Эндокринология - Лола Никонова 24 стр.

Синдром гиповентиляции вследствие ожирения

У пациентов с синдромом гиповентиляции (пониженной вентиляции легких) вследствие ожирения наблюдается порционное давление СО2 › 50 мм рт. ст., поскольку у таких больных снижена чувствительность к повышенному содержанию углекислого газа и/или недостатку кислорода, кроме того, дыхательные мышцы не могут выполнить необходимую работу при увеличении потребности в вентиляции ввиду механического ограничения в виде жировой ткани. Вентиляция легочных альвеол снижается из-за поверхностного и неэффективного дыхания, снижается общий объем вдоха и выдоха, появляется усиленный вдох и поднимается диафрагма. В положении лежа симптомы нарастают, так как на диафрагму действует внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к увеличению внутригрудного давления и к изменению респираторного объема и нарушению легочной функции. Тяжелая форма синдрома известна под названием синдром Пиквика (по имени персонажа произведения Чарльза Диккенса) и включает тяжелую степень ожирения, нарушение ритма дыхания (нерегулярное), сонливость, цианоз, вторичную полицитемию и нарушение функции правого желудочка сердца.

Обструктивное апноэ во время сна

Это синдром, который характеризуется наличием эпизодов удушья или очень затрудненного дыхания во время сна, возникающих из-за частичного или полного нарушения проходимости дыхательных путей при сохранении нормальных дыхательных движений. Прерывание ночного сна и снижение уровня кислорода в крови вызывают дневную сонливость и нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Апноэ (удушье) во время сна чаще всего возникает у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) › 30 кг/м, абдоминальным (внутрибрюшным) типом ожирения.

Болезни костно-мышечной системы

Подагра

Подагра – заболевание, характеризующееся поражением суставов вследствие отложения кристаллов мочевой кислоты.

С помощью продолжительных и перекрестных исследований было установлено, что ожирение влияет на развитие повышенного содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и подагры. Более того, гиперурикемия развивается у больных с абдоминальным типом ожирения и метаболическим синдромом, а наличие инсулинорезистентности снижает выведение мочевой кислоты почками.

Остеоартрит

Лишний вес и ожирение увеличивают риск развития остеоартрита (воспления) суставов, несущих повышенную нагрузку, чаще коленных, поскольку коленные суставы в период активности человека испытывают большую нагрузку, чем тазобедренные. Чаще остеоартриты возникают у женщин, даже если они имеют незначительный избыток массы тела. Исследования среди пар близнецов показали, что, если один из близнецов страдает клинически выраженным или асимптомным остеоартритом нижних конечностей, то его вес, как правило, на 3–5 кг выше, чем у другого близнеца. Данные исследований также показали, что ожирение участвует в патогенезе (развитии) остеоартрита. В некоторых научных работах с ожирением связывается и возникновение остеоартрита суставов рук, что позволяет предположить и существование других механизмов возникновения заболевания суставов при ожирении, помимо увеличения нагрузки.

Рак

Прослеживается взаимосвязь наличия лишнего веса и ожирения с увеличением риска развития рака пищевода, желчного пузыря, поджелудочной железы, молочной железы, почек, матки, шейки матки и предстательной железы. Во многих эпидемиологических исследованиях была выявлена строгая взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и развитием рака толстой кишки и у мужчин, и у женщин. Эта взаимосвязь еще усиливается в отношении рака дистальных частей кишечника (толстой кишки) и в отношении больных с указанием на развитие подобного рака у родственников. Ожирение и лишний вес в возрасте 18 лет увеличивает риск смертности от рака молочной железы и эндометрия. Однако у женщин с ожирением в постменопаузе риск рака молочной железы перестает расти, что, видимо, связано с защитным действием увеличения веса у женщин в этом возрасте.

Нарушения мочеполовой сферы у женщин

У женщин с ожирением часто возникают нерегулярные менструации, аменорея и бесплодие. Ожирение во время беременности увеличивает риск развития диабета и артериальной гипертензии, что осложняет течение родов у женщины и приводит к развитию врожденных аномалий у плода.

Ожирение также является самостоятельным фактором риска развития недержания мочи даже у женщин детородного возраста. Есть данные, что количество эпизодов недержания мочи в день увеличивается на 1,6 с каждым увеличением индекса массы тела (ИМТ) на 5 единиц. Этиологическим фактором данной патологии считается увеличение внутрибрюшного давления, о чем говорит еще тот факт, что недержание обычно исчезает при значительной потере веса у больных с тяжелой степенью ожирения. У мужчин ожирение может вызывать расстройство половой жизни. Увеличение объема живота и особенно жировых отложений в области лобка может создавать проблемы при половом акте. Кроме того, развивается гормональный дисбаланс, поскольку избыточно развитая жировая клетчатка продуцирует женские половые гормоны – эстрогены, тогда как уровень тестостерона в крови снижается.

Заболевания нервной системы

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ), известная также под названием "псевдоопухоль мозга", это увеличение внутричерепного давления при отсутствии гидроцефалии или повреждений мозга, способствующих заполнению внутричерепного пространства. ИВГ проявляется головной болью, нарушением зрения, возникновением шума в ушах и парезом (параличом) VI черепного нерва. Увеличение ИМТ коррелирует с частотой возникновения ИВГ, даже среди пациентов с относительно небольшим избытком массы тела (около 10% от идеальной). Предположение, что между ожирением и развитием ИВГ существует связь, подтверждает тот факт, что значительное снижение веса у больных с тяжелой степенью ожирения и ИВГ привело к снижению внутричерепного давления и уменьшению симптомов ИВГ. Даже небольшое снижение веса (около 6%) приводит к исчезновению воспаления и отека зрительного нерва.

Глазные болезни

В некоторых эпидемиологических исследованиях было обнаружено, что избыточная масса тела и ожирение способствуют развитию катаракты, что увеличивает число больных, обращающихся за хирургической помощью. Дополнительным фактором риска является абдоминальный (внутрибрюшной) тип ожирения, которому соответствует определенное соотношение окружности талии к окружности бедра. Неизвестно, само ожирение вызывает катаракту или ожирение просто сочетается с катарактой, возникшей ранее. Однако такие сопутствующие ожирению факторы, как инсулинорезистентность, рост концентрации в сыворотке мочевой кислоты и увеличение медиаторов воспаления могут способствовать развитию катаракты.

Нарушения психики

У примерно 20–30% пациентов с ожирением, которым не удалось снизить свой вес в различных клиниках, развиваются депрессия и другие психические нарушения. У женщин такие нарушения возникают чаще, чем у мужчин. Возможно, это связано с давлением общественного мнения, предписывающего женщине быть стройной.

Качество жизни

Ожирение существенно ухудшает качество жизни. В исследовании было выявлено, что у пациентов с ожирением качество жизни, связанное со здоровьем, было снижено. У пациентов с ожирением III степени снижена физическая активность, страдает общее ощущение здоровья, снижена жизнеспособность и выражен болевой синдром.

Ожирение также снижает производительность труда, что выражается в увеличении количества дней нетрудоспособности. Это, в свою очередь, приводит к экономическим потерям.

Лечение.

Поначалу необходимо рассчитать энергозатраты.

Энергозатраты складываются из следующих составляющих: основной обмен + энергия, затрачиваемая на работе + энергия, расходуемая во время досуга + энергия, расходуемая на усвоение пищи.

Основной обмен = 1 ккал на 1 кг в час для мужчин и 0,9 – для женщин.

Пример: 0,9 ккал * 90 кг * 24 ч = 1994 ккал. Если не хочет похудеть, то умножаем на фактический вес, если хочет, то на желаемый вес.

Энергия, затрачиваемая на работе.

Имеются уже рассчитанные величины затрат энергии в течение 8-часового рабочего дня:

1. при легкой физической работе для профессий механизированного труда (лаборанты, кассиры, программисты) для покрытия расхода энергии требуется примерно 1000 ккал;

2. для лиц, выполняющих умеренно тяжелую работу (рабочие-станочники, водители автотранспорта), необходимо 1500 ккал;

3. для лиц, выполняющих тяжелую работу (шахтеры, землекопы, профессиональные спортсмены), для покрытия расхода энергии требуется примерно 2000–2500 ккал.

Энергия, расходуемая во время досуга.

В таблице приведен примерный расход энергии на различные виды деятельности на стандартного человека весом 60 кг.

Тип деятельности

Количество расходуемой энергии, ккал/час

Сон

50

Отдых лежа

65

Чтение вслух

90

Составление письма

100

Мытье посуды, глажение, уборка

120–240

Спокойная ходьба

190

Быстрая ходьба

300

Бег трусцой

360

Ходьба на лыжах

420

Гребля

180–400

Плавание

180–400

Езда на велосипеде

210–440

Катание на коньках

180–600

Энергия, расходуемая на усвоение пищи.

Составляет примерно 6,5 % основного обмена.

После суммирования всех составляющих получаем количество калорий, которые человек расходует в течение суток. Исходя из этого, составляются диеты, преследующие определенные цели.

Общие рекомендации по изменению привычек питания

1. Есть следует как можно чаще (5–6 раз в день), пока вы еще не слишком проголодались, не допуская чувства голода, но небольшими порциями. Таким образом, цель достигается гораздо быстрее: не раздражается пищевой центр, т. е. вы не съедите больше, чем хочется на самом деле.

2. Желающим похудеть лучше есть теплую или холодную пищу, так как желудок должен будет ее нагреть перед тем как переварить. Избегайте контрастных температур за один прием пищи (холодный суп и горячая каша, горячий кофе и мороженое).

3. Ешьте все только свежеприготовленное. Даже когда совсем нет времени, лучше что-то приготовить на скорую руку, чем разогревать вчерашнее. Вообще старайтесь готовить на один раз.

Если что-то можно съесть в сыром виде, лучше такие продукты не варить и не жарить.

4. Ешьте медленно, тщательно пережевывая, и только в комнате, а не в месте приготовления пищи. Ставьте на стол только то количество продуктов, которое планируется съесть.

5. Избегайте есть свежий хлеб, его нужно заменять сухарями, преимущественно из темного хлеба, содержащего отруби и грубо помолотое зерно.

6. Фрукты ешьте с кожурой.

7. Обязательно ешьте проросшие семена злаков (овса, пшеницы, ржи), в них много витаминов группы В. Недостаток его вызывает отложение жира и задержку воды в организме.

8. Для профилактики ожирения и лечения рекомендуется употреблять морковь, салат и клюкву, так как в них высокое со-держание йода.

9. Избегайте сладкого, которое повышает аппетит и грозит полнотой.

10. Пить следует как минимум 1,5- 2 литра жидкости в день, только не колу или пиво, а минеральную воду без газа, чай или овощные соки.

11. Жидкая пища должна предшествовать твердой пище, сырая – вареной.

12. Не рекомендуется много пить непосредственно перед, во время и после приема пищи. Исключение – очень сухая пища.

13. Никогда не ешьте во время просмотра телевизора, чтения и обсуждения волнующих вас проблем.

14. Не спите после еды днем.

15. Не ходите за продуктами на пустой желудок. Лучше перед этим немного перекусить. Старайтесь делать покупки, строго придерживаясь определенного, составленного заранее списка.

16. Сделайте так, чтобы холодильник был почти пустым, или в доме были те продукты, которые Вы должны есть и не было тех, которые есть нельзя. Когда холодильник до отказа набит яствами, то и похудеть бывает очень трудно.

17. Ограничьте приход гостей, для которых необходимо устраивать "пир горой".

18. Обязательно учитывайте, что ежедневно в организм с пищей должны поступать белки, жиры, углеводы, а также витамины, минеральные вещества и, конечно же, вода. Это объясняется тем, что белки, а также некоторые минеральные вещества и вода служат для построения человеческого организма – тела, зубов, крови, кожи и т. д., поэтому их называют строительным материалом. Витамины и ряд минеральных соединений входят в состав ферментов и гормонов, регулирующих процессы обмена веществ, и поэтому их относят к регулирующим ингредиентам. Углеводы и жиры, подвергаясь сгоранию, вырабатывают энергию, которую организм использует для работы мышц, поэтому их относят к энергетическим материалам. Вода – главная составная часть клеток и тканей организма.

Фармакотерапия

Лекарственные препараты и механизмы их действия

Препараты, прошедшие достоверные клинические испытания и одобренные к применению для лечения ожирения, перечислены в таблице.

В качестве препаратов для длительного применения утверждены только сибутрамин и орлистат. За исключением орлистата, который ингибирует абсорбцию жиров, поступающих с пищей, все остальные лекарства обладают анорексигенным действием.

Таблица.

Из анорексигенных препаратов чаще всего пациентам назначают фентермин и сибутрамин. Фентермин стимулирует высвобождение норадреналина и допамина из нервных окончаний. Сибутрамин ингибирует обратный захват норадреналина, серотонина и, в меньшей степени, допамина. Сибутрамин больше влияет на чувство насыщения и может, кроме того, вызывать у человека небольшое увеличение скорости метаболизма в течение нескольких часов после приема.

Орлистат (ксеникал) – это синтетическое производное липстатина, продукта жизнедеятельности плесневого гриба Streptomyces toxytricini, который ингибирует большинство видов липаз у млекопитающих. После попадания в желудочнокишечный тракт орлистат связывается с желудочными, панкреатическими липазами и карбоксиэстеразой и блокирует их действие на поступающие с пищей триглицериды и эфиры витаминов.

Виды хирургических вмешательств

Хирургическое лечение ожирения на современном этапе развития осуществляется по двум основным направлениям:

1. операции, преимущественно ограничивающие объем полости желудка;

2. операции, которые приводят к мальдигестии и мальаб- сорбции:

• желудочное шунтиреование;

• гастропластика;

• желудочное бандажирование;

• формирование тоще-подвздошного анастомоза;

• билиопанкреатическое шунтиреование;

• билиопанкреатическое шунтиреование с выключением 12- перстной кишки.