Пароксетин (Paroxetine) (с ин. Паксил, Пароксин) – является одним из самых мощных специфических блокаторов обратного захвата серотонина среди СИОЗС. Препарат оказывает тимоаналептическое, анксиолитическое и стимулирующее действие. В отличие от других СИОЗС, пароксетин может с успехом применяться не только при легких, но и при выраженных классических эндогенных депрессиях. Редукция симптоматики происходит с 1 недели лечения. В отличие от флуоксетина, пароксетин не вызывает гиперстимуляции, усиления ажитации или нарушения сна. Он показан при болевом синдроме у больных с диабетической нейропатией и безопасен для больных пожилого возраста. Дозы и применение. Применяемые дозы составляют 10–50 мг/сут. Оптимальной дозой является 20 мг препарата, принимаемого вместе с пищей 1 раз в сутки. Препарат не следует назначать при нарушениях функции печени и почек, в период беременности и лактации. Выпускается в таблетках по 20 мг № 30.
Циталопрам (Citalopram) - in vitro является "стандартом селективности" среди СИОЗС. Он не имеет или имеет очень слабую способность связываться с целым рядом рецепторов, включая гистаминовые, мускариновые и адренергические рецепторы. Этим обстоятельством в значительной степени объясняется отсутствие такого побочного действия, как кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, седативный эффект и сухость во рту. Ципрамил лишь в очень малой степени ингибирует цитохром P 450 IID6 и, следовательно, не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися этим ферментом. Он не оказывает влияния на проводящую систему сердца и артериальное давление, на гематологические показатели, на функцию печени и почек. Ципрамил не снижает интеллектуальные способности и психомоторные реакции. Поэтому ципрамил является препаратом выбора для лечения депрессий в общемедицинской практике. Он превосходит по скорости наступления эффекта типичные СИОЗС, не токсичен и не приводит к летальному исходу даже при значительной передозировке. Удобен в применении и может использоваться для профилактики депрессий. Дозы и применение . Ципрамил принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи, в любое время суток. Начальная доза 20 мг. В зависимости от индивидуальной реакции пациента и тяжести депрессии доза может быть увеличена до 60 мг. В общемедицинской практике и пожилым пациентам назначается внутрь по 20–40 мг в сутки на один прием. Выпускается в таблетках по 20. № 14, 28, 56 и 40 мг № 28.
Эсциталопрам (Escitalopram) С ин. Ципралекс® – S – энантиомер рацемического препарата циталопрама. Препарат представляет собой высокоселективный СИОЗС, действующий путем специфического конкурентного подавления мембранного транспортера серотонина. Исследования продемонстрировали эффективность эсциталопрама в дозе 10–20 мг/сут в лечении депрессии при более высокой эффективности и более ранней коррекции симптоматики по сравнению с циталопрамом. Эффективность эсциталопрама сравнима с эффективностью венлафаксина. Доказано, что эсциталопрам в дозе 10–20 мг/сут достоверно корригирует симптомы тревоги и депрессии у больных с тяжелым депрессивным расстройством, а также обуславливает более быстрое устранение тревожной симптоматики по сравнению с циталопрамом. Препарат также эффективен при панических атаках и генерализованном тревожном расстройстве. Неблагоприятные явления, которые могут возникать на первых неделях лечения, уменьшаются в процессе терапии. Противопоказания: беременность и кормление грудью. Выпускается в табл. 10 и 20 мг № 28.
Свойства препаратов и меры предосторожности при назначении серотонинергических антидепрессантов (СИОЗС)
Показаниями к назначению СИОЗС являются депрессивные состояния, обсессивно – компульсивное расстройство, паническое расстройство.
Противопоказания: в сочетании с ИМАО и суматрифтаном вызывает соротониновый синдром, выражающийся в повышении температуры тела и кровяного давления, состоянии спутанности, диарее.
Нежелательные эффекты. Не обладает антихолинергическим действием, но обнаруживает следующие побочные эффекты:
• Со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея).
• Кожные высыпания.
• Нарушение сексуальных функций (10–15 %).
• Раздражительность, скачка идей при повышении дозы.
• Гипонатриемия.
• Гипогликемия у больных, которые получают лечение по поводу сахарного диабета.
• Экстрапирамидная симптоматика: тремор, повышение мышечного тонуса (0,5–1 %), особенно у лиц пожилого возраста.
• Взаимодействует с антивитаминами К (необходимо снижать суточные дозы) и бета – блокаторами в процессе печеночного метаболизма.
Совместимость лекарственных препаратов. СИОЗС могут усиливать экстрапирамидную симптоматику, вызванную нейролептиками:
• Потенцируют действие карбамазепина (Финлепсин, Тегретол) – передозировка.
• Усиливают действие пероральных антикоагулянтов – кровоизлияния.
• Потенцируют действие имипраминовых препаратов с угрозой возникновения судорог – интоксикация.
• В комбинации с литием – повышенный риск развития серотонинового синдрома.
1.3.3 Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Из необратимых ингибиторов МАО в настоящее время известным остается только ниаламид ( нуредал). Главная характеристика необратимых ИМАО – выраженный стимулирующий эффект, обусловленный пролонгированным блокирующим действием. В этом отношении они представляют собой переходную группу между тимоаналептиками и психостимуляторами. По сравнению с классическими ТЦА, необратимые ИМАО более эффективны при невротических и реактивных депрессиях, сопровождающихся тревогой и обсессивно – фобической симптоматикой, а также при атипичных депрессиях. Однако использование ИМАО ограничено в связи с неблагоприятным взаимодействием с пищевым тирозином, содержащимся в таких продуктах, как вино, пряности, копченное мясо. Это взаимодействие может вызвать потенциальную угрозу жизни из‑за повышения температуры, гипертонического криза, инфаркта миокарда или инсульта. Таким образом, ИМАО обычно используются только специалистами и только в тех случаях, когда ни ТЦА, ни антидепрессанты нового поколения не дали положительного результата.
Селективные обратимые ингибиторы МАО – А немногочисленны и характеризуются кратковременным блокирующим действием.
Моклобемид (Moclobemide) Син. Аурорикс. Этот препарат, в основном, ингибирует МАО – А. В преклинических испытаниях моклобемид показал отсутствие токсического действия на функции печени, а также взаимодействия с пищевым тирозином.
Аурорикс показан при атипичных депрессиях , которые распространены в популяции с частотой 0,7 %. Диагноз атипичной депрессии (DSM‑IV) ставится в следующих случаях:
• если эти черты доминируют в течение последних 2–х недель большого депрессивного эпизода;
• если в течение последних двух лет имеет место дистимическое расстройство;
• если присутствуют следующие признаки:
а) реактивность настроения (например, настроение улучшается в ответ на действительные или потенциальные позитивные события);
б) два или более симптома из следующих: значительное увеличение веса тела или повышение аппетита; гиперсомния; "свинцовый паралич" (т. е. ощущение тяжести, "наполненности свинцом" в руках и ногах); устойчивый модус повышенной чувствительности к межперсональному общению, не ограничивающийся только периодами сниженного настроения, что приводит к значительному нарушению социальной и трудовой активности;
в) состояние не удовлетворяет одновременно критериям Большого депрессивного эпизода с преобладанием меланхолических или кататонических черт.
Для лечения больных с атипичной депрессией применяются высокие дозы моклобемида (до 500 мг/сут). Обычно к концу первой недели лечения препаратом больные отмечают повышение активности, уменьшение астении, некоторое улучшение настроения. Они меньше фиксированы на своих соматических жалобах и более спокойно реагируют на внешние стрессоры. В резистентных случаях обратимые ИМАО можно сочетать с СИОЗС (флуоксетин, сертралин, ципрамил). Поскольку симптоматика при атипичных депрессиях редуцируется медленно, курс лечения должен продолжаться до 6 месяцев. Дозы и применение. Аурорикс выпускается в таблетках по 150–300 мг моклобемида. Начальная доза 300 мг/сут внутрь после еды. При тяжелых депрессиях дозу увеличивают до 600 мг/сут в 2–3 приема. Увеличение дозы проводят не ранее, чем через 1 нед после начала лечения. Препарат хорошо переносится пожилыми и соматически ослабленными больными. При тяжелом поражении функции печени суточную дозу аурорикса следует снизить до 1/2–1/3 обычно рекомендуемой дозы. Аурорикс. Табл. 150 и 300 мг № 30 и № 100.
Пиразидол (Pirazidoli). Син. Пирлиндол®, Нормазидол® - производное индола. Оригинальный отечественный препарат (Машковский, Авруцкий, 1975). Блокирует обратный захват норадреналина, в меньшей степени серотонина, и в то же время обратимо ингибирует активность МАО – А (полное восстановление фермента в печени происходи через 6 часов, в мозге – через 24 часа). Отличается от ТЦА меньшей общей токсичностью, но усиливает эффект симпатомиметических аминов, а также блокирует серотониновые и альфа-1–адренорецепторы. Особенностью психотропного действия препарата является сбалансированность. При заторможенных депрессиях с вялостью, подавленностью, адинамией он действует активирующе, а при тревожных депрессиях – седативно. Седативное действие препарата проявляется несколько позднее тимоаналептического и стимулирующего эффектов, поэтому в начале лечения может создаться впечатление о преобладании у препарата активирующих свойств. Выраженное вегетостабилизирующее действие препарата позволяет рекомендовать его при лечении больных с атипичными соматизированными формами депрессии (Мосолов с соавт., 1990). Хороший результат достигается при лечении пиразидолом больных шизофренией с апато – абулической симптоматикой.
Отсутствие холинолитических побочных эффектов позволяет применять пиразидол у депрессивных больных с соматической патологией, в том числе при инфаркте миокарда, у физически ослабленных пациентов, стариков, детей, при глаукоме, аденоме предстательной железы и т. д.
При повышенной чувствительности может наблюдаться сухость во рту, тремор рук, тахикардия, тошнота, головокружение. Эти явления быстро проходят при снижении дозы препарата. Дозы и применение . Пиразидол назначается внутрь, начальная доза составляет 50–100 мг/сут., ее постепенно увеличивают по 25 мг/сут до 150–300 мг/сут. Терапевтический эффект развивается постепенно к 7–14 дню лечения. После его достижения дозу препарата постепенно снижают в течение 2–4 месяцев. Пиразидол сочетается с нейролептиками и транквилизаторами. Выпускается в таблетках по 50 мг.
Бефол (Befol) – российский препарат, обладающий антидепрессивной активностью со стимулирующим эффектом. Является обратимым ИМАО типа А с избирательным действием на дезаминирование серотонина, т. е. обладает отчетливым центральным серотонинпозитивным действием, как и СИОЗС. В отличие от пиразидола препарат не блокирует обратный захват моноаминов.
По своему психофармакологическому профилю бефол следует отнести к "малым" тимолептикам, показанным при циклотимической, соматогенной и невротической депрессиях. Препарат наиболее показан при лечении больных с анергическими, астеническими, сомато – вегетативными, ипохондрическими, климактерическими депрессиями. Препарат хорошо сочетается с другими психотропными средствами. Противопоказания и побочные действия не установлены. Дозы и применение . Назначается внутрь в утренние и дневные часы по 10 мг. В случае необходимости дозу увеличивают до 100–120 мг. Выпускается в таблетках по 10 мг, раствор для инъекций 0,25 %-2,0 мл.
Противопоказания и меры предосторожности при применении ИМАО в сочетании с другими препаратами
• Не сочетать с имипраминовыми препаратами, анестетиками, препаратами морфия, СИОЗС, продуктами, содержащими тирамин.
• Осложнения: выраженная артериальная гипо– или гипертензия, некроз печеночной ткани.
Совместимость с другими препаратами:
• С СИОЗС – серотониновый синдром (гипертермия, артериальная гипертензия, спутанность сознания).
• Следует проявлять осторожность при назначении симпатомиметических средств.
• О совместимости с нейролептиками, литием и карбомазепином известно немного.
1.3.4 Атипичные антидепрессанты и антидепрессанты с новыми свойствами
Велбутрин (Wellbutrinum SR) – бупропиона гидрохлорид является селективным ингибитором обратного захвата норадреналина и дофамина, практически не влияет на захват серотонина и на активность МАО. Таблетки Велбутрина SR обеспечивают замедленное высвобождение действующего вещества, что препятствует созданию пиковых концентраций препарата в плазме и в биологических средах организма. Лечение велбутрином устраняет дефицит активности в паралимбических зонах: области передней сингулярной извилины, зоне средней префронтальной коры и правого переднего островка при переходе от бодрствования к фазе быстрого сна. Препарат обладает психостимулирующим эффектом. Однако в результате многолетних наблюдений получены доказательства того, что Велбутрин имеет чрезвычайно низкую индукцию перехода депрессии в манию, что делает его антидепрессантом выбора при лечении пациентов с биполярными расстройствами. Уникальный эффект воздействия Велбутрина на катехоламиновые нейромедиаторные системы приводит к особо выраженному позитивному влиянию на ангедонию, что может быть особенно ценно при лечении пациентов с анергией, ангедонией и выраженными вегетативными колебаниями. Переносимость и побочные эффекты. Велбутрин не оказывает неблагоприятных воздействий на сердечно – сосудистую систему, не влияет на сократимость миокарда, проводящую систему сердца, ритм и имеет незначительное влияние на АД. Велбутрин – один из немногих антидепрессантов, не приводящих к повышению массы тела и значительно реже вызывает сексуальные нарушения, как у мужчин, так и у женщин. Дозы и применение. Начальная доза 150 мг/сут. Таблетки Велбутрина принимать целыми, не разламывать и не разжевывать.
Венлафаксин, Велаксин® (Velaxin) – является первым имеющимся в распоряжении антидепрессантом структурально нового (ИОЗС и НА) класса лекарств. Он напоминает трициклики по своей способности ингибировать пресинаптический обратный захват как серотонина, так и норадреналина, до клинически значимой степени. Тем не менее, он не оказывает существенного воздействия на другие рецепторные системы, включая холинергические, адренергические и гистаминергические, которые ответственны за большинство нежелательных побочных эффектов и токсичность, связанную с применением антидепрессантов. Он обладает необычным свойством после однократной дозы уменьшать бета – норадренергическую способность к реагированию, что приводит к предположению, что он может иметь более раннее начало терапевтического действия, чем традиционные антидепрессанты. Клинические исследования свидетельствуют о том, что венлафаксин также эффективен как и другие антидепрессанты, но может оказывать более быстрый антидепрессивный эффект при применении в высоких дозах. Противопоказания: гиперчувствительность, одновременный прием ИМАО, тяжелые нарушения функции почек или печени; возраст до 18 лет (безопасность и эффективность для этой возрастной группы не доказаны); период лактации. Безопасность применения венлафаксина при беременности не доказана, поэтому применение во время беременности возможно только в случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода. Особые указания. Как и при лечении другими антидепрессантами, резкое прекращение терапии венлафаксином (особенно после высоких доз препарата) может вызвать симптомы отмены, в связи с чем рекомендуется перед отменой препарата постепенно снизить его дозу. У некоторых больных во время приема венлафаксина отмечено дозозависимое повышение артериального давления, в связи с чем рекомендуется регулярный контроль АД, особенно в период подбора или повышение дозировки. Дозы и применение . При легкой и умеренной депрессии: 37,5 мг 2 раза в день; через 2 недели 75 мг 2 раза в день, если необходимо. При тяжелой депрессии: 75 мг 2 раза в день; затем увеличивать суточную дозу на 75 мг каждые 3–4 дня. Максимальная доза 375 мг/сут. Форма выпуска. Таблетки 37,5 мг № 28 и 75 мг № 28.