Синдром Коро
Впервые описан в 1895 г. и до сих пор продолжает привлекать внимание психиатров как типичный вариант краевой культуральной психической патологии [93]. Выделенный вначале лишь у мужчин Юго-Восточной Азии (главным образом китайцев, индонезийцев, вьетнамцев и др.), он состоит из трех типичных симптомов: 1) бредовой или, значительно реже, сверхценной убежденности в постепенном, а иногда довольно быстро наступающем сморщивании и уменьшении в размерах полового члена (собственно слово "коро" по-китайски означает сморщенную голову черепахи); 2) втягивание полового члена в брюшную полость или вообще внутрь тела вплоть до полного его исчезновения; 3) возможность наступления из-за этого смерти. Впрочем третий симптом не всегда выражен, он, по всей вероятности, является лишь логическим завершением мысли о "смерти мужчины", лишенного полового члена. Несмотря на откровенную "азиатскую" ориентацию этого синдрома (возможно, обусловленную некоторыми анатомическими особенностями отдельных представителей этого региона), указанный вид патологии в последнее время стали описывать и в других географических районах и этнических группах, например в Южной Африке у зулуса [83], в Ирландии у молодого 20-летнего белого человека [97], а также в нашей стране [41]. К настоящему времени описано около двадцати десятков случаев Коро у европейцев [67]. Из них только у двух человек он был представлен в классическом виде. В большинстве же наблюдений третий симптом - возможное наступление смерти - отсутствовал. Это подтверждает предположение о том, что смерть здесь понимается не в прямом, а в переносном смысле, т. е. не смерть человека вообще, а гибель в человеке мужчины как полового партнера. Отсутствие третьего симптома позволило ряду авторов [67, 88] говорить о Коро-подобном синдроме у лиц неазиатского происхождения.
Что касается нозологической принадлежности синдрома Коро, то, по всей вероятности, он не имеет определенной спецификации, ибо встречается при самых разнообразных психических заболеваниях: шизофрении, острых аффективных и неэффективных психозах [88], пограничных психических расстройствах [76], алкоголизме [83], СПИДе [82] и др. В любом случае в семьях больных синдромом Коро всегда присутствует один или несколько близких родственников, страдающих различными психическими заболеваниями. Позволим высказать предположение, что этот синдром является психическим заболеванием, проявляющимся в точке с locus minoris resistencia. Действительно, у всех заболевших синдромом Коро отмечались до этого заболевания те или иные сексуальные расстройства [88, 93, 98]. Некоторые больные для предотвращения сморщивания и сокращения полового члена подвешивают на него различные тяжести. В китайской же популяции для этой цели выпускаются специальные "половые скобы", что свидетельствует о том, как толерантно относятся к этому расстройству в китайском обществе, с одной стороны, и как широко оно распространено в популяции, с другой.
Больной А.Ц., 26 лет, рост 156 см, масса тела 45 кг, родился от русско-польского брака, по образованию - физик-теоретик. Единственный ребенок в семье. Дед по линии отца страдал параноидной шизофренией, 9 раз лечился в психиатрических больницах. Отец - шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. В обычной жизни отец больного крайне непритязателен и неприспособлен, теряется в элементарных житейских ситуациях. Воспитанием сына никогда не интересовался и не занимался. Мать - решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.
Больной в преморбиде - крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, сенситивный, склонен к меланхолии и ипохондризации. Большой любитель Ремарка и Мережковского. В своем развитии с ясельного возраста опережал своих сверстников, сам научился читать в четыре года, очень быстро, минуя сказки, перешел к литературе для взрослых. В школе с семи лет, учился легко и без особых усилий, но никогда не любил отвечать у доски или выступать на собраниях. Писал прекрасные сочинения по литературе и увлекался теоретической физикой. Со сверстниками было скучно, всегда охотно общался с немногочисленными друзьями отца (которые, как и последний, были личностями шизоидного круга). Половое чувство появилось поздно, с началом полового созревания, т. е. примерно в 17 лет. Мастурбацией никогда не занимался, не было потребности. После окончания средней школы достаточно легко и без всяких репетиторов поступил в один из самых престижных московских технических вузов. Учился с удовольствием. Первый половой контакт (причем не по инициативе больного) - в возрасте 25 лет. Перед этим очень боялся, что у него ничего не получится. Собственно, так и произошло, эрекция была слабой, коитус не удался. Через неделю повторил эту попытку - снова неудача. И если в первый раз партнерша тактично промолчала, то после второй неудачной попытки она долго и мстительно награждала его весьма обидными и неприятными оскорблениями, вроде того, что его половые органы напоминают подобное у детей ясельного возраста. Очень аффективно переживал не только свой очередной неуспех, но и то, что партнерша сказала по поводу размеров его половых органов. Стал внимательно присматриваться к ним. Уже через неделю у больного появилось ощущение, что его половой член стал уменьшаться в размерах, как бы "скукожился" и стал "врастать в живот". Ежедневно линейкой измерял размеры полового члена и с каждым разом было ощущение, что он опять уменьшился. В отчаянии обратился к урологу, который сказал, что для роста больного параметры его гениталиев адекватны. Врачу не поверил, обратился к "более грамотному специалисту". На сей раз уролог нашел "элементы простатита" и назначил массаж простаты. Во время сеансов массажа "сокращение" полового члена прекратилось, но после завершения полного курса массажа ощущения сокращения полового члена и "втягивания его в живот" вновь вернулись. После этого многократно обращался к врачам соответствующего профиля, но никакой урологической патологии выявлено не было. Единственный друг больного посоветовал ему применить "народный метод лечения" - подвесить небольшой груз за головку полового члена. Больной сначала подвесил гирьку в 200 г, но из-за начавшегося отека головки груз снизил до 40 г. С подвешенным грузом ходил только дома в течение 2 ч ежедневно. По его мнению, сокращение полового члена замедлилось, хотя и не прекратилось совсем. Вновь обратился к урологу, который и направил больного к психотерапевту (психиатру).
На приеме у психиатра больной крайне тревожен, полностью охвачен своими переживаниями, настроение подавленное, испытывает ощущения сокращения полового члена и втягивания его в брюшную полость, чувствует, что его мошонка "чрезмерно сморщилась", а яички стали мягкими и уменьшились в размерах, хотя теоретически допускает абсурдность этих переживаний. По словам больного, последнее время он, кроме того, стал испытывать болезненные ощущения в левом и правом паху, анусе и в области мочевого пузыря. Объясняет это "уходом полового члена внутрь живота и давлением его изнутри на другие участки тела".
Больному, кроме каузальной психотерапии (дважды в неделю), был назначен курс сапарала (для повышения либидо и потенции), азафена и амитриптилина (для снятия депрессии и тревоги) и терален в инъекциях по 4 мл ежедневно в течение одного месяца (для снятия ипохондрических переживаний). Спустя два месяца состояние больного улучшилось, выровнялось настроение, появилась утренняя эрекция, постепенно дезактуализировались, а затем и полностью исчезли идеи о сокращении полового члена. Больной в последующем был на поддерживающей психотерапии в течение года. Состояние было удовлетворительным. Имел несколько удавшихся половых связей. Спустя год женился, с женой проблем нет. Прежние переживания по поводу полового члена больше не беспокоят.
В данном наблюдении речь идет о больном с наследственной отягощенностью (шизофрения у деда) и выраженным психастеническим складом личности. В качестве особенности можно отметить позднее половое созревание и резко сниженное либидо в подростковом и юношеском возрасте. Неудачные первые половые попытки послужили для него мощной психической травмой, что еще более усугубилось неадекватным поведением партнерши. Психическая травматизация привела, с одной стороны, к реактивной депрессии, а с другой - к ипохондрической фиксации по поводу параметров полового члена. Вскоре он "понял", что его сексуальные неудачи связаны, возможно, с тем, что половой член его стал укорачиваться и втягиваться в брюшную полость. Это "роковое открытие" привело к паническому состоянию и интенсивному хождению по врачам. Следует отметить, как особенность данного наблюдения, что третий симптом синдрома Коро, а именно - возможность наступления смерти, в данном случае отсутствовал полностью. Вероятно для европейцев более характерен редуцированный вариант этого синдрома - так называемый Коро-подобный синдром [67, 82].
Другая особенность данного наблюдения заключалась в том, что идеи уменьшения полового члена и его "проваливания" в брюшную полость по существу не носили бредового характера и соответствовали ближе всего понятию "небредовой ипохондрии". Эти идеи под действием психотерапевтических сеансов подвергались определенной коррекции. Следует отметить и постепенное расширение ипохондрических сенсаций, охватывающих практически всю промежность. Коро-подобный синдром в данном случае выступает как проявление ипохондрического симптомокомплекса, развившегося на фоне реактивной депрессии невротического уровня. Таким образом, описанная патология может быть проявлением так называемого ипохондрического невроза. Однако необычность локализации, вычурность ощущений и интерпретации, а также "расползание" ипохондрических сенсаций на другие участки тела не позволяют с достаточной уверенностью исключить наличие у больного эндогенного процесса. Дальнейшие исследования на более репрезентативном материале, возможно, помогут разрешить данную проблему.
Синдром Дулитл (Dolittle)
Типичный пример проявления не столько культуральных особенностей пациента, сколько их профессиональной направленности и профессиональных интересов. В патологических переживаниях психически больных нередко отмечаются эпизоды включения в бредовую систему различных животных, в том числе превращения в этих животных или вселения животных в организм больного. В качестве примера можно сослаться на ликантропию, бред одержимости и метаморфозы.
Однако в мировой психиатрической литературе до настоящего времени не было описания переживания пациентами голосов, исходящих от различных животных, главным образом птиц, живущих рядом с человеком.
Термин "феномен Дулитл", или "симптом Дулитл", исторически связывают с доктором Джоном Дулитлом, который, согласно легенде, мог понимать язык различных представителей животных и разговаривать с ними. Языку животных его якобы обучил домашний попугай.
Согласно опубликованной в 1922 г. биографии [см.: 75], вышеупомянутый доктор длительное время страдал депрессией, перешедшей затем в манию. Именно в мании он и стал разговаривать со своим попугаем, а в дальнейшем и с другими домашними животными.
К настоящему времени в зарубежной психиатрической литературе опубликована лишь одна работа, посвященная феномену Дулитл [75]. Авторы этой публикации описали шесть случаев острых психотических состояний (шизофрения, шизофреноформный психоз и др.), в которых как эпизод звучали "голоса птиц". Этот симптом, по мнению авторов, не является специфичным только для шизофрении или шизофреноформных психозов, он может встречаться и при "депрессивном психозе", всегда свидетельствуя о выраженной тяжести психического состояния пациента.
За последние годы среди серии обследованных нами больных шизофренией с параноидной симптоматикой выявлены два наблюдения, в клинической картине которых отмечались "птичьи галлюцинации" [40].
Наблюдение 1-е
Больная Н., 44 года. Образование - семь классов сельской школы. Работала в колхозе на разных работах, но главным образом выращивала кур и гусей. Сколько себя помнит, всегда "воевала" с воробьями, воронами и голубями, которые воровали корм кур. Последние восемь лет живет в Москве, работает маляром на стройке. Происходит из наследственно не отягощенной семьи. В течение последних семи лет страдает шизофренией, перенесла пять отчетливых психотических приступов, которые проявлялись галлюцинаторно-бредовой симптоматикой с явлениями психических автоматизмов, речедвигательными галлюцинациями Сегла и внутренней зоопатией (по Дюпре и Леви). Отмечались ремиссии плохого качества с отсутствием критики и сохранением резидуального бреда. После третьего приступа течение заболевания приняло практически безремиссионный характер.
Настоящее обострение началось довольно типично для нее: услышала голоса внутри головы, которые бранили больную, упрекали ее в том, что она неправильно воспитывает дочь, не занимается домашним хозяйством. Через некоторое время почувствовала воздействие извне, поняла, что на нее воздействуют или из самого космоса, или из летающих тарелок. Голоса приказывали ей выходить на балкон, а там невидимые летающие тарелки "считывали информацию из ее мозга" и "вкладывали в голову" определенные "команды", касающиеся ее личной жизни. Однажды утром во время прогулки с собакой услышала, как чирикающие воробьи стали ругать ее нецензурной бранью, сначала очень удивилась этому и даже стала "в ответ ругаться", а потом поняла, что воробьи мстят ей за то, что в колхозе она гоняла их с птичьего двора.
Через несколько дней ее уже ругали не только "чирикающие воробьи", но и "молчаливые голуби". Последние не только сквернословили в адрес больной, но и каким-то особым образом двигались. Поняла, что птицы являются "агентами летающих тарелок" или же в них вселились инопланетяне, которые должны покорить Землю. Одновременно птицы заявляли ей, что если она посмеет раскрыть их тайну, она будет заклевана воронами (незадолго до этого больная смотрела американский боевик, где одной из героинь ворон выклевал глаза).
В таком состоянии больная была госпитализирована в психиатрический стационар, где длительное время диссимулировала свое состояние. После полутора месяцев лечения инъекциями галоперидола и стелазина в больших дозах продуктивная психотическая симптоматика несколько дезактуализировалась. После проведенного в больнице трехмесячного лечения больная по-прежнему не выявляла критики к перенесенному состоянию, была убеждена, "что все это могло быть правдой". Даже при выписке из стационара вынашивала идеи мести птицам. С этой целью планировала съездить в Китай, где, как ей кто-то сказал, когда-то успешно боролись с воробьями.
Обсуждая данное наблюдение, которое диагностически не вызывает никаких сомнений, следует, вероятно, говорить не столько о симптоме Дулитл, сколько о своеобразном синдроме. По нашему мнению, в этот синдром следует отнести вербальные иллюзии (чириканье воробьев воспринималось как циничная брань), слуховые галлюцинации ("молчащие" голуби ругали больную и отдавали ей различные приказы) и бред отношения (птицы мстят за прошлое, следят за нею как агенты тарелок, воздействуют на нее).
Наблюдение 2-е
Больная С., 34 года. Родилась и воспитывалась в деревне недалеко от дачного поселка. Сторож дачного кооператива увлекался разведения голубей. Больная с детства мечтала стать "голубятницей". Окончив восемь классов сельской школы, в дальнейшем работала на различных сельскохозяйственных работах. Последние четыре года проживает в Москве, работает разнорабочей на стройке. Данное поступление в психиатрический стационар - повторное. Первое поступление - около года назад. Тогда больная испытывала интенсивные идеи преследования, воздействия. Ею мысленно "управляла шайка бандитов", которые не только контролировали ее мысли, но и при помощи особой аппаратуры устраивали ей крайне неприятные однообразные сновидения, в которых показывали больной, что с ней произойдет, если она перестанет на них работать. Лечилась нейролептиками в психиатрическом стационаре два с половиной месяца. При выписке критики к перенесенному не было. После выписки лекарств не принимала, психоневрологический диспансер не посещала. Продолжала работать на стройке. Спустя год без видимой причины стала испытывать диффузные страхи, тревогу, поняла, что о ней снова вспомнили бандиты, которые преследовали ее раньше. Чувствовала присутствие преследователей в метро, автобусах. Услышала голос внутри левого плеча, поняла, что во сне ей внедрили какой-то прибор (на самом деле на этом месте созревал фурункул). При помощи этого аппарата не только контролировали ее, но и фиксировали на пленку все ее поступки, мысли, чувства. Иногда "ненужные" мысли убирали и заменяли их другими, ей не свойственными. Пришла к выводу, что над ней будут проводить медицинские эксперименты. Собственно, сообщили ей об этом голуби, которые то ворковали на подоконнике (и в этом ворковании проскальзывали отдельные фразы), то начинали говорить человеческим голосом. В последнем, впрочем, больная не очень уверена, тем не менее она понимала то, что говорили ей голуби. Они, в частности, сообщили, что присланы для ее защиты, что будут рассказывать ей обо всех "кознях", чтобы она могла предпринять контрмеры. Предлагали ей сходить к хирургу и вырезать из плеча "прибор", чтобы избавиться от преследователей. В то же время домашняя кошка стала часто мяукать, при этом "многозначительно" смотрела на больную. Последняя поняла, что кошка хочет ей что-то сказать, о чем-то предупредить, но ей это не разрешают все те же преследователи. Голуби же беседовали с больной в течение всех четырех дней до стационирования.
При поступлении в стационар больная постоянно рвалась к окну (что расценивалось персоналом как суицидальная тенденция). Много позже выяснилось, что голуби во дворе сообщали ей вести о предпринятых против нее мерах, в частности сообщили, что врачи подкуплены, что они уже приступили к медицинским экспериментам. Что вместо лекарств ей дали проглотить "капсулы", которые будут постепенно разрушать ее организм. Голуби также сообщили, что будут продолжать защищать ее и нейтрализуют внедренные в нее "капсулы". Больная находилась в стационаре четыре месяца, синдром Дулитл был купирован в течение трех недель. Прочая продуктивная симптоматика оказалась терапевтически резистентной. Больной была оформлена II группа инвалидности.
В данном наблюдении синдром Дулитл составляет далеко не главную часть психопатологии аффективно-параноидного приступа неблагоприятно протекающей шизофрении. Однако включение в психопатологическую структуры расстройств восприятия и мышления, связанных с животными (голуби и кошка), свидетельствует о более тяжелом и филогенетически более древнем уровне протекания патологического процесса.