• местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;
• острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;
• общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.
ЛЕКЦИЯ 43. ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ: КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание; при осмотре наблюдается западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка.
2. В течение острого стеноза можно выделить четыре стадии:
1) компенсации;
2) субкомпенсации;
3) декомпенсации;
4) асфиксии.
В стадии компенсации наблюдаются урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6–7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.
В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум), бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4–5 мм.
В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширина носовой щели 2–3 мм.
В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1–3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, и быстро происходит остановка сердца. Быстрое наступление стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, так как не успевают развиться компенсаторные механизмы.
Диагностика . При наличии анамнестических данных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмом, истерией, бронхиальной астмой, уремией.
ЛЕКЦИЯ 44. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ
1. Лечение острого стеноза гортани проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.
Трахеостомия выполняется после предварительной местной анестезии 1 %-ным раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне второго-третьего полуколец трахеи, последующий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздвигаются по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лигатурами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводится 0,5 мл 1–2 %-ного раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекаются II и III полукольца трахеи, средней – III и IV и нижней – IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезается) окошко размером 11,7–0,8 см, к которому подшивается кожа. В сформированную таким образом стому вводится трахеотомическая трубка. Выполненная таким образом операция называется трахеотомией.
Серьезный недостаток ее – большая раневая поверхность: от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом формируется часто довольно глубокий (4–5 см) канал. Это затрудняет введение трахеотомической трубки как в момент операции, так и в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверстие в трахее, значительно ухудшается заживление раны. Поэтому принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к слизистой оболочке трахеи шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т. е. сформировывать трахеостому.
Основные осложнения трахеостомии :
• геморрагия с последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов;
• формирование трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее;
• подкожная эмфизема, при которой необходимо распустить кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, необходимо ввести через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.
2. Коникотомия выполняется поперечным разрезом сразу через все слои в области щитоперстневидной мембраны. После постановления дыхания тут же накладывается трахеостома, а первый разрез послойно зашивается. Нередки случаи, когда транспортировка больного, отсрочка операции (даже на несколько минут) невозможны из-за катастрофического нарушения внешнего дыхания.
В этих условиях врач обязан производить срочную операцию на месте, часто бывает и так, что операция делается в сидячем положении, поскольку иное положение усугубляет стеноз. В тяжелых случаях операция выполняется без анестезии.
Интубацию в настоящее время делают редко, так как применение ее при больших объемных процессах в гортани затруднено. В целом по эффективности она уступает трахеостомии. Однако в условиях реанимационного отделения возможно применение интубации пластическими трубками для эндотрахеального наркоза.
ЛЕКЦИЯ 45. ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ
1. Хронические стенозы гортани возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Развиваются они обычно медленно и постепенно.
Причины разнообразны :
• хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой;
• нарушение подвижности перстне-черпаловидных суставов;
• нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью;
• рубцовые мембраны гортани;
• опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.
Клиника . Соответствует стадии стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает затруднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое. В большинстве случаев медленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению приспособительных возможностей организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция; при этом охриплость со временем может перейти в афонию. Срединное положение голосовых складок, как правило, не изменяет звучности голоса. При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхит, эмфизема, у детей – бронхопневмания. Наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы сердца.
Более или менее длительное ношение трахеотомической трубки (канюленосительство) при хроническом стенозе гортани вызывает в ряде случаев по краю трахеостомы или в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической трубки пролежни, грануляции или рубцы, которые суживают просвет трахеи и поэтому представляют большую опасность. Ларингоскопическая картина зависит от этиологии и патогенеза заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета и подвижность каждой половины гортани, особенности нарушения ее контуров и внешний вид патологического процесса.
2. Диагностика. Основывается на анамнезе и данных непрямой и прямой (особенно у детей) ларингоскопии. Рентгенологическое исследование (простое, контрастное, томографическое) имеет большое значение при опухолевой и специфической (туберкулез, сифилис, склерома) природе стеноза.
Лечение . При хроническом рубцовом стенозе представляет нередко исключительные трудности и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Рекомендуется длительное (не менее 8 месяцев) paсширение суженной гортани специальными дилататорами . Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная (в течение 8-10 месяцев) дилатация при помощи Т-образных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок. Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают, переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем.
Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В. Т. Пальчуну , при котором кожный лоскут, выкроенный рядом со срединным разрезом гортани, не отсепаровывается от подлежащей ткани, а вместе с ней проводится через заранее проделанный внутритканевой ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность гортани. Здесь предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляется и подшивается кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону просвета гортани. Питание лоскута обеспечено той тканью (клетчатка и мышцы), которая является подлежащей для него и вместе с ним втянута в гортань. Этим методом можно сформировать обе боковые стенки гортани и восстановить дыхание через естественные пути.
Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего стеноз. В отношении функций гортани – часто удается хирургическим путем в той или иной мере восстановить их.
ЛЕКЦИЯ 46. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ
1. Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными и периферическими причинами.
Анестезия гортани возникает при травматических поражениях гортани или верхнегортанного нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи. Иногда представляет опасность ввиду возможного попадания кусочков пищи и жидкости в дыхательные пути и, как следствие этого, развития аспирационной пневмонии, изредка асфиксии.
Гиперестезия сопровождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи.
Парестезия выражается самыми разнообразными ощущениями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела, спазма.
Диагностика . Основывается на данных анамнеза, жалобах, ларингоскопической картине. Объективные признаки – ощущения больного при исследовании чувствительности гортани зондированием. Обследуют нервную систему.
Лечение . Проведение мероприятий, воздействующих на нервную систему: хвойные ванны, витаминотерапия, алоэ, режим труда и отдыха. В ряде случаев применяют новокаиновые блокады глубокие и внутрикожные в области нервных узлов, по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических поражениях используются внутри-и внегортанная гальванизация, иглорефлексотерапия, гипнотерапия, лазерное облучение крови.
2. Двигательные расстройства гортани проявляются в виде частичного либо полного выпадения функций.
Парезы и параличи гортани возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей.
Миопатические парезы или параличи обусловлены изменениями в мышцах гортани и наблюдаются при остром и хроническом ларингите, некоторых общих инфекционных заболеваниях (дифтерии, тифе, гриппе, туберкулезе), при кровоизлиянии в мышцы гортани в результате резкого перенапряжения голоса. Как правило, бывают двусторонними с поражением чаще всего голосовых мышц гортани.
Невропатические парезы или параличи могут быть периферического или центрального происхождения.
Центральные парезы или параличи наблюдаются при бульбарных табетических поражениях и истерии.
Периферические парезы или параличи зависят от нарушения функции ветвей блуждающего нерва. Причины нарушения функции этих нервов – травмы, различные воспалительные, опухолевые и другие патологические процессы в области шеи и грудной клетки.
Клиника. Охриплость вплоть до афонии. Важное практическое значение имеет паралич задней перстне-черпаловидной мышцы (мышца, отводящая кнаружи голосовую складку и тем самым раскрывающая голосовую щель). При остро наступающем двустороннем параличе этих мышц голосовая щель не раскрывается, наступает стеноз гортани, требующий срочной трахеостомии. При нарушении функции других мышц гортани жалобы больных сводятся к изменению характера голоса.
Диагноз ставят с помощью ларингоскопии. По виду щели, остающейся между голосовыми складками при фонации, можно выявить, функция каких мышц нарушена.
Лечение при миопатических парезах или параличах гортани воспалительной этиологии то же, что и при остром катаральном ларингите. Кроме того, применяют физиотерапию: электрофорез, диатермию. При невропатических парезах или параличах гортани показано лечение заболевания, вызвавшего нарушение иннервации гортани.
3. Травма гортани. Различают ушибы, переломы (подъязычная кость, хрящи гортани) и ранения.
Клиника ушибов гортани: затрудненные дыхание и глотание, иногда кашель. Ощупывание хрящей обычно болезненно. Нередко наступает кратковременный обморок. Значительные расстройства дыхания – результат сотрясения гортани.
Клиника переломов гортани : приступы кашля с выделением кровавой мокроты, глотание и разговор болезненны, голос грубеет. Часто затрудненное дыхание сопровождается свистящим шумом. Могут возникнуть цианоз и приступы удушья. Удушье обусловлено кровоизлиянием в трахею, отеком слизистой оболочки, смещением отломков хрящей, а также эмфиземой подкожной жировой клетчатки или клетчатки средостения.
Диагноз ставят на основании наружного осмотра, пальпации и рентгенографии. Ларингоскопия обычно затруднена. При ней обнаруживают резкую гиперемию, отечность и кровоизлияния, обрывки слизистой оболочки и смещение отломков хрящей.
Лечение. Необходимы покой и режим молчания, местно – холод на область шеи; дают глотать кусочки льда. Срочная госпитализация. При открытых травмах гортани вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Показано раннее наложение трахеостомы даже при нерезких явлениях стеноза для предупреждения эмфиземы средостения. Чтобы предотвратить вторичное кровотечение, можно пользоваться тампонирующей канюлей или после ларингофиссуры произвести тампонаду гортани. Показана сульфаниламидо-и антибиотикотерапия. На гладкие резаные раны можно наложить первичный шов. При расстройствах глотания необходимо обеспечить зондовое и парентеральное питание.
4. Инородные тела гортани. В гортани инородные тела застревают редко (чаще всего они проскальзывают через голосовую щель в трахею и бронхи). Наблюдаются, как правило, у детей. В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами, а также сравнительно крупные предметы, застревающие в просвете голосовой щели или ущемляющиеся в подскладочном пространстве.
Клиника зависит от величины и локализации инородных тел. Частые признаки – приступы сильного кашля, боли в области гортани, охриплость голоса вплоть до афонии.
Лечение. Следует внимательно осмотреть гортань и быстро удалить инородное тело. При выраженных явлениях стеноза гортани показана трахеостомия.
ЛЕКЦИЯ 47. ТРАВМЫ ТРАХЕИ
1. Травмы трахеи встречаются значительно реже, чем повреждения гортани, что связано с ее положением, эластичностью и легкой смещаемостью. По локализации:
• повреждения шейного отдела;
• повреждения грудного отдела.
Различают открытые и закрытые повреждения, проникающие и непроникаюшие . Повреждения бывают колотые, резаные и огнестрельные .
2. Клиника. Один из основных признаков – подкожная эмфизема шеи , наиболее обширна и быстро появляется при закрытых повреждениях. Кровотечение может быть наружным и внутренним. Внутреннее кровотечение сопровождается постоянным кашлем, клокочущим дыханием и кровохарканьем.
Расстройство глотания возникает только при одновременном ранении пищевода; при этом через рану выделяются слюна и пища. В ряде случаев наблюдается афония.
При комбинированных повреждениях гортани и трахеи, вовлечении в процесс нижегортанного нерва нарушается подвижность половины гортани.
Диагностика не вызывает затруднений при наличии на шее раны, через которую выделяется воздух и пенистая кровь. Ценный метод диагностики – трахеобронхоскопия . Рентгеноскопия пищевода показана при подозрении на его травму.
Лечение . При затруднении дыхания – трахеостомия выполняется ниже раневого отверстия. Если дыхание при резаной или колотой ране не затруднено, после остановки кровотечении рану трахеи и мягких тканей ушивают наглухо. При одновременном травмировании пищевода следует ввести в него зонд для питания; необходимо также исключить попадание пищи и слюны в трахею, так как возможно развитие пневмонии. Лекарственная терапия – антибиотики, сульфаниламиды, витамины.