Гипобулия
Понижение волевой активности может проявляться при различных психических заболеваниях, особенно при шизофрении и ступорозных состояниях различного генеза.
Кататонический ступор развивается внезапно, без видимых причин, иногда вслед за кататоническим возбуждением или после субступорозного состояния. Проявляется в обездвиженности или крайней замедленности ритма движения, восковидной гибкости (каталепсии), выражающейся в сохранении больным приданной ему позы, порой очень неудобной, мутизме, негативизме, амимии, отсутствии реакции на боль, на окружающую обстановку. Больные могут подолгу лежать с приподнятой, лишенной опоры головой (симптом воздушной подушки) или в позе эмбриона. Для кататонического ступора весьма характерен мутизм (молчание), активный и пассивный негативизм. Пассивный негативизм проявляется в молчаливом отказе от требуемых действий. Активный - в сопротивлении воздействию извне и в стремлении совершить противоположное воздействию действие. Например, больного просят показать язык, на что он стискивает зубы и зажимает рот руками. Нередко при кататоническом ступоре выявляется эхолалия (повторение слов окружающих), эхопраксия (повторение действий и движений окружающих), эхомимия (повторение мимики окружающих), симптом капюшона (больной натягивает на голову куртку или рубашку, наподобие капюшона), симптом пассивной подчиняемости (отказываясь от чего-то, больной тем не менее делает то, что от него требуется, хотя с этим и не согласен), симптом Бумке (отсутствие зрачковой реакции на болевые раздражители), импульсивность (больной импульсивно вскакивает с постели, наносит сильный удар проходящему мимо его кровати другому больному и также внезапно снова ложится в эмбриональную позу). Физиологические отправления нередко совершаются прямо в постели.
Кататонический ступор может прерываться приступами импульсивного возбуждения. При кататоническом синдроме сознание может быть ясным (так называемая люцидная кататония) или помраченным (онейроидная кататония). Кататонический ступор может длиться несколько месяцев, а в неблагоприятных случаях и несколько лет.
Депрессивный (меланхолический) ступор выражается в двигательной обездвиженности вплоть до оцепенения на фоне тяжелой депрессии. В отличие от кататонического на лице отмечается откровенная маска страдания, никогда не бывает негативизма, мутизма и восковой гибкости.
Апатический ступор - типичный пример не столько гипобулии, сколько абулии. Это обездвиженность, обусловленная полным отсутствием у больного каких-либо интересов или желаний. Больной с апатическим ступором производит впечатление "трупа с открытыми глазами".
Психогенный ступор развивается после выраженной психической травмы и проявляется в двигательном оцепенении с аффектом недоумения и трагичности на лице. Как правило, длится недолго, проходит после разрешения психотравмирующей ситуации. Время психогенного ступора обычно амнезируется. Из разновидностей психогенного ступора чаще всего отмечается истерический ступор. Он является следствием пассивно-оборонительной реакции в трудной обстановке, требующей напряжения, ответственности и угрожающей благополучию больного. Развивается полная обездвиженность, больной молчалив, все время проводит в постели, на вопросы не отвечает (в некоторых случаях дает редкие лаконичные "нужные" ответы). Лицо неподвижно, с выражением тоски, печали, напряжения, взор остановившийся, на глазах слезы. Иногда больные принимают вычурные позы, гримасничают или проявляют черты пуэрилизма, псевдодеменции. Реже истерический ступор прерывается психомоторным возбуждением с живыми проявлениями эмоциональности, демонстративным поведением (в присутствии врачей или другого медицинского персонала) и вегетативными проявлениями. Истерический ступор может длиться неделями, месяцами и проходит бесследно после того, как больному становится известно, что угрожающая ему опасность миновала.
Галлюцинаторный ступор развивается в тех случаях, когда яркие захватывающие галлюцинации целиком поглощают внимание больного. Отмечается двигательная заторможенность, доходящая до полного оцепенения. На лице обычно застывшее выражение ужаса. Состояния галлюцинаторного ступора, хотя и кратковременны, но склонны к повторению. Чаще отмечается при инфекционных психозах (в частности, при инфекционном делирии).
Гипербулия
Повышение волевых импульсов, повышенная активность часто наблюдается при маниакальных, паранойяльных состояниях и сверхценных идеях. Однако продуктивность этой деятельности чрезвычайно мала из-за повышенной отвлекаемости и неспособности довести дело до конца (маниакальное состояние) или крайней односторонности и парциальной избирательности (паранойяльные и сверхценные идеи).
Парабулия
Это извращение волевой активности особенно отчетливо проявляется в кататоническом возбуждении. Парабулия выражается в хаотичных, стереотипных, бессмысленных движениях, совершаемых в ограниченном пространстве и сочетающихся либо с мутизмом ("немое возбуждение"), либо со стереотипными выкрикиваниями отдельных слов (вербигерация). Кроме того, выявляется отчетливая импульсивность действий, моментальность совершения какого-либо агрессивного действия. Например, больной кататонией, находящийся в эмбриональной позе, мгновенно вскакивает, наносит мощный удар в челюсть санитару и тут же ложится в прежнюю позу. Кататонческий ступор и кататоническое возбуждение могут протекать на фоне ясного (люцидная кататония) или помраченного сознания (онейроидная кататония).
С известной долей условности к парабулии можно отнести и гебефренический синдром, тем более что он очень часто сочетается с кататоническим возбуждением. Гебефренический синдром (Геба - богиня утренней зари) проявляется в нелепом, дурашливом поведении с гримасничанием, клоунадой, пустым, незаражающим весельем. Больные постоянно кривляются, строят рожи, показывают язык, мяукают, хрюкают, принимают циничные, непристойные позы. Речь ускорена, с обилием неологизмов, ходят больные вычурной походкой, подпрыгивая или подволакивая ноги. На приветствия не отвечают или протягивают вместо руки ногу и начинают цинично браниться, при этом обычный тривиальный мат расцвечивается неологизмами при повышенном фоне настроения.
Нарушение влечений
В эту группу патологических состояний входят извращение инстинктивных влечений к пище, нарушение инстинкта самосохранения и расстройства полового влечения.
Извращение влечения к пище. Усиление влечения к пище называется булимией, это волчий голод, неконтролируемое поглощение огромного количества пищи при отсутствии насыщаемости. Отмечается в норме у людей с гиперфагической реакцией на стресс, когда они "заедают свои психологические проблемы", при этом поедание большого количества пищи в какой-то мере снижает патогенность стресса. В патологии булимия отмечается при умственной отсталости, шизофреническом дефекте, нервной анорексии и некоторых других психических расстройствах. Полидипсия - патологическая неутолимая жажда. Анорексия - утрата чувства аппетита при наличии физиологической потребности в питании. В психиатрической клинике анорексия часто отмечается при депрессивных и астенических состояниях разного генеза, кататоническом и апатическом ступоре, при хроническом алкоголизме, при истерии и некоторых формах психогений. Парорексия - стремление поедать несъедобное (мусор, землю, газеты, оберточную бумагу). Отмечается при старческом слабоумии и тяжелой идиотии. Копрофагия - влечение к поеданию собственных экскрементов (мочи и кала). Отмечается при тяжелых формах олигофрении и старческом слабоумии.
Ослабление инстинкта самосохранения выражается в отсутствии или значительном снижении реакции самосохранения при возникновении реальной опасности: реализуется в стремлении к членовредительству и самоубийству (суицидомания) у депрессивных или депрессивно-параноидных больных. Методы и способы самоубийства нередко бывают весьма жестокими и необычными.
Наиболее многообразны извращения полового влечения (парафилии).
Гомосексуализм (мужеложество, лесбиянство) - половое влечение к лицам того же пола. Отмечается как у мужчин, так и у женщин. Гомосексуалисты (лесбиянки) делятся на активных, играющих в половом акте мужскую роль, и пассивных, исполняющих женскую роль. Это расстройство часто отмечается при акцентуациях личности, психопатиях и шизофрении.
Садизм - удовлетворение полового влечения путем причинения партнеру психологической или физической боли. Иногда истязание полового партнера сопровождается его убийством и тогда половой акт заканчивается уже с трупом (некрофилия).
Мазохизм - стремление получать от полового партнера во время сношения физическую боль или моральные страдания.
Садизм и мазохизм могут сочетаться и чередоваться у одного и того же лица (садомазохизм).
Фетишизм - использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения. Многие фетиши являются как бы дополнением к человеческому телу: предметы одежды, обуви, личная косметика лица противоположного пола. Другие характеризуются особым материалом, таким как резина, пластик, кожа, ремни, плетки. Фетиши могут варьировать в их значимости для индивидуума. В некоторых случаях они просто служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого обычным путем (например, при надевании на сексуального партнера какой-нибудь особой одежды). Фетишизм часто сопровождается мастурбацией с использованием фетиша. Иногда индивид для сексуального возбуждения надевает одежду противоположного пола (фетишистский трансвестизм). Фетишизм встречается исключительно у мужчин с личностными нарушениями и умственным недоразвитием.
Некрофилия - извращенное половое влечение к свежим трупам. Лица с подобной патологией нередко специально устраиваются ночными сторожами в морги, чтобы спокойно и безнаказанно удовлетворять свою страсть. Эта парафилия может отмечаться при тяжелом органическом поражении мозга и при исходном состоянии шизофрении.
Геронтофилия - половое влечение к старикам или очень пожилым людям.
Педофилия - половое влечение к детям, которое не всегда выражается только в половом насилии, чаще педофил обнажается перед детьми, заставляя их трогать свой половой член, или манипулирует половыми органами детей. Геронто- и педофилия отмечаются при тяжелых психопатиях.
Содомия (скотоложество, зоофилия) выражается в стремлении совершать половой акт с мелким рогатым скотом (козы, овцы). Встречается как у мужчин, так и у женщин (в последнем случае половыми партнерами выступают крупные кобели). Эта форма парафилии нередко отмечается при олигофрении.
Эксгибиционизм - парафилия, при которой половое удовлетворение наступает в результате обнажения половых органов в присутствии лиц противоположного пола. Нередко сочетается с мастурбацией.
Трансвестизм - стойкое влечение переодеваться в одежду и принимать облик лица противоположного пола. Может сочетаться с гомосексуализмом, лесбиянством и фетишизмом.
Трансексуализм - страстное желание переменить свой пол при помощи оперативного вмешательства. Это нарушение половой идентификации обычно отмечается с раннего детства. Такие дети с раннего возраста одеваются и ведут себя как представители противоположного пола (мальчики играют в куклы, девочки предпочитают военные игры). При невозможности сменить пол во взрослом состоянии они могут прибегнуть к самоубийству.
Вуайеризм - периодическая или постоянная наклонность наблюдать за людьми, занимающимися сексом или такими "интимными делами", как раздевание. Это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы.
Импульсивные влечения
Непреодолимая тяга к каким-то действиям и поступкам без внутренней борьбы полностью овладевает сознанием больного и определяет его поведение. Импульсивные влечения воспринимаются больным как чуждые, нелепые, болезненные; в типичных случаях они реализуются без внутреннего сопротивления.
Дромомания (вагобандаж) - внезапно возникающее неодолимое стремление к бродяжничеству, побегам из дома, скитаниям, "охота к перемене мест". Больные бросают работу, семью, детей, без соответствующей одежды, денег, полуголодные они совершают длительные поездки или часами бесцельно бродят по городу. У больных с этим видом патологии есть критическое отношение к дромомании, но преодолеть ее усилием воли они не могут, как, впрочем, не могут и не совершать ее, так как только это импульсивное влечение, по их мнению, способно снять выраженное внутреннее беспокойство и тревогу, характерные для указанного расстройства.
Клептомания - импульсивное влечение к воровству, стремление украсть ту или иную вещь, которая на самом деле вору и не нужна, ибо воровство совершается ради процесса, а не результата. Именно поэтому после совершения воровства больной мгновенно теряет интерес к украденной веши и незаметно возвращает ее владельцу или же выбрасывает за ненадобностью.
Дипсомания - непреодолимое влечение к крепким спиртным напиткам. Даже наличие отчетливой критической оценки последствий запоя не останавливает больного. Возникает обычно как результат выхода из дисфории при эпилепсии, травмах мозга, эпилептоидной психопатии и при некоторых формах депрессии.
Пиромания - острое, внезапно возникающее влечение к поджогам. У лиц, страдающих этой патологией, уже в детстве или подростковом возрасте можно выявить проявления повышенного интереса к огню (по сравнению со сверстниками): они любят разводить костры, устраивать различные игры с огнем, растапливать печи и т. д. Очевидных мотивов для пироманических тенденций у больных, как правило, нет. Пациенты обнаруживают аномальный интерес к противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и вызову пожарной команды. У некоторых пиромания выражается в множественных ложных вызовах пожарной команды и соответствующих наблюдениях. Некоторые люди с подобной тенденцией выбирают соответствующую профессию пожарника или сжигателя мусора на свалках.
Гомицидомания - импульсивное влечение к убийству. Этим расстройством страдают многие (если не все) маньяки-убийцы.
Инцестофилия - непреодолимое влечение к половым сношениям с близкими родственниками. Такие отношения описаны между матерью и сыном, отцом и дочерью, братом и сестрой. Один из партнеров страдает алкоголизмом, шизофренией или олигофренией.
Патологическое влечение к азартным играм - это расстройство заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей. Пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они испытывают непреодолимое влечение играть в азартные игры, ими овладевают мысли о процессе игры и тех обстоятельствах, которые ему сопутствуют.
Трихотилломания - расстройство, характеризующееся заметной потерей волос на голове в связи с неспособностью противостоять влечению выдергивать их. Выдергиванию волос обычно предшествует нарастающее внутреннее напряжение, выдергивание же приносит чувство облегчения и удовлетворения. Встречается чаще у психически больных детей, обычно сочетается с двигательными расстройствами.
Симптом Плюшкина - патологическое влечение к собиранию на помойках различного мусора и хлама и складирование его в комнате или квартире. При длительном сохранении этого симптома квартира пациента вскоре напоминает настоящую помойку с соответствующими запахами, обилием мелких животных. Впрочем пациентов это не останавливает и процесс накопительства хлама осуществляется, пока его не прервет санитарная служба. Этот вид патологии чаще отмечается при старческих психозах, а также при тяжелых формах олигофрений.
Описанные выше варианты патологии влечения являются не самостоятельными заболеваниями, а лишь симптомом патологии волевой сферы и входят составной частью во многие психические заболевания. Тем не менее чаще всего они отмечаются при шизофрении, психопатиях и олигофрениях, хотя встречаются и при других психических расстройствах (например, при аффективной патологии).
7. Психомоторные расстройства
К этой группе расстройств относят проявления ступора (кататонического, депрессивного, психогенного), кататонического возбуждения, гебефренического синдрома (все это описано выше) и различного вида припадки.
Припадок - это кратковременное, внезапно возникающее болезненное состояние в виде потери сознания и типичных судорог. Чаще всего в психиатрической практике встречается большой судорожный припадок (grand таl). В динамике большого судорожного припадка можно выделить следующие этапы: предвестники, аура, тоническая фаза судорог, клонические судороги, постприпадочное состояние, переходящее в патологический сон.
Предвестники наступают за несколько часов или дней до припадка и выражаются в общем физическом и психическом дискомфорте, головной боли, крайней раздражительности, слабости, головокружении, пониженном настроении с недовольством и брюзжанием, иногда - дисфории. Эти расстройства еще не припадок, а, скорее, предтеча его.
Аура (дуновение) - это увертюра припадка, его фактическое начало, сознание остается ясным и больной отчетливо помнит состояние ауры. Аура обычно длится доли секунды или одну-две секунды, но больному кажется, что за это время пронеслись столетия (как это было у князя Мышкина в "Идиоте" Ф. М. Достоевского). По клиническому содержанию аура, которая, кстати, отмечается далеко не при каждом припадке, бывает различной, но у каждого больного она, как правило, одна и та же. Ее характер указывает на локализацию патологического очага.
Сенсорная аура выражается в различных парестезиях, нарушениях сенсорного синтеза, изменениях восприятия схемы тела, деперсонализации, обонятельных галлюцинациях, видении огня, дыма, пожара.
Двигательная аура проявляется в резких движениях тела, повороте головы, стремлении куда-то убежать или в резком изменении мимики лица.