Диагностика
Для диагноза ОНН важными являются анамнестические указания на ранее имеющиеся у больных заболевания надпочечников. Наличие в анамнезе у больного туберкулеза в каких-либо других органах косвенно свидетельствует о туберкулезном поражении надпочечников. Если у больного имеется другое аутоиммунное заболевание (тиреоидит, сахарный диабет или анемия), можно думать об аутоиммунной болезни Аддисона.
Для диагностики ОНН важным симптомом является усиление пигментации кожных покровов и слизистых, а также выраженная гипотония, не поддающаяся коррекции введением вазоконстрикторных препаратов. У некоторых больных меланодермия выражена неярко, а имеются лишь малые признаки: усиление пигментации сосков, ладонных линий, увеличение числа пигментных пятен, родинок, потемнение послеоперационных швов.
При первичной ХНН усиление пигментации в момент декомпенсации на фоне прогрессирующей гипотонии помогает поставить диагноз аддисонического криза. Значительно труднее за-подозрить надпочечниковую недостаточность при депигментных формах, так называемом "белом аддисонизме". Отсутствие мела- нодермии при первичном гипокортицизме встречается у около 10% больных и у всех – при вторичной надпочечниковой недостаточности.
Поставить диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности помогают анамнестические данные о перенесенных заболеваниях или травмах центральной нервной системы, об операциях на гипофизе или лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область, о приеме глюкокортикоидов по поводу различных заболеваний аутоиммунного характера.
Лабораторные методы диагностики ОНН довольно ограничены. Определение содержания кортизола, альдостерона и АКТГ в плазме не всегда можно исследовать быстро. Кроме того, однократный показатель уровня гормонов не отражает точно функциональное состояние коры надпочечников. Диагностические тесты, применяемые при ХНН, в остром аддисоническом кризе противопоказаны. Диагноз ОНН устанавливается на основании типичной клинической картины заболевания и изменения электролитного баланса. В состоянии компенсации у больных с ХНН уровень электролитов, как правило, может быть не изменен. Во время аддисонического криза и состояния обезвоживания уменьшается содержание натрия (гипонатриемия) и хлоридов.
Уровень натрия может быть 130 мэкв и ниже. Важным для диагностики ОНН является гиперкалиемия до 5–6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв.
Гиперкалиемия оказывает токсическое действие на миокард, и на ЭКГ часто обнаруживается высокий заостренный зубец Q, а также замедление проводимости. Кроме этого, в условиях недостаточности функции коры надпочечников могут быть обнаружены удлинение интервала ST и комплекса QRT и низковольтная ЭКГ. Кроме значительной потери воды и солей, во время аддисонического криза значительную опасность для больных представляет гипогликемия. Определение содержания сахара в крови должно проводиться под контролем лечения. Потеря натрия и воды во время криза ведет к истинному сгущению крови и повышению гематокрита.
Лечение
При ОНН необходимо срочно назначить заместительную терапию препаратами глюко- и минералокортикоидного действия и провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Лечение, начатое при первых признаках ОНН, оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются первые сутки острого гипокортицизма.
В лечебной практике нет отличия между кризом у больных, возникшим при обострении аддисоновой болезни, после удаления надпочечников и коматозным состоянием, произошедшим в результате острого разрушения коры надпочечников при других заболеваниях.
При ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. Введение их назначают внутривенно струйно и капельно, для этого используют препараты гидрокортизона натрия сукцината. Для внутримышечного введения применяют препараты гидрокортизона ацетата в виде суспензии. При остром надпочечниковом кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона.
Начинают с назначения 100–150 мг гидрокортизона натрия сукцината внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно капельно в течение 3–4 часов со скоростью 40–100 капель в минуту.
Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50–75 мг каждые 4–6 часов. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений.
В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400–600 мг, реже 800–1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. и продолжают внутримышечное его введение 4–6 раз в сутки в дозе 50–75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25–50 мг и увеличением интервалов введения 2–4 раза в сутки в течение 5–7 дней. Затем больных переводят на таблетиреованное лечение преднизолоном в дозе 10–20 мг в сутки, сочетая с назначением гидрокортизона 30 мг в сутки или кортизона ацетата в дозе 25–50 мг в сутки.
В редких случаях возникает необходимость сочетать введение гидрокортизона с назначением препаратов ДОКСА, который вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2–3 раза в первые сутки и 1–2 раза во вторые сутки. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через день, в последующем через два дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно и эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции.
Наряду с введением глюкокортикоидов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием и явлениями шока. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в первые сутки составляет 2.5–3.5 литра. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10–20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. После купирования симптомов желудочно-кишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному назначают прием жидкости внутрь.
Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы, при необходимости, назначают полиглюкин в дозе 400 мл.
Лечение препаратами глюко- и минералокортикоидов должно проводиться в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия и сахара в крови и АД. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой глюкокортикоидов или растворов солей, или с быстрым снижением дозировки препаратов.
При отсутствии гидрокортизона внутривенно струйно вводится 25–30 мг преднизолона, назначение которого обязательно сочетается с внутримышечным введением ДОКСА. Затем в течение 30–60 мин, а при шоке быстрее, проводится внутривенное капельное введение 25 мг преднизолона на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В последующие 24 часа продолжается инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия 1 -3 литра с добавлением 25 мг преднизолона каждые 4 часа. После улучшения состояния преднизолон назначается внутрь по 10 мг каждые 6 часов и сочетается с приемом кортинеффа или флори- нефа 0.1–0.2 мг в сутки с последующим переводом на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов. Применение преднизолона, мало влияющего на задержку жидкости, вместо гидрокортизона ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.
В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины ОНН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия и т. д.). Симптома-тическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных и других препаратов по показаниям.
Профилактика
Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с ХНН во время больших и малых операционных вмешательствах, инфекционных процессах, в течение беременности, родов. В профилактических целях больным назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в дозах меньших, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25–50 мг 2–4 раза в сутки, ДОКСА – по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2–3 раза.
Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100–150 мг гидрокортизона и внутримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4–6 часов в течение 1–2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2–3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию таблетиреованными препаратами преднизолона, гидрокортизона или кортизона и флюдрокортизона. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, больного переводят на дозы препаратов, применяемые до операции.
Своевременное выявление скрытой недостаточности надпочечников и адекватная заместительная терапия кортикостероидами под постоянным контролем являются наиболее эффективными методами профилактики аддисонического криза.
Ожирение
На сегодняшний день в развитых странах как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела. Актуальность проблемы состоит еще и в том, что число людей, страдающих ожирением, постоянно увеличивается, что, скорее всего, обусловлено изменением образа жизни (гиподинамия, рафинированное высококалорийное питание, часто вне дома). При наличии развитых сетей быстрого обслуживания (типа "Макдоналдс" и других) появилась удобная возможность "быстро перекусить", и, кроме того, увеличилось количество разнообразной и вкусной пищи. Технический прогресс привел к снижению ежедневной физической активности человека, так как теперь мы пользуемся удобной техникой, ездим на машине или другом транспорте, ведем сидячий образ жизни. Большую часть времени сегодня мы проводим перед телевизором, переключая каналы, не вставая с дивана.
К сожалению, в обществе еще сильны представления, что ожирение – это личная проблема человека, прямое следствие ленивой, праздной жизни и непомерного переедания. Принятые на сегодняшний день эталоны внешности предписывают быть стройными, и если для мужчин стройная фигура – еще не самый важный показатель его привлекательности, то к женщинам часто общественное мнение неумолимо. Лишний вес, а, тем более, ожирение никак не красят представительниц слабого пола, вынуждая искать спасение в диетах.
Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом, как при ожирении. Практически любое популярное периодическое издание считает за честь дать десяток-другой советов, как похудеть. На практике же эти советы часто ни к чему не приводят. Каждый день мы видим на многих телевизионных каналах рекламу "чудесных средств", которые якобы обеспечивают снижение веса без диет, побочных эффектов и каких-либо усилий. Однако эти "суперэффективные" препараты если и позволяют снизить вес, то лишь на короткий промежуток времени, тогда как в дальнейшем у большинства людей вес вновь увеличивается и даже становится большим, чем раньше. Таким образом, лишний вес – это проблема, требующая к себе серьезного отношения.
Историческая справка
1087: Король Англии Вильгельм-Завоеватель становится настолько толстым, что уже не в состоянии ездить верхом. Для уменьшения веса он прибегает к большим количествам алкоголя (сказывается нормандское происхождение короля) – это и является его жидкой диетой.
1830-е: Сильвестр Грэм (Sylvester Graham), пресвитерианский священник, предлагает ограничительную диету для искоренения таких грехов, как обжорство, сексуальные желания и прочие аморальности. Хорошая комбинация религиозных чувств с пищевыми рекомендациями. Грэм также напоминает, что ожирение приводит к нарушению пищеварения, а оно, в свою очередь, к различным болезням. Ярые приверженцы учения Грэма клянутся, что после сокращения питания они отлично себя чувствуют, хотя на вид бледные и вялые.
1878: Умирает Вильям Бантинг (William Banting), автор труда "Письмо о тучности" ("Letter on Corpulence"). Эта работа, основанная на советах доктора Вильяма Харви (William Harvey), предупреждает о вреде еды, содержащей много сахара и крахмала. Сам Бантинг успешно сбрасывает 20 кг и выдвигает идею, что съеденные картошка и макароны в человеческом организме превращаются в жир. Идея оказывается настолько популярной, что британские граждане начинают применять слово "бантинг" для обозначения потери веса посредством диеты с ограничением сахара и крахмала.
1879: Выпускник Университета Джона Гопкинса (США) изобретает сахарин. Это служит толчком к основанию знаменитой "Monsanto" – мега-корпорации по пищевым биотехнологиям.
1890-е: Химик Вильбур Этуотер (Wilbur O. Atwater) "расщепляет" еду на отдельные питательные компоненты: белки, жиры и углеводы и измеряет калорийную ценность каждой из этих групп.
1894: В качестве средства для похудания начинают прописывать вещества, полученные из щитовидных желез животных.
1896: Появляются первые рекламы продукции для потери веса. В состав этих рекламируемых средств входят следующие ингредиенты: слабительные, очистительные, мышьяк, стрихнин, стиральная сода и английская горькая соль.
Ранние 1900-е: Аптон Синклер (Upton Sinclair) пропагандирует соблюдение постов как универсальное средство лечения – как истощения, так и ожирения. Гервард Каррингтон (Hereward Carrington) пропагандирует питание только сырыми фруктами и овощами. Гораций Флетчер (Horace Fletcher) пропагандирует длительное и тщательное пережевывание пищи, за что получает прозвище "Великий жующий".
Ранние 1900-е: Рассел Читтенден (Russell Chittenden), химик из Йельского Университета (США), берет на вооружение идею химика Этуотера об измерении еды в калориях. Калория – это количество тепла, необходимое для поднятия температуры 1 г воды на 1 г по Цельсию.
Измерение калорий хорошо подходит для определения как энергетической ценности еды, так и энергии, потраченной на физические упражнения. Начинается повсеместный подсчет калорий.
1917: Доктор Лулу Хант Петерс (Lulu Hunt Peters) публикует "Диеты и здоровье с разгадкой калорий" ("Diet and Health, with Key to the Calories") – это первая книга, пропагандирующая подсчет калорийностей и соблюдение калоража как метод уменьшения веса. Предлагается такой научный принцип: контроль веса – это контроль калорий. А те, кто не в состоянии контролировать свой вес, объявляются недисциплинированными и морально неустойчивыми.
После Первой мировой войны: Замечено, что тучные мужчины, работающие на фабриках по выпуску боеприпасов с химические веществом, именуемым динитрофенолом, стремительно теряют вес. Медики берут сей факт на вооружение и начинают прописывать это волшебное вещество для лечения ожирения. Динитрофенол также используется в сельском хозяйстве как инсектицид и гербицид, но желающих похудеть это не смущает. Сбрасывание веса происходит за счет того, что динитрофенол сильно ускоряет метаболизм. К 1935 году динитрофенол успевают принять более 10 000 человек. А к 1938 году динитрофенолом прекращают пользоваться.
1920-е – 1950-е: Повсеместный подсчет калорий постепенно затихает.
1921: Американская Медицинская Ассоциация (American Medical Association) упоминает ламинарию, фукус и лаконос, как средства, способствующие похудению, в своем компендиуме "Панацеи и знахарство" ("Nostrums and Quackery").
1940-е: Врач Альфред Пеннингтон (Alfred Pennington) проводит наблюдение над сотрудниками компании "DuPont", имеющими лишний вес, и приходит к следующему выводу: чтобы похудеть, надо есть жиры. Этот вывод основан на предположении: когда организм метаболизирует жиры, то он не в состоянии мета- болизировать углеводы, и, таким образом, при обильном потреблении жиров потребляемые углеводы исключаются из энергетического обмена.
1943: Марион Вайт (Marion White) в своей книге "Диета без отчаяния" ("Diet without Dispair") предлагает использовать неперевариваемое человеческим организмом минеральное масло – вместо оливкового и других растительных масел. Однако минеральное масло, уже хорошо известное и продаваемое в аптеках в качестве слабительного, вызывает газы, вздутие живота, диарею и другие желудочно-кишечные расстройства.
1944: В американской армии проводят изучение действия полуголодных диет на гражданах, отказавшихся от военной службы по политическим или религиозно-этическим убеждениям. Результаты таковы: большинство участников этих экспериментов, бывшие в начале эксперимента здоровыми и энергичными, становятся больными и квелыми.
1950-е: Женские журналы вспоминают о давно забытом подсчете калорий и воскрешают идею вытачивания фигуры посредством уменьшения калоража. А для вдохновения на диет- подвиги приводятся многочисленные частные случаи счастливого похудания.
1951: Тилли Люис (Tillie Lewis) запускает в производство и продажу свою знаменитую линию "Tasti-Diet" – продукты на сахарине вместо сахара – пирожные, пудинги, желе, шоколадные соусы.
1952: Газета "Newsweek" публикует статью "Тучная личность" ("Fat Personality"), посвященную толстякам. Идея статьи такова: желание кушать всякие высококалорийные блюда идет от тоски, неустроенной личной жизни и сексуальной недостаточности.
1955: Рождение индустрии жирозаменителей. О. А. Батиста (O. A. Batista), прокрутив волокна искусственного шелка в миксере, с изумлением обнаруживает, что полученный продукт на вид и на ощупь – ну в точности как жир! Продукт выпускают на рынок под названием "Avicel". Однако вкусовые качества продукта оставляют желать лучшего.
1957: Становится популярным использование хорионического гонадотропина (ХГ). ХГ используют для лечения мальчиков с синдромом Фрелиха (Frohlich_s syndrome) – это расстройство функции гипоталамуса, приводящее к повышенному весу. Лечение ХГ успешно убирает у мальчиков жир с бедер, ягодиц и нижней части живота.
1959: Журнал "New York Times" отмечает, что 90% всех случаев ожирения вызваны "психогенными проблемами".
1961: Массовое стремление следить за своим весом породило новую мораль: жир признан аморальным.
1961: Первый диет-гуру – Джек Лалан (Jack LaLanne) – набирает популярность. Он внедряет физические упражнения для похудания, предлагает оборудование для выполнения этих упражнений, диетические напитки, витамины, белковые вафли и вдохновляющие книги. А также он один из первых внедряет в массы концепцию низкожировой кухни.
1961: Доктор Герман Толлер (Herman Taller) публикует книгу "Не считайте калории".