Следующий момент, имеющий важное значение в профилактике послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных осложнений, это тщательная гигиеническая подготовка перед родами (операцией). Например, накануне операции производят бритье волос на лобке и подмышечных ямках, стрижку ногтей, беременная женщина принимает гигиенический душ с полной сменой белья. При поступлении женщины в родах ей обязательно делается очистительная клизма, она принимает душ и обрабатываются влагалище и наружные половые органы антисептическими средствами. Утром перед операцией производят обработку кожи живота антисептическими растворами (хлоргексидином, фурациллином и другими). Непосредственно перед операцией (так же, как и перед родами) всем женщинам, оперируемым в экстренном порядке, проводят однократную обработку влагалища дезинфицирующими растворами. Беременным женщинам, которым проводилась биологическая профилактика восходящей инфекции, обработка влагалища раствором антисептика перед плановым кесаревым сечением не применяется. Следует максимально снизить количество влагалищных исследований до родов (операции) роженицам, оперируемым в экстренном порядке, каждое влагалищное исследование должно быть строго обосновано.
Рассмотрим гнойно-септических осложнений после кесарева сечения важное значение придают технике выполнения операции. Кесарева сечения может быть выполнена с профилактикой гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки имеет ряд неоспоримых преимуществ перед корпоральным: он более физиологичен, располагается в полости малого таза, в результате чего в случае реализации послеоперационной инфекции процесс ограничивается этой областью, а не распространяется на всю брюшную полость и разлитой перитонит развивается крайне редко. Разрез как знают врачи акушер-гинекологи производиться острым и тупым путем (сначала делают надрез, а потом раздвигают края раны до необходимого размера), в результате чего меньше травмируются ткани и более благоприятно протекает процесс заживления рубца на матке. В случае высокого риска развития послеоперационных воспалительных осложнений (роды более 12 ч, безводный промежуток более 6 часов, наличие очагов инфекции в организме) преимущество отдается операции кесарева сечения с изоляцией брюшной полости. При клинически выраженных признаках внутриматочной инфекции (эндометрит, хорионамнионит – воспаление оболочек) объем операции расширяют до удаления матки. С последующим интенсивным ведением послеоперационного периода с применением больших доз антибиотиков широкого спектра действия и других препаратов, улучшающих заживление послеоперационного рубца. Применение антибиотиков во время операции необходимо лишь в случаях высокого риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (продолжительность родов более 12 ч, длительность операции более 1,5 ч, большой объем кровопотери, спаечный процесс в малом тазу, наличие очагов инфекции в организме). Во всех остальных случаях антибиотики во время операции не применяются. Введение антибактериальных препаратов во время операции осуществляется 3 способами: внутривенно, внутриматочно (в область разреза) и путем орошения полости матки. Более эффективным способом введения является внутриматочное введение антибиотика.
Следует отметить, что одной из основных причин гнойно-воспалительных осложнений является несостоятельность швов на матке. Поэтому в настоящее время врачи акушеры-гинекологи уделяют особое внимание технике ушивания раны на матке. Весьма перспективна профилактика перитонита путем использования специальных пленок и медицинского клея, которые накладываются на шов на матке.
Большое значение для профилактики послеродовых (послеоперационных) инфекционных осложнений имеют строгий учет кровопотери и полное ее возмещение.
Такие мероприятия, как адекватная терапия нарушений в системе крови (восполнение дефицита объема крови, устранение анемии, восполнение количества белка, коррекция водно-электролитного баланса, улучшение микроциркуляции в органах и тканях), нормализация нормальной микрофлоры слизистой оболочки родовых путей, улучшение сократительной деятельности матки (особенно при недостаточной сократительной деятельности матки). Так же являются одними из методов профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде или после операции.
Профилактическое исследование системы иммунитета, также один из методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений. При показателях иммунитета не достаточных для полноценной борьбы организма с инфекционным агентом проводиться курс, повышающий иммунологические показатели организма женщины. Улучшающие иммунитет и действующие общеукрепляюще все виды витаминов (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины группы В и другие), полноценное питание и покой. Весьма перспективным методом является использование аутокрови – собственная кровь, которую предварительно забрали из организма женщины, а потом после обработки ультрафиолетовым облучением обратно переливают. Сеансы аутотрансфузии (переливания собственной обработанной ультрафиолетом крови) проводятся через день, общее число их 3–7. После экстренных операций желательным является проведение в течение 1-х трех суток лазерного облучения крови. Эффективным средством повышения защитных сил организма является магнитотерапия в послеоперационный период. Для ее проведения используется прибор "Ундотерм". Сеансы магнитотерапии проводят 1 раз в день, начиная со 2-3-го дня послеоперационного периода, а в течение 3–5 дней. Продолжительность сеанса воздействия на область проекции матки и послеоперационного шва 15–20 мин, мощность 3–5 Вт, сила тока – 20–40 мА. Отмечено положительное влияние локальной магнитотерапии на показатели иммунитета и снижение интоксикации организма.
В стационаре послеродового отделения проводят также бактериологическое исследование (определения количества и вида микроорганизмов) отделяемого послеоперационного рубца (при подозрении на локальный воспалительный процесс рубца на коже), посевы отделяемого влагалища, цервикального канала и матки. При неблагоприятном бактериологическом фоне (определении патогенных микроорганизмов, тем более в большом количестве) широко применяется аспирационно-промывное дренирование матки (полость матки неоднократно обрабатывается антисептическими растворами). В полости матки оставляют специальную трубку, через которую осуществляется 1–2 раза в день в течение 4–5 дней ежедневное промывание полости матки (раствором диоксидина) и удаление скопившейся воспалительной жидкости из полости матки. Также существуют другие методы промывания полости матки антисептическими растворами, также достаточно эффективные для купирования гнойно-септического воспаления полости матки. Также отмечается положительный эффект низких температур, что снижает размножение микроорганизмов и как следствие снижает воспалительную реакции организма. Этот эффект добиваются путем обязательного прикладывания холода (пузыря со льдом) на переднюю брюшную стенку сразу после родов (операции). К тому же данный метод намного снижает кровоточивость мелких сосудов и уменьшает кровотечение в послеоперационный период.
Заслуживают также внимания такие методы, как электростимуляция и вибрационный массаж матки, электрофорез с цинком динамическими токами на область проекции матки, которые усиливают сократительную способность миометрия матки.
Все эти способы обеспечивают стерильность матки, однако влагалище в это время становиться более уязвимым, слизистая оболочка которого быстро заселяется патогенными микробами. В связи с этим опять большое значение приобретает метод биологической защиты лактобактериями, т. е. препарата лактобактерин и бифидумбактерин. Если перед плановой операцией проводилась коррекция микрофлоры с помощью бифидумбактерина, то данная терапия в послеоперационном периоде будет продолжением той. Через 1 ч. после операции во влагалище на 6–8 ч вводят тампон, пропитанный взвесью лактобактерий. Эту процедуру повторяют ежедневно в течение 7 дней послеоперационного периода. При экстренном кесаревом сечении после обработки влагалища антисептиком (хлоргексидином) непосредственно перед операцией, непременно через час после операции нужно проводить биологическую профилактику по схеме, описанной выше. Такая же профилактика может проводиться и после родов через естественные родовые пути при ее необходимости.
Важно в профилактике послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных осложнений и активное ведение послеоперационного и послеродового периода раннее вставание (в конце первых суток послеоперационного периода, а при родах через естественные родовые пути через 6 ч). Это усиливает моторную деятельность матки, что предотвращает развитие застойных явлений в матке и улучшает кровообращение. Общим для всех женщин является применение у них в послеродовый (послеоперационный) период средств усиливающих тонус матки, и обезболивающих препаратов. При отсутствии самостоятельного стула проводится очищение кишечника при помощи очистительной клизмы.
Четкое и своевременное проведение профилактических мероприятий до, во время и после кесарева сечения и нормальных родов в подавляющем большинстве дает положительный результат и резко снижает количество гнойно-воспалительных осложнений в послеродовый (послеоперационный) период. Однако нельзя забывать и немаловажный фактор: это настрой женщины на роды (операцию кесарева сечения) и ее желание побыстрее выписаться из родильного дома. Как правило, хороший оптимистичный настрой во многом помогает в послеродовом (послеоперационном периоде) не возникнуть осложнениям или благополучно справиться с ними.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. НЕОБХОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ БОЛЕЕ БЫСТРОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА
Гигиена послеоперационного рубца и швов на промежности и во влагалище
Осмотр послеоперационного шва у женщины после кесарева сечения проводится каждые 3 ч. в течение суток. В этот период возможно развитие кровотечения, поэтому оценка рубца на данном этапе достаточно важна.
Обработка шва антисептическими растворами проводится на 2 день после операции и в дальнейшем каждый день, меняется стерильная повязка и осматривается рубец с целью выявления участков нагноения. Так же как и послеоперационный шов, швы на промежности и слизистой влагалища обрабатываются растворами антисептиков ежедневно. При обнаружении участков нагноения осуществляется промывание рубца растворами антисептиков до двух раз в день, и добавляются антибактериальные препараты как местно в область шва, так внутрь. Швы снимают при благоприятном течении заживления рубца на 8-10 сутки после операции. Шва на слизистой поверхности влагалища рассасываются самостоятельно и не требуют их удаления в послеродовый период. При развитии гнойно-воспалительных осложнений швы снимаются раньше, для того чтобы создать условия для оттока воспалительно-гнойного экссудата из раны и возможности периодического промывания раны растворами антисептиков.
Также для лучшего заживления послеоперационного рубца применяются различные физиотерапевтические воздействия на область рубца на передней брюшной стенки, после операции кесарева сечения, и на промежности. К ним относится применение магнитного поля низкой частоты, которое оказывает противовоспалительное, дегидратирующее (устранение излишка межтканевой жидкости в пространстве рубца), снимающее чрезмерную коагуляцию клеток крови и болеутоляющее действие.
Начиная применение лечебных физических факторов, следует с первых суток и не позднее третьих суток после операции. Первые процедуры проводят больной в кровати (при необходимости в палате интенсивной терапии), а последующие, начиная с 5-6-х суток послеоперационного периода, когда состояние женщины улучшается, – в кабинете физиотерапии. Желательно, чтобы данный кабинет находился на одном этаже с палатой, так женщинам тяжело поднимать по лестницам в послеоперационный период. Воздействия можно осуществлять как до, так и после смены повязки на послеоперационной ране. Для восстановительной низкочастотной магнитотерапии используют аппарат "Полюс-1", режим работы которого прерывистый, ток пульсирующий. Процедуры проводят ежедневно, продолжительность их 15 мин на курс, как правило, не более десяти процедур. Возникающие в редких случаях в зоне воздействия ощущения слабого тепла и (или) легкого покалывания носят преходящий характер и не являются показанием к отмене процедур.
При невозможности применения магнитного поля низкой частоты восстановительную терапию рубца после операции кесарева сечения и швов на промежности проводят с помощью токов ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 или УВЧ-80-3).
Универсальным методом улучшения наполнения тканей и органов кислородом является гипербарическая оксигенация. Адекватная кислородная обеспеченность, будучи общебиологическим фактором, вызывает нормализующий эффект в различных органах и системах. Применение гипербарической оксигенации у женщин после операции кесарева сечения, помимо более быстрого заживления рубца на передней брюшной стенки, обеспечивает нормализацию функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, что отражается на эффективности антибактериальной терапии также. Гипербарическая оксигенация служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника. Осуществляется данный метод лечения при помощи специальной камеры, в которую помещается женщина на 20–30 мин и в которую подается кислород под давлением, что и обеспечивает большую усвояемость кислорода тканями и органами. Гипербарическая оксигенация применяется со 2-3-х суток послеоперационного периода. Курс лечения составляет 3–5 сеансов, по одному в день.
При наличии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период состояния рубца, целесообразно через 2–3 недели после выписки из родильного дома провести сочетанный электрофорез йода и цинка или (при противопоказаниях к введению ионов цинка) электрофорез йода. Желательно также через 2–3 недели показаться гинекологу из поликлиники и при наличии рубцов на промежности. При плохо сросшихся рубцах назначается комплексное физиотерапевтическое лечение. Назначение всех физиотерапевтических процедур осуществляется физиотерапевтом, который имеется практически в каждом родильном доме или в стационаре гинекологического отделения больницы (куда на долечивание могут перевести женщину с гнойно-воспалительными осложнениями заживления рубца на передней брюшной стенки после кесарева сечения).
По результатам наблюдений за течением послеоперационного периода у женщин после операции кесарева сечения было отмечено, что без развития осложнений в данный период проходят ситуации при которых, имелась предоперационная подготовка больной медикаментозными средствами.
Помимо физиотерапевтических мероприятий благоприятно влияют на течение заживления послеродовых рубцов, в том числе и после операции кесарево сечение, лечебная физкультура в ближайшие дни после операции кесарева сечения. Очень хорошо физические упражнения влияют на общее течение послеродового и послеоперационного периода, особенно, если была проведена предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка к выполнению физических упражнений создает благоприятный фон и положительную настроенность, подготавливает женщину к правильному – произвольному (сознательно регулируемому) расслаблению сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, снижает возможность послеоперационной задержке мочи и склонность к запору в положении лежа.
После операции кесарева сечения функциональные нарушения обусловлены наличием болевого синдрома. Они проявляются рефлекторно-болевым щажением места болезненности, в результате которого ограничивается объем дыхательных движений, дыхание становится поверхностным, частым. Кроме того, при наличии выраженного болевого синдрома ослабляется мышечный тонус, из осторожности женщина старается ограничить даже минимальные движения, что еще более снижает общий тонус и способствует развитию гиподинамии (снижению двигательной активности).
При режиме абсолютного покоя в послеоперационный период возможны осложнения в виде послеоперационной пневмонии, бронхита, атонии кишечника, застойных явлениях в органах малого таза и в нижних конечностях. В послеродовый период после родов через естественные родовые пути такие осложнения возникают гораздо реже. Кроме этого, рефлекторно-болевое щажение и гиподинамия способствуют замедлению регенераторных процессов, вялому заживлению послеоперационной раны. В результате мышечной слабости и снижения регенеративных процессов возможно образование послеоперационных грыж, особенно после продольного разреза на передней брюшной стенки при выполнении операции кесарева сечения.
Задачи лечебной физкультуры в послеродовый (послеоперационный) период следующие: нормализация ритма дыхания, влияние на улучшение кровообращения а, следовательно, более быстрое заживление послеоперационного шва и швов на промежности, профилактика вышеуказанных послеоперационных осложнений, повышение общего и эмоционального тонуса. Противопоказаниями для лечебной физкультуры в ранний послеоперационный период являются температура тела выше 37,5 °C, тромбофлебит вен нижних конечностей, острые воспалительные явления в матке (эндометрит), придатках и предлежащей клетчатке (пельвиоперитонит), кровотечения, острая боль, особенно если она усиливается после движения. В послеоперационный период применяют строго дозированные упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна, для дистальных, а затем проксимальных отделов конечностей (преимущественно нижних), общеукрепляющие и дыхательные упражнения брюшного, грудного и смешанного типов.
Легкие физические упражнения можно применять, начиная со 2 дня после операции кесарева сечения при отсутствии общих противопоказаний, а дыхательные упражнения – даже в первые сутки после операции. Из приводимых ниже упражнений следует выбирать наиболее облегченные, безболезненные, легко переносимые. Общая продолжительность занятий лечебной гимнастикой в первые дни после операции кесарева сечения проводится после исчезновения острых воспалительных явлений и при освоении новой методики лечебной гимнастики – 5–7 мин, а затем – по усмотрению лечащего врача и методиста лечебной физкультуры в зависимости от состояния больной. Продолжительность лечебной гимнастики следует постепенно увеличивать до 30 мин.
Упражнения лечебной физкультуры в ранний послеоперационный период.
1. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх – в стороны – вдох, возвратиться в исходное положение – выдох. При выполнении этого упражнения дыхание глубокое.
2. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Дыхание при выполнении этого упражнения равномерное.
3. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание кистей и стоп. Темп выполнения упражнения более быстрый, чем предыдущих упражнений. Дыхание равномерное.
4. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное сгибание ног в коленных суставах. Дыхание равномерное.
5. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание ног в коленных суставах – выдох, возвратиться в исходное положение – вдох. Выполняется упражнение в медленном темпе.