В пособии изложены современные данные об эндокринных заболеваниях. Дана подробная характеристика этиологии, патогенеза, клиники и современных методов лечения эндокринной патологии. Данное пособие предназначено для студентов лечебного, медико-психологического факультетов и врачей.
Содержание:
Введение 1
Определение 1
Железы внутренней секреции и их гормоны 1
Акромегалия 2
Несахарный диабет 2
Сахарный диабет 3
Диагностика и лечение коматозных состояний у больных сахарным диабетом 8
Гипогликемический синдром 14
Гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз. 16
Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. 23
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь, болезнь Перри) 25
Гипотиреоз. Воспалительные заболевания щитовидной железы 28
Гиперкортицизм. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. 34
Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность. Аддисонический криз 38
Ожирение 44
Лола Васильевна Никонова, Сергей Владимирович Тишковский
Эндокринология
Введение
Эндокринология (от греческого endon – внутри, krino – выделять, logos – ученик) – наука о железах внутренней секреции и выделяемых ими непосредственно в кровь гормонах (от греческого hormao – привожу в движение, возбуждаю). Эта наука занимается изучением механизмов регуляции и интеграции функций.
Эндокринная патология является заболеванием всего организма.
В развитии эндокринологии можно выделить 4 этапа:
1. Описательный.
2. Экспериментальный.
3. Выделение гормонов в чистом виде и расшифровка их химической структуры.
4. Синтез гомонов.
Определение
Возникновение эндокринологии как науки относится к середине Х1Х века, когда в 1849 г. Бертольд показал, что подсадка семенников в брюшную полость петухам после их кастрации предотвращает у них развитие послекастрационого синдрома. В 1849 г. Броун-Секар доказал жизненно важную роль надпочечников. В 1854 г. Шифф впервые отметил гибель животных после тиреоидотомии.
В 1855 г. Клод Бернар путем укола в дно IV желудочка мозга вызвал глюкозурию и гипергликемию и установил регулирующее воздействие нервной системы на функцию эндокринных желез. Клод Бернар ввел термин "внутренняя секреция".
В 1889 г. Минковский и Меринг экспериментально доказали связь между функцией поджелудочной железы и сахарным диабетом.
Начало и середина XX века были ознаменованы выделением из эндокринных органов ряда гормонов:
1. Адреналин (Такамине и Олдрич в 1901 г.).
2. Тироксин (Кендал в 1915 г.).
3. Инсулин (Бантинг и Бест в 1921 г.).
4. Прогестерон (Бутенандит в 1934 г.).
5. Адренокортикотропный гормон (Ли и Сайерс в 1943 г.).
6. Трийодтиреонин (Гросс и Лемблонд в 1950 г.).
7. Эстрадиол (Дайзи в 1935 г.).
8. Альдостерон (Симсон и Тайт в 1954 г.)
9. Тиреокальцитонин (Коип в 1963 г.).
В 1957–1964 гг. Беритрели и Ван-Дори выделили в кристаллическом виде, установили химическую структуру и осуществили биосинтез ряда простагландинов.
Большим событием в эндокринологии было выделение из гипоталамуса релизинг-гормонов и определение их регулирующих функций.
Одно из достижений современной эндокринологии – открытие иммунологических и радиологических методов определения уровня гормонов в крови и моче. Благодаря использованию этих методов, представилась возможность более точно выявить изменение секреции, метаболизма и выделение белковых гормонов из организма.
Большое внимание в настоящее время уделяется развитию нейроэндокринологии. Она изучает взаимодействие ЦНС и эндокринной системы в регуляции процессов жизнедеятельности.
Сравнительно недавно было установлено, что, помимо центральной (нервной) и эндокринной регуляции, существует еще и клеточная нейроэндокринная регуляция. В 1969 г. английский ученый А. Пирс сформулировал теорию, согласно которой в организме имеется функционально активная система, объединяющая эндокринные клетки, имеющие ряд общих свойств и общее происхождение с нервными клетками и продуцирующие белковые гормоны. А также биогенные амины, выполняющие функцию как гомона, так и нейромедиатора. Эта система получила название "АПУД-система". Клетки этой системы называются "апудоциты".
Например: апудоциты имеются в ЖКТ и синтезируют следующие гормоны:
1. Гастерин.
2. Холецистокинин.
3. Панкреозимин.
4. Мотилин.
5. Гастроингибирующий пептид (ГИП).
6. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).
7. Субстанция Р.
8. Болетезин.
9. Нейротизин.
10. Энкефалин.
11. Соматостатин.
12. Серотонин и мелатонин.
Железы внутренней секреции и их гормоны
Железы внутренней секреции представляют собой специализированные органы, имеющие железистое строение. В отличие от желез внешней секреции, они не имеют выводных протоков и выделяют продуцируемые ими вещества (гормоны) непосредственно в кровь или лимфу. Эти железы и их гормоны регулируют работу, обменные процессы, а также поддерживают состояние равновесия (гомеостаз) в организме.
Железы внутренней секреции
Гормоны
1. Гипоталамус
Релизинг-факторы, кортиколиберны, фоллиберны, гонадолиберин, меланолиберин, пролактолиберин, пролактостатин, соматостатин, тиреолиберин
2. Передний гипоталамус
Антидиуретический (вазопрессин) окситоцин
3. Гипофиз. Передняя доля
Адренокортикотропный, соматотропный, лактотропный, (пролактины), липотропный, тиреотропный, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий
4. Гипофиз. Промежуточная часть
Меланоцитстимулирующий
5. Щитовидная железа
Тироксин, трийодтиреонин, тиреокальцитонин
6. Околощитовидные (паращитовидные) железы
Паратгормон
7. Поджелудочная железа
Инсулин, соматостатин, глюкагон
8. Надпочечники. Корковое в-во
Кортизол, кортизон, (гидрокортизон), кортикостерон, андрогены, эстрогены, прогестерон
9. Мозговое в-во
Адреналин, норадреналин
10. Яичники
Эстрадиол, прогестерон
11. Яичники (семенники)
Тестостерон, эстрогены
Железы внутренней секреции разделяют на две группы: железы со смешанной функцией, осуществляющие внутреннюю и внешнюю секрецию (половые железы, поджелудочная железа) и железы, осуществляющие только внутреннюю секрецию (гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники).
Деятельность всех желез внутренней секреции регулируется гипофизом (его тропными гормонами) по принципу обратной связи.
Принцип обратной связи состоит в том, что при увеличении уровня периферического гормона происходит торможение секреции тропного гормона и наоборот ("плюс-минус" взаимодействие).
Например: ДТЗ – много Т3 и Т4 – уменьшается синтез ТТГ.
Вторичный гипотиреоз (мало ТТГ – гиперплазия щитовидной железы), чтобы больше вырабатывалось Т3 и Т4.
Деятельность гипофиза находится под контролем гипоталамуса. В регуляции тропных гормонов гипофиза участвуют в основном 2 зоны гипоталамуса – передний гипоталамус и область медиально-базального гипоталамуса, которую называют гипофизнотропной. Релизинг-гормоны передаются из гипоталамуса в аденофиз по специальной воротной системе сосудов и оказывают влияние на секреторные клетки гипофиза.
Синтез и выделение релизинг-гормонов находится под контролем области переднего гипоталамуса, особенно его преоптических и супрахиазматических отделов.
Гипоталамус может осуществить регуляцию периферических эндокринных желез и парагипофизарно (т. е., помимо гипофиза) – непосредственно по вегетативно-нервным путям. В этом случае связь гипоталамуса реализуется через медиаторы. Медиаторы образуются при раздражении симпатического и блуждающего нервов, иннервирующих железы внутренней секреции.
Нарушение гормонообразовательной деятельности эндокринных желез приводит к развитию эндокринных заболеваний.
Акромегалия
Заболевание, обусловленное избыточной секрецией соматотропина клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотропину периферических тканей у взрослых. У детей и подростков развивается гигантизм.
Этиология и патогенез
Предрасполагающие факторы: Травма зрения, хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа, опухоли гипоталамуса или гипофиза, патологическая беременность.
В основе заболевания – эозинофильная аденома гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона (СТГ).
СТГ – это гормон белковой природы, обладающий анаболическим действием.
Его действие реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов.
Клиническая картина
Ранние признаки:
1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением лицевого нерва.
2. Светобоязнь, дилогия, обусловленные поражением глазо-двигательного нерва.
3. Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах, вызванные расстройствами слухового нерва.
Стадия явной клинической картины характеризуется изменением внешности: увеличение окружности головы, орбитальная часть лобной кости выступает вперед, скуловая кость расширяется. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению размеров носа, ушей, губ, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются. В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в переднее-заднем направлении, межреберные пространства расширяются. Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия).
Нарушения со стороны эндокринной системы:
1. Гипертрофия щитовидной железы – избыток ТТГ.
2. Снижение потенции и дисменореи – избыток фоллитропина и лютропина.
3. Галакторея – повышение секреции пролактина.
4. Гипертрихоз, кистозные изменения в яичниках – избыток АКТГ (может развиться болезнь Иценко-Кушинга).
Поздняя стадия заболевания:
1. Повышение внутричерепного давления, снижение остроты зрения, снижение полей зрения.
2. Гигантизм
Диагноз
В стадии явной клинической симптоматики не представляет трудностей.
В начальной стадии подтверждением диагноза служат:
1. Увеличение содержания СТГ в крови (норма 0.5–5.0 мг/мл).
2. Повышение содержания соматомидина С (норма 0.3–1.4 ед/мл).
3. Увеличение размеров турецкого седла (Rg, компьютерная томография, МЯР).
4. Нарушение толерантности к глюкозе.
Дополнительные критерии:
1. Гиперкальциемия (- 3.0 ммоль/л).
2. Гиперфосфатемия (- 1.6 ммоль/л).
3. Сужение полей зрения.
4. Застойные соски зрительных нервов.
Дифференциальный диагноз
Гиперпаратиреоз.
Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
Отличие: кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз).
Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
Отличие: нет разрастания мягких тканей, нет висцеромегалии, не увеличены размеры турецкого седла.
Гипотиреоз
Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубление голоса, снижение потенции.
Отличие: брадикардия, повышение АД, сухость кожи, гипотермия, запоры, боли в области сердца, отеки, снижение уровня Т3 иТ4 в крови.
У подростков необходимо дифференцировать с наследственно-конституциональным высоким ростом.
Общее: высокорослость, интенсивный темп роста.
Отличие: высокий рост родителей, нормальный уровень СТГ в крови, нормальный физиологический ритм секреции СТГ.
Лечение
Лечение направлено на устранение избыточного синтеза и секреции СТГ:
1. Бромкриптин, парлодел.
2. Лучевая терапия на область гипофиза, пучками протонов, телегамматерапия.
3. Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз.
4. Хирургическое лечение.
Прогноз благоприятный для жизни больного.
Несахарный диабет
Заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона.
Этиология и патогенез
Предрасполагающие факторы: инфекционные заболевания (особенно вирусной природы), травмы черепа, сотрясение головного мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы рака молочной железы в гипоталамус.
В основе заболевания лежит недостаточность выработки антидиуретического гормона, который синтезируется в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, попадает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов.
Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев.
Механизм его действия заключается в регуляции осмотического давления и плазмы.
При недостаточности АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии и полиурии.
Клиническая картина
Ранние признаки: полиурия (диурез больше 5–10 л), полидипсия, утомляемость.
Стадия выраженных клинических проявлений: похудание, сухость кожи, головная боль, тахикардия, снижение АД, резкая сухость во рту, жажда, полиурия, развивается синдром дегидратации.
Диагностика и Дифференциальная диагностика
Диурез 5–10 л в сутки и более, уд. вес мочи 1000.0–1003.0.
Признаки сгущения крови: эритроцитоз, высокий гематокрит. Уменьшение уровня АДГ в крови (норма 0.6–4.0 мг/л). Повышение осмолярности плазмы (норма 285 ммоль/л).
Дифференциальная диагностика
Сахарный диабет
Общее: обильный диурез, жажда.
Отличие: мочевой синдром, высокое АД (особенно диастолическое), в крови повышение уровня мочевины, креатинина.
В моче – белок, лейкоциты, эритроциты.
Психогенная полидипсия
Общее: жажда и полиурия.
Отличие: встречается чаще у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи.
Нефрогенный несахарный диабет
Общее: полиурия, полидипсия, низкий удельный вес мочи, сгущение крови, дегидратация.
Отличие: нормальное или повышенное содержание АДГ в крови, отсутствие эффекта от адиуретина или адиурекрина, т.к. данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.
Лечение
Гормональная заместительная терапия проводится препаратом задней доли гипофиза адиурекрином в виде порошка или адиуретином в каплях. Препараты вводятся интраназально. Доза подбирается индивидуально.
Аналог вазопрессина – 8Д-аргинин-вазопрессин интраназально от 2 до 20 мкг. Питрессинтаннат – препарат длительного действия в/м по 10 ед. 1 раз в 3–5 дней.
Побочные действия: боли в животе, тошнота, судороги, повышение АД, бронхоспазм.