Лечение комплексное с учетом тяжести заболевания. При легкой форме для снижения активности щитовидной железы применяются микродозы неорганического йода. При среднетяжелой и тяжелой формах показано лечение в стационаре; постельный режим, седативная терапия. В диете увеличивают количество продуктов, богатых кальцием (кальций уменьшает действие тироксина на ткани), и уменьшают богатые калием. Исключаются острая пища, пряности, маринады, копчености, мясные супы и сильно зажаренное мясо.
Базовыми препаратами консервативной терапии являются мерказолил и тиоурацил, которые угнетают активность ферментных систем щитовидной железы, приводят к замедлению синтеза тиреоидных гормонов. Наиболее эффективным и малотоксичным является метимазол (мерказолил). В начале лечения метимазол назначают в дозе из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки на 2–6 недель (при легкой форме – 10–15 мг, среднетяжелой – 20–30 мг, тяжелой – 30–40 мг). После уменьшения тиреотоксикоза начинают постепенно снижать дозу препарата (каждую неделю на 0,005-0,01 г) до 0,0025-0,005 г – это поддерживающая доза, продолжительность приема которой составляет при легкой степени до 6 месяцев, среднетяжелой – до 1 года, тяжелой – до 5 лет. Начиная с третьей недели применения тиреостатиков, для предотвращения зобогенного действия и компенсации дефицита тиреоидных гормонов назначаются тиреоидные препараты в небольших дозах (тиреоидин 0,025-0,05 г или L-тироксин 0,025-0,05 мкг) на 2–3 недели с постепенной отменой их при достижении эутиреоидного состояния. Лечение тиреостатиками отменяют при наличии увеличения щитовидной железы не более II степени и стойком эутиреозе.
При лечении метимазолом следует регулярно (1 раз в неделю) проводить исследование анализа крови. При поддерживающей терапии анализ крови следует проводить 1 раз в мес.
Проводится симптоматическая терапия с использованием нейролептиков (резерпин), (β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, индерал), малых транквилизаторов (триоксазин, седуксен, элениум). Назначают витамины А, С, группы В, кокарбоксилазу, АТФ.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии в течение 6-12 месяцев показано хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы).
Заболевания околощитовидных желез
Гипопаратиреоз
Этиология. Гипопаратиреоз возникает вследствие недостатка паратгормона, секретируемого паращитовидными железами, или нарушения рецепторной тканевой чувствительности к нему. Причинами могут быть травмы, отек, кровоизлияния в железы, врожденная неполноценность желез, инфекции и интоксикации (острое респираторное заболевание, корь и др.), ликвидация D-гиповитаминоза у детей, болеющих рахитом, спазмофилия. Развитие гипопаратиреоза нередко бывает связано с заболеваниями щитовидной железы, что объясняется их близким анатомическим расположением и тесной функциональной взаимосвязью. Гипопаратиреоз может возникнуть в любом возрасте, приводя к нарушению обмена кальция и фосфора.
Клиника. Основное клиническое проявление – судорожный (тетанический) синдром. Приступу судорог может предшествовать чувство онемения, скованности мышц, "ползания мурашек" над верхней губой, по пальцам рук и ног, покалывание, похолодание конечностей. После предвестников появляются судороги отдельных групп мышц, симметрично расположенных с обеих сторон (обычно мышц рук, затем – мышц ног). Иногда затрагиваются мышцы лица, реже мышцы тела и внутренних органов. При судорогах в руках – верхняя конечность согнута в локтевом и запястном суставах и прижата к туловищу; лица – характерны сжатые челюсти, опущенные уголки рта, сдвинутые брови, полуопущенные веки; сосудов сердца – чувствуется резкая боль; туловища – происходит разгибание туловища назад; шеи, межреберных мышц, диафрагмы и мышц живота – приводит к затруднению дыхания, одышке, спазму бронхов; пищевода, желудка, кишечника – наблюдаются нарушение глотания, запоры, кишечная колика; мочевого пузыря – отсутствие мочевыделения.
Судороги отличаются болезненностью; при легкой форме заболевания они возникают 1–2 раза в неделю, длятся минуты; при тяжелой возникают неоднократно за сутки и продолжаются несколько часов. Могут появляться спонтанно, а могут провоцироваться какими-либо внешними раздражителями (механическими, болевыми, термическими, электрическими). Спазм мускулатуры сопровождается бледностью, перепадами давления, сердцебиением, расстройством пищеварения (рвотой, поносом), в тяжелых случаях потерей сознания.
Вегетативные нарушения: повышенная потливость, головокружения, обмороки; ощущение "закладывания" и звон в ушах, снижение слуха; нарушение зрительной концентрации и сумеречного зрения; боли в сердце; нарушение чувствительности рецепторов (повышение чувствительности к резким звукам, шуму, громкой музыке; снижение восприимчивости к кислому и повышение к сладкому и горькому, ощущение холода или жара). При длительной гипокальциемии – снижение интеллекта, памяти, неврозы, эмоциональная лабильность (депрессия, тоска), расстройство сна.
По характеру течения выделяют острую форму – состояние трудно компенсируется, часто возникают тяжелые приступы судорог; хроническую – нечастые приступы провоцируются инфекциями, физической нагрузкой, нервным перенапряжением, менструацией, психологической травмой; обострения обычно весной и осенью; адекватное лечение позволяет добиться длительной ремиссии; латентную (скрытую) – внешние проявления отсутствуют, обнаруживается только при проведении специального обследования.
Диагноз явных клинических форм гипопаратиреоза основан на результатах осмотра, анамнеза (перенесенные операции на щитовидной или паращитовидных железах, лучевая терапия радиоактивным йодом), симптомах повышенной нервно-мышечной возбудимости (судорожная готовность или приступы тонических судорог); лабораторных данных (гиперфосфатемия, гипокальциемия, снижение концентрации паратгормона в сыворотке крови, гипокальциурия, гипофосфатурия).
На рентгенограммах – повышенная плотность костей, обызвествление реберных хрящей, по результатам МРТ – отложение кальция во внутренних органах, подкожной клетчатке, ганглиях головного мозга. Для выявления скрытых форм проводят пробы на определение повышенной судорожной готовности, пробу с гипервентиляцией.
Лечение судорожных приступов проводится в стационаре. Назначается диета, богатая кальцием, магнием и бедная фосфором (молочная продукция, овощи, фрукты). Резкое ограничение или отказ от мясных продуктов необходим в период обострения гипопаратиреоза. Важен прием с пищей витамина D2 (эргокальциферола), который содержится в желтке яиц, печени, рыбьем жире. Назначаются препараты кальция (кальций карбонат, глюконат кальция) с одновременным приемом хлорида аммония, желудочного сока или разведенной хлористоводородной кислоты (для повышения всасывания кальция в кишечнике). Дополнительно применяются препараты витамина D (эргокальциферол, альфакальцидол, колекальциферол). Для активации выработки витамина D в организме при хроническом гипопаратиреозе рекомендуется умеренное физиотерапевтическое УФО или принятие солнечных ванн.
Для профилактики судорожного синдрома назначают противосудорожные и успокаивающие препараты (люминал, бромиды); в случае гипокальциемического криза внутривенно вводят раствор глюконата кальция.
Гиперпаратиреоз (фиброзная остеодистрофия, болезнь Реклингаузена)
Этиология. Различают первичный и вторичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз является редкой патологией у детей. Вторичный гиперпаратиреоз возникает при гиперфункции паращитовидных желез, обусловленной какой-либо патологией, сопровождающейся гипокальциемией (рахит и остеомаляции, стеаторея, почечный рахит, почечный ацидоз, синдром де Тони-Дебре-Фанкони) в результате избыточной выработки паратгормона околощито-видными железами.
Клиника. Первичный гиперпаратиреоз проявляется гипотонией, слабостью связочного аппарата, беспокойством, анорексией, болью в костях и животе, запором, потерей веса, иногда тошнотой и рвотой, полиурией и полидипсией, нарушением сознания. Все симптомы обусловлены гиперкальциемией, постоянным выделением кальция и фосфора с мочой, изменениями костной системы и кальцификацией мягких тканей.
Наиболее характерными являются поражения костной системы типа остеодистрофии (генерализованный остеопороз с мелкоячеистым рисунком кости, деминерализация с истончением коркового слоя и трабекул костей, хрупкость и мягкость, деформация и переломы костей, кисты в фалангах пальцев кисти). Поражаются длинные трубчатые кости, позвонки, таз, череп, челюсти, грудная клетка, кости запястья. Кальцификация может появиться в связках или хрящах вокруг суставов, конъюнктиве и поверхностных слоях роговицы. Явления нефрокальциноза (межканальцевая кальцификация) встречаются даже чаще, чем остеодистрофия, что связано с повышенным выделением кальция почками. Реабсорбция фосфора в почечных канальцах снижается, отмечается гиперфосфатурия и гипофосфатемия.
Диагноз на ранних стадиях затруднен. Помощь может оказать изучение биохимических показателей плазмы крови (гиперкальциемии, гипофосфатемии), рентгенологическое исследование костной системы, компьютерная томография загрудинного пространства.
На рентгенограмме – наличие остеопороза с равномерной мелконоздреватой зернистостью. Типичны явления субпериостальной резорбции, особенно в концевых фалангах пальцев, ключице, ребрах. Выражена деформация скелета. На ЭКГ отчетливо укорачивается интервал S-T.
Лечение – удаление аденомы или субтотальная резекция паращитовидных желез. При необходимости – симптоматическая терапия.
Заболевания надпочечников
Гипофункция коры надпочечников
Термин "гипофункция коры надпочечников" объединяет все состояния, при которых секреция стероидных гормонов надпочечников оказывается ниже потребностей организма в ней.
Первичная недостаточность коры надпочечников, связанная с первичной неспособностью надпочечников вырабатывать достаточные количества гормонов, встречается редко и может возникать в любом возрасте независимо от пола. Вторичная недостаточность обусловлена малой продукцией АКТГ, может развиваться в результате применения экзогенных стероидов в лечебных целях. Различают острую и хроническую недостаточность коры надпочечников.
Этиология. Острая недостаточность коры надпочечников развивается при врожденной гипоплазии, кровоизлияниях в надпочечники при родовой травме, асфиксии или применении акушерских щипцов. Провоцирующие факторы: инфекционные заболевания, оперативное удаление опухоли надпочечника при атрофии оставшегося надпочечника, двустороннее удаление надпочечников, внезапное прекращение лечения кортизоном и его аналогами, врожденная гиперплазия надпочечников.
Хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) сопровождается недостаточной продукцией кортизола и (или) альдостерона вследствие поражения надпочечников (первичная), гипофиза (вторичная) или гипоталамуса (третичная).
Причинами развития болезни Аддисона могут быть врожденная гипоплазия или аплазия надпочечников; врожденные дисфункции коры надпочечников; кровоизлияния в периоде новорожденности; при острых инфекциях, в частности менингококковой – синдром Уотерхауса-Фридериксена; при туберкулезе; внезапном прекращении кортикостероидной терапии; тотальной адреналэктомии.
Наиболее частой причиной ХНН у школьников и взрослых является аутоиммунное поражение. Клинические проявления ХНН развиваются, когда деструктивным процессом поражено более 90 % коркового вещества.
Вторичная и третичная ХНН возникают при поражении гипофиза или гипоталамуса при травме, инфекции, опухоли ЦНС, как правило, сопровождаются множественной гормональной недостаточностью.
В основе патогенеза гипокортицизма лежит снижение выработки корой надпочечников гормонов минерало– и глюкокортикоидов. Недостаток минералокортикоидов приводит к потерям с мочой натрия и хлора и снижению выделения калия, недостаток глюкокортикоидов – к падению уровня сахара в крови, повышению чувствительности к инсулину, увеличению количества лимфоцитов и эозинофилов в крови.
Клиника. При острой недостаточности надпочечников отмечаются следующие симптомы: повышение температуры тела, частое дыхание, цианоз, кожа холодная и влажная, головная боль, тошнота, боль в животе, снижение артериального давления, явления прострации и сосудистого коллапса. В крови – низкий уровень натрия, хлоридов, сахара и повышение калия. При аутопсии отмечаются деструктивные изменения клеток коры надпочечников. Прогноз при острой недостаточности надпочечников весьма серьезен. Смертность высокая.
Для хронической недостаточности надпочечников характерно постепенно прогрессирующее течение. У детей старшего возраста симптомы нарастают в течение длительного времени (месяцы, годы). Характерны гиподинамия, мышечная слабость, головные боли, сниженный аппетит, жажда, полиурия. Больной худеет, предпочитает соленую пищу. Типичны эпизоды болей в животе, рвота, диареи при стрессах, заболеваниях, после прививок, травм, операций. Ребенок отстает в росте, половом развитии, могут быть обмороки, снижено АД (преимущественно диастолическое), имеются признаки миокардиодистрофии (приглушение тонов сердца, функциональный шум). Дети с ХНН чаще болеют, медленно выздоравливают, годами наблюдаются по поводу вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу или дискинезии желчевыводящих путей.
Нередко при первичной хронической недостаточности надпочечников появляется тотальная гиперпигментация кожи, наиболее выраженная в области сосков, белой линии живота, наружных гениталий, в местах трения одежды (шея, локти, колени), в области крупных складок, вокруг рубцов, на слизистой полости рта. Участки гиперпигментации могут чередоваться с очагами депигментации (витилиго), проявлениями кожно-слизистого кандидоза, что особенно характерно для аутоиммунного процесса.
Могут возникать острые кризы недостаточности надпочечников, которые провоцируют острые инфекционные заболевания, психическая или физическая травма, необоснованное применение АКТГ. Такие кризы проявляются симптомами острой недостаточности надпочечников.
Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности основывается на триаде характерных симптомов: адинамия, пигментация кожи и гипотензия. Наряду с этим отмечаются резкое обезвоживание, потребность в соли, кризы.
Для первичной хронической надпочечниковой недостаточности характерно снижение уровней кортизола, альдостеронав крови, экскреции 17-КС и 17-ОКС при повышенном уровне АКТГ и ренина плазмы. При неясной клинической картине проводят функциональную пробу с экзогенным АКТГ. Дополнительное значение имеет определение гиперкалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии. В крови выявляют гипохромную анемию, лимфоцитоз, эозинофилию, гипогликемию натощак и плоский тип пробы на толерантность к углеводам. У детей старше 2–3 лет обычно задержан "костный возраст".
Лечение острой недостаточности надпочечников проводят в отделениях реанимации. При лечении болезни Аддисона проводят заместительную терапию гормонами, обязательно включающую глюкокортикоиды и минерало-кортикоиды. При стрессовых ситуациях дозу глюкокортикоидов повышают в 3–5 раз. Девочкам проводят оперативную коррекцию наружных гениталий в 3-4-летнем возрасте.
В случаях криза лечение такое же, как при острой недостаточности надпочечников.
Адреногенитальный синдром
Этиология. Наследственное заболевание. Гиперплазия надпочечников развивается во внутриутробном периоде. К факторам, способствующим врожденной гиперплазии коры надпочечников, относятся функциональные нарушения в организме беременной, токсикоз, применение кортикальных препаратов и АКТГ во время беременности.
Наследственный дефект приводит к значительному понижению в организме кортизона и альдостерона, но синтез половых гормонов в коре надпочечников не нарушается. Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи стимулирует повышение секреции АКТГ. В свою очередь завышенный уровень АКТГ способствует гиперплазии коры надпочечников именно той зоны, в которой не нарушен синтез гормонов, – преимущественно андрогенов. Одновременно с андрогенами образуются промежуточные продукты синтеза кортизола. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречается у детей обоего пола.
Клиника. Различают вирильную (простую), сольтеряющую и гипертензивную формы адреногенитального синдрома. Проявляется чаще в постнатальном и препубертатном периодах. Явления вирильности могут быть при сольтеряющей и гипертензивной формах.
Вирильная форма заболевания проявляется у девочек уже при рождении и выражается ложным гермафродитизмом. Клитор увеличен. Отверстие мочеиспускательного канала открывается у основания клитора. Большие половые губы имеют вид расщепленной мошонки. Иногда изменения наружных половых органов резко выражены и пол ребенка определить трудно. В 3–6 лет наблюдается избыточное оволосение на лобке, ногах, спине, физическое развитие и мышечная сила повышены. По внешнему виду девочка напоминает мальчика. В дальнейшем половое развитие прекращается, молочные железы слабо развиты, менструации скудные, с неправильным циклом, без овуляции или вовсе отсутствуют.
Развитие адреногенитального синдрома у мальчиков наблюдается с 2-3-летнего возраста: интенсивное физическое развитие сопровождается заметным увеличением полового члена, появлением чрезмерного оволосения, могут появляться эрекции. Яички инфантильны, и в дальнейшем развитие их прекращается.
Несмотря на интенсивный рост вначале, дети остаются низкорослыми, коренастыми (раннее закрытие эпифизарных зон роста).
Для солыперяющего варианта характерны нарушения электролитного равновесия, быстрая потеря натрия. Наиболее характерными симптомами, которые можно обнаружить у детей первого года, являются рвота, эксикоз, быстрая потеря веса, раздражительность, коллапс. Без лечения ребенок погибает. Смерть может наступить и без предшествующего коллапса и быть результатом гиперкалиемии. Распознавание сольтеряющей формы облегчается наличием у девочек псевдогермафродитизма, повышенным содержанием в моче 17-кетостероидов, гиперкалиемии и гипонатриемии.
Гипертензивная форма встречается очень редко. Она обусловлена избыточным выделением в кровь дезоксикортикостерона. Кроме гипертонии, у таких больных отмечаются признаки вирилизма. При всех формах врожденной гиперплазии надпочечников возможна пигментация кожи коричневого цвета или цвета кофе с молоком.
Диагноз. Представляют важность данные анамнеза и клиники (аномалии развития наружных половых органов, гирсутизм, ускоренное физическое развитие). Кроме этого, диагностика основывается на данных рентгенографии кистей рук (ускорение костного возраста), снижения экскреции 17-оксикортикостероидов, высокого уровня в крови АКТГ, 17-оксипрогестерона. Дифференциальный диагноз синдрома проводят с надпочечниковой недостаточностью, опухолью надпочечников, гермафродитизмом другого генеза, различными вариантами преждевременного полового созревания. Сольтеряющую форму необходимо дифференцировать с диспепсиями (простой и токсической), пилоростенозом.