-ный по 1 ст. л. 3 раза в день, бромгексин);
• ингаляции : 1 флакон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл изотонического раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин.
Аллергическая и отечно-воспалительная природа отека:
• Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3 %-ный – 1 мл (30 мг) в мышцу. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу увеличивают в 2–4 раза. Повторное введение возможно через 5–6 ч;
• более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение: 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл пипольфена + 1 мл 0,025 %-ного строфантина. Вводить внутривенно капельно;
• применение той же терапии, что и при воспалительной природе отека;
• дышать увлажненным кислородом по 1 ч 3–4 раза в день;
• холодная жидкая пища, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.
Прогноз всегда серьезный, зависит от причины возникновения и распространенности процесса в гортани.