Описаны также различные варианты так называемой истерической походки: а) зигзагообразная походка, движение по ломанной линии, напоминающей букву "Z"; б) приволакивающая походка - волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку или основание большого пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорзальной стороной пальцев; в) ходульная походка - на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на ходулях или движения робота; г) скользящая походка - выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; д) коленопреклоненная походка - ходьба на полусогнутых ногах; е) балансирующая походка - наклоны, покачивание из стороны в сторону, как будто трудно сохранять равновесие; ж) прыгающая, танцующая походка.
Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невозможности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий, составляют так называемые профессиональные дискинезии. К ним относится достаточно распространенный писчий спазм. Сущность этого расстройства заключается в затруднении или невозможности писать при полном сохранении функции кисти при других действиях. Писчий спазм часто отмечается у скрипачей, пианистов, виолончелистов, машинисток, стенографисток, художников и т. д.
К категории двигательных дисфункций относят также истерические расстройства речи в виде афонии, шепотной речи, охриплости, а также так называемое истерическое щебетание. Реже отмечается истерическая немота. Еще реже - истерическое заикание. Описаны также истерические параличи век, в связи с чем невозможно открыть глаза, а также истерический блефароспазм - двухсторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий открытию век.
К редким (ранее) видам истерических двигательных расстройств относится так называемая камтокормия. Она появляется у призывников и солдат во время боевых действий и проявляется в сгибании туловища вперед почти под прямым углом, при этом рентгенография позвоночника не обнаруживает никаких отклонений от нормы.
В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими симптомами (например, с комом в горле и др.), временно исчезают или ослабевают при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в условиях психотравмирующей ситуации и, как правило, в присутствии зрителей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и последующей амнезией, при них нарушена закономерность смены тонической и клонической фаз, они длятся значительно дольше эпилептических, больные помнят о случившемся с ними. Подробнее о разграничении эпилептических и истерических припадков см. в разд. 7.
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипостезии, гиперстезии с болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чувствительности чаще всего локализуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или перчаток, при этом они не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии локализуются в различных частях тела: головные боли по типу стягивающего обруча, боли в суставах, спине, конечностях, в области живота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена, синдром Альбатроса). Сенсорные нарушения также проявляются в виде истерической слепоты или истерической глухоты. Сенсорные нарушения на практике настолько интимно связаны с вегетативными истерическими проявлениями, что их невозможно отличить друг от друга.
Психические нарушения истерического генеза весьма многообразны и изменчивы. Для них характерна яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма. В рамках этих нарушений описывают истерические иллюзии и галлюцинации, а также истерические амнезии, вплоть до тотальной амнезии (тотальная амнезия, кстати говоря, - часто используемый сюжет в латиноамериканских сериалах).
Такое разделение истерических реакций, повторимся, весьма и весьма условно. В психиатрической да и соматической практике (в последней даже больше) часто встречается "салат истерических симптомов" из разных групп. Например, больной А. по семь раз на дню "переносил инсульты", испытывал слабость при ходьбе, падал, переставал видеть и слышать на несколько минут, а на строгие замечания персонала отделения отвечал истерическими одноразовыми поносами.
Нередко истерические реакции носят отчетливый сексуальный оттенок. Например, больная 3., незамужняя женщина 51 года, на любые негативные стрессовые ситуации всегда "отвечала" пролонгированным оргазмом с последующим интенсивным мочеиспусканием.
В целом, можно считать, что страдающие истерическим синдромом умело манипулируют окружающими с помощью симптомов своего заболевания. Истерия может подражать почти всем симптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэтому не без основания истерию называют "великой симулянткой".
Следует подчеркнуть, что современная истерия видоизменилась и "рядится в одежды ипохондрии". Сейчас почти не встречаются "обмороки" благородных дам, характерные для героинь романов классической русской литературы. Современные умные истерические особы предпочитают не падать в обмороки, а страдать "тяжелым, неизлечимым недугом", в котором "не могут разобраться самые именитые профессора". Для пациентов характерна тенденция всегда быть и желать быть в центре внимания. Эмоции таких больных весьма лабильные с бурным проявлением чувств, всегда гипертрофированных. Они не признают средних, умеренных эмоций, если любят, то обязательно "до гроба", а если вы потакаете капризам такой больной, то вы лучший человек на свете. Однако стоит вам усомниться в больной или хоть раз скептически отнестись к ее "талантам", вы тут же превращаетесь в крупнейшего негодяя страны и вас начинают "ненавидеть до гроба всеми фибрами души".
Вообще быстрая смена симпатии и антипатии и утрированная претенциозность - типичная черта истерических личностей. Мимика, жесты больных и все их поведение искусственны, жеманны, театральны, крайне демонстративны и всегда рассчитаны на публику. Содержание речи всегда драматично с излишней аффектацией, сообщаемые факты преувеличены, желаемое часто выдается за действительное. Иногда больные сообщают заведомо вымышленные факты, в которые в последующем, за счет самовнушения, начинают верить, и искренне недоумевают, когда их ловят на лжи. У них, кроме того, весьма завышен уровень притязаний: они претендуют на гораздо большее, чем позволяют их возможности и способности. В целом такие больные живут по принципу - лучше казаться, чем быть.
Больной К. на шестом десятке лет стал плохо справляться с работой главного конструктора одной из солидных технических фирм. На этом фоне он стал хуже ходить, чувствовал сильную слабость и ватность ног, со временем совсем перестал ходить. Многократно был обследован невропатологами, подозревали наличие многочисленных серьезных заболеваний, включая атрофический процесс коры (болезнь Альцгеймера). В конце концов больному была оформлена первая (!) группа инвалидности, он был отстранен от работы. На самом деле у него была типичная истерическая реакция на свою профессиональную несостоятельность в виде астезии-абазии. Получив группу инвалидности, больной тут же стал прекрасно ходить.
Другой больной, потеряв высокооплачиваемую работу в частной фирме, ежедневно переносил по "тяжелому инфаркту" и также часто "умирал от него". Эта "болезнь" "оправдывала" физически крепкого 40-летнего мужчину, постоянно лежавшего в постели и боявшегося даже встать в туалет и требовавшего "утку".
Больная М., 34 года. С детства у нее отмечаются единичные рвотные реакции на запреты, на слово "нельзя". В 19 лет вышла замуж "без любви", в 22 муж от нее ушел. После этого даже на фоне незначительных неприятностей теряет слух, на лице и шее появляется зуд, на теле - повышенная потливость с запахом кишечных газов. Эти реакции часто сопровождаются неукротимой рвотой, онемением конечностей, появлением "руки акушера" (сведение в одно целое большого, указательного и среднего пальца левой и правой рук, невозможность разжать пальцы), мигрирующей болью в висках и затылке. Из-за постоянной тошноты ничего не могла есть, похудела на 9 кг. Пришла на беседу с врачом, тщательно одетая с хорошим гримом и страдальческим выражением лица. Удобно и неторопливо уселась в кресле. Во время беседы внимательно следит за выражением лица врача, чтобы угадать о произведенном ею впечатлении. В драматические моменты красиво плачет, но так, чтобы не испортить слезами макияж. Во всех рассказанных ею эпизодах жизни она всегда невинная жертва, то родителей, то брата, то первого мужа, то второго. Прямо во время разговора отмечается истерический птоз левого глаза, который быстро проходит, стоит больную за что-нибудь похвалить. Утверждает, что у нее во сне был несколько раз перелом правой бедренной кости, при этом никакой боли она не чувствовала. Оживляется, когда начинает рассказывать о своих многочисленных "талантах", лицо при этом краснеет, голос дрожит, глаза блестят. Отмечает у себя появление после неприятностей онемения конечностей, повышенную рвотную готовность, ком в горле и многочасовые судороги.
Больная М., 25 лет, поступила в психиатрическую больницу в связи со стойкой рвотной реакцией после каждого приема пищи. В отделение принесена мужем на руках из-за имеющей место астезии-абазии, ходить совершенно не может, хотя двигательный аппарат не нарушен. Периодически на "неприятности" отмечается единократный понос. Ест в первые дни только в присутствии врача и только в постели, настаивает на том, чтобы рядом всегда стояло чистое ведро для рвотных масс. После каждого приема больничной пищи отмечается "рвота фонтаном". Иногда же, когда родственники приносят особо любимые ею лакомства, рвот не бывает, чему больная всегда дает новое рациональное объяснение.
На консультации гинеколога выяснилось, что больная, несмотря на то, что четыре года замужем, все еще является девственницей из-за стойкого вагинизма. Дома по ночам, когда муж пытался овладеть ею, она часто "теряла сознание", так что приходилось вызывать "скорую помощь".
Психопатические состояния
При психопатических состояниях нарушение психической деятельности выражается в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности ответной реакции силе раздражения, воздействия. Дисгармония психической деятельности может быть врожденной (при психопатиях) и приобретенной (психопатоподобные состояния) в результате других заболеваний. Проявлением дисгармонии чаще всего является повышенная вспыльчивость вплоть до вспышек ярости, конфликтность, неуживчивость, нетерпимость к мнениям других, трудности приспособляемости к изменяющимся условиям жизни, чрезмерная психическая истощаемость, неуверенность, мнительность, эмоциональная лабильность, снижение психической активности.
Психопатические (а вернее - психопатоподобные) состояния возможны практически при любом психическом заболевании и при хронических неблагоприятно текущих соматических заболеваниях, особенно при определенной угрозе витальности.
Для диагностики психопатического состояния (синдрома) в отечественной психиатрии обычно используют диагностические критерии, разработанные П. Б. Ганнушкиным и его учениками: 1) выраженность патологических явлений до степени, нарушающей адаптацию; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический склад индивида; 3) их относительная стабильность, малая обратимость.
Двумя последними признаками психопатии отличаются от неврозов. Нарушения при неврозах носят парциальный характер и чаще сопровождаются критическим отношением к ним больного; отличаются они и большей обратимостью явлений, а также их качеством - при неврозе симптом - это нечто чуждое личности, при психопатиях - это свойство личности, патологические черты характера.
Врожденные психопатические состояния, как правило, обусловлены наследственным фактором. Родители больного могли страдать различными психическими заболеваниями, в том числе и бытовым пьянством (так называемые дети субботы, т. е. зачатые в пьяном виде). Кроме врожденного, выделяют еще и приобретенное психопатическое состояние, которое всегда развивается на органически неполноценной почве при некоторых видах неправильного воспитания ребенка. К неадекватным видам воспитания относятся такие, как гиперопека: ребенок - кумир семьи, или, наоборот, - безнадзорность; ребенок - золушка: воспитание по типу имитации или оппозиции по отношению к лидирующему родителю.
Больная Н., страдающая эпилептоидной психопатией, злобная и мстительно-агрессивная особа, длительно помнящая даже мельчайшие обиды и всегда "жестоко мстящая" своим обидчикам, асоциальная нарушительница всех правил и норм общежития, последний год живет надеждой попробовать свежего человеческого мяса. Ее совершенно не останавливает тот факт, что для осуществления "этой мечты" нужно совершить преступление - убить человека. По ее мнению, это не должно быть препятствием, так как "убивают все, кому не лень, а убивать надо, не оставляя следов, и она знает, как это делается". Больная полностью дезадаптирована, нигде не работает, побирается в переходах, периодически с мрачным удовольствием избивает сына, перессорилась со всем подъездом дома, агрессивна к соседям, но слащаво-подобострастна с участковыми милиционерами. Уже в больнице пыталась задушить подушкой больную, которая якобы украла у нее несколько рублей.
11. Культуральные синдромы
Культуральная психиатрия (кросскультуральная психиатрия, этнопсихиатрия, сравнительная психиатрия) изучает влияние тех или иных культуральных особенностей (поверья, сказания, предрассудки, мифы, легенды) различных сообществ на проявления и течение тривиальных психопатологических образований. Это влияние может проявляться в виде "культурального грима" наслоением на основной психопатологический синдром "местного колорита" или же образований новых психиатрических синдромов, характерных только для данной культуры и никогда не встречающихся в других сообществах, в других социально-психологических и природных условиях. В первом случае это находит свое отражение в особой расцвеченности таких патологических проявлений, как бред, галлюцинации, фобии и т. д. В другом - возникает комплекс поведенческих расстройств, характерных только для определенной географической зоны. Так, душевно больные европейцы обычно страдают видениями атомной или водородной войны, всемирной техногенной катастрофы, бредят о превращении в роботов или похищении инопланетянами. В Африке больше распространены галлюцинации о посещении духов, общении с давно умершими предками или тотемными животными. Индийцы обычно развивают бредовые идеи на темы собственной национальной мифологии, считая себя воплощением многочисленных индуистских богов.
В качестве примера сошлемся на такой синдром, как "арктическая истерия", которая выражается в том, что в стрессовых для больного ситуациях он внезапно бросается в ледяную воду или убегает в тундру, в противном случае возникают судороги и выраженная агрессия с эхолалией, эхопраксией, эхомимией, аффектом страха и сужением сознания. Встречается только у канадских эскимосов. Трудно ожидать, что подобный синдром может поражать аборигенов Южной Африки, где существуют свои, только им одним характерные способы поведения в подобных ситуациях. В то же время в сходных географических зонах этот синдром может появиться и у представителей иных культуральных сообществ. Например, у гренландских рыбаков описано близкое к арктической истерии состояние, названное "пиблоктог", которое выражается в том, что в стрессовых ситуациях больной внезапно раздевается донага, бросается в сугроб снега, катается или "плавает" в снегу, издавая при этом жуткие крики. Это состояние сопровождается сужением сознания, длится несколько минут и завершается патологическим сном с последующей амнезией всего патологического приступа.
Среди канадских индейцев племени оджибуэй наблюдается реакция, называемая "витико". Она начинается с сильного страха в сочетании с анорексией, тошнотой, рвотой и поносом. Больной убежден в том, что он превратился в "витико", т. е. в демона в виде гигантского ледяного скелета, пожирающего людей. Иногда больной на самом деле может наброситься на кого-нибудь из членов своей семьи, убить и съесть его. Такого человека считают опасным для племени, лечат у шамана, но чаще изгоняют из племени или убивают. Из этого описания видно, что "витико" на самом деле является культуральной разновидностью бреда одержимости. Другой пример: на корейском полуострове весьма распространен синдром "хва-биунг" (Hwa-Beung), который выражается в страхе возможной смерти из-за особых болевых ощущений в эпигастральной области. Это по существу соответствует гастралгии с канцерофобическим оформлением отечественных авторов.
В Японии описан характерный только для этой страны комплекс психопатологических и поведенческих расстройств, который получил название "тайджин-киофу-шу" (Taijin-kyofu-shu), проявляющийся сильным страхом потери доброжелательности по отношению к себе других людей и страхом оскорбить окружающих своим поведением, внешним физическим недостатком, отталкивающим людей, неподобающим выражением лица. Сюда же входит страх быть рассматриваемым другим человеком, непереносимость чужого взгляда. Человек старается контролировать все свои проявления, в том числе и непроизвольные (например, боится внезапно покраснеть или покрыться потом). А поскольку это не всегда удается, он стремится избегать других людей, что постепенно ведет к социальной изоляции. Эта болезнь обычно поражает японских юношей и, как считают психиатры, связана с традиционной японской обеспокоенностью проблемой стыда, а также с типично японской установкой не беспокоить окружающих.
Элементы этого синдрома входят в социальную фобию, антропофобию, дисморфофобию в западном понимании. Однако официальная японская классификация выделяет тайджин-синдром в отдельное заболевание.
У жителей южных океанических островов описан так называемый "карго культ синдром", который представляет собой бред предстоящего получения большого богатства. Этот синдром был впервые описан у жителей южных островов во время Второй мировой войны, когда они наблюдали корабли и самолеты, доставляющие "карго" воинским частям, расположенным в этом регионе.
"Латах" - синдром, вызванный внезапным испугом или сильным изумлением, встречается в Малазии. Женщины (а именно у них чаще отмечается эта патология) начинают бездумно повторять слова и действия, беспрекословно выполнять все приказы окружающих и делать то, что в обычном состоянии им не свойственно, например изощренно сквернословить. Они не могут контролировать свои действия, что может поставить их в неловкое, щекотливое положение (по-малайски latah - щекотливый).