в) самый распространенный вариант психического автоматизма - ассоциативный, или идеаторный (мыслительный). Больной ощущает воздействие непосредственно на процесс мышления, кто-то отнимает его мысли и считывает их, вкладывает в голову чуждые ему мысли, создает "эхо мысли" (не успеет больной о чем-либо подумать, как его мысль озвучивает кто-то из окружения), превращает его процесс мышления "во внутреннюю речь". Больной чувствует "шелест мысли" - тихое и неотчетливое их звучание. Он испытывает так называемое разматывание воспоминаний (его насильственно заставляют постоянно вспоминать самые неприятные моменты из собственной жизни) или "сделанные сновидения" (каждую ночь больной видит один и тот же крайне неприятный сон с кошмарными персонажами, которые его пытают или подвергают различным изощренным оскорблениям, преследователи устраивают больному во сне пышные похороны). Больные мысленно общаются со своими преследователями, ведут с ними длительные дискуссии, получают ответы в виде беззвучной или громкой "шепотной речи" или в виде "голосов из головы". Иногда больной заявляет, что его настроение, чувства, симпатии и антипатии управляются кем-то извне.
Синдром Кандинского - Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом. Это убеждение больных в том, что не только они, но и их близкие, врачи, медсестры слышат внутренние голоса и ощущают воздействие извне; что больны не они, а их родственники или, по крайней мере, врачи.
В наиболее полном виде синдром Кандинского - Клерамбо отмечается лишь при шизофрении. Однако в редуцированном виде он отмечается также при экзогениях, в частности при хроническом алкоголизме и алкогольных психозах. При алкогольном делирии он, например, фрагментарный, кратковременный и зависит от степени нарушения ясности сознания. При остром алкогольном галлюцинозе двигательный автоматизм синдрома Кандинского - Клерамбо полностью отсутствует, а ассоциативный и сенестопатический кратковременны. При гриппозных психозах сохраняется ассоциативный и двигательный и полностью отсутствует сенестопатический автоматизм. В целом отмечается известный параллелизм между тяжестью патологического процесса и выраженностью симптоматики психического автоматизма.
Больной К., 53 лет, инвалид второй группы. Страдает шизофренией. Заболел во время азербайджано-армянского конфликта в Баку в 1990 г. Лег в психиатрическую больницу, чтобы "избежать смерти от азербайджанского ножа". В первые дни был совершенно недоступным. Больным себя не считал. В последующем сообщил, что после октябрьского переворота в 1917 г. вожди Советской России создали в Кремле группу академиков для разработки темы "Геронтологические аспекты вождизма". Эта группа создавала искусственных ангелов, в которые вселяли души умерших видных политических деятелей. Вселившись в тело ангела, эти души становились биороботами и устраивали в стране различные пакости и стихийные бедствия. Биороботы умели читать мысли людей, могли в любое время подключиться к любому мозгу. Академики также создали "черную субстанцию", которой замещали здоровые части тела. "Нафаршированные" черной субстанцией люди становились биороботами, абсолютно послушными влиянию извне. Когда к больному "подключились", он понял это по мгновенной, но очень сильной боли в височной области слева и справа. Понял, что его начали заполнять черной энергией. Одновременно внутри головы стал слышать множество голосов на азербайджанском языке, которые постоянно угрожали ему жестокой расправой. Среди этих голосов выделялся командными, но вкрадчивыми нотками голос видного политического деятеля бывшей республики СССР, которого больной для конспирации называл "сиятельным вельможей". Любое же упоминание вслух реального имени этого человека значительно усиливало отрицательное воздействие на больного. Его преследовали за то, что он разгадал тайну роботов и черной энергии. Кроме того, он догадался, что Князь тьмы выбрал Москву в качестве испытательного полигона, всех людей постепенно заменяли на послушных биороботов, последних внедряли в правительство города, на руководящие должности всех районов Москвы. Сообщил также, что он уже сам "симбиотическая дрянь", т. е. наполовину уже биоробот, наполовину еще человек. На его здоровую часть постоянно действует биороботическая половина. Если он не выполняет приказы биороботов, то через него в наказание пропускают электрический ток или устраивают ему "жутчайшие фантомные боли". Кроме того, через него действуют на всех людей, с которыми он разговаривает, все его разговоры и даже мысли фиксируются "где надо". На стенах кабинета врача увидел нахохлившуюся, готовую к прыжку черную энергию. Предупредил врача о грозящей ему опасности. В последующем внимательно приглядывался к врачу, пытаясь определить, превратился ли он в биоробота или пока нет.
Парафренный синдром включает в себя систематизированный бред преследования, материального ущерба, величия фантастического характера или отравления с явлениями психического автоматизма, а также слуховыми и висцеральными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Протекает на фоне патологически повышенного настроения (эйфории). Сформированный парафренный синдром отличается необычайной стойкостью, исключительной инертностью, тенденцией к хроническому течению. Тем не менее с годами по мере нарастания слабоумия бредовая парафренная система теряет четкую систематизированность и несколько разрыхляется.
Больной Л., 57 лет, считал, что в голову у него живет много гениальных людей, почти все они лауреаты Нобелевской премии. Они, с одной стороны "подпитывают" его своей гениальностью, а с другой - учатся у него, ибо он "гениальнее всех земных гениев вместе взятых". Кроме того, его тело является вместилищем инопланетян, живших на Земле еще до появления человечества, а сейчас пребывающих в другом измерении. Умные живут в голове и общаются с Нобелевскими лауреатами. Эти обитатели его тела постоянно общаются между собой, конкурируя за тот или иной анатомический орган. В зависимости от места обитания они соответствующим образом общаются с больным, помогая или мешая ему. В голове живет главный инопланетянин - космический врач, который лечит больного, а через него и всех остальных людей. "Хорошие" голоса обычно нейтрализуют "козни плохих голосов". Для этого они направляют ему в голову "луч, дающий свет". Инопланетяне иногда используют речевой аппарат больного, тогда "говорит рот сам по себе". Его глазами читают Библию или другие книги землян. "Морские космические черти" живут в мочевом пузыре и постоянно мысленно ругают больного, против его воли заставляют совершать плохие поступки (например, ударить мать или бабушку). Они же устраивают больному "раздвоение" (Я это не я, от меня отделяется то лицо, то рука, личность растворяется, я превращаюсь в ничто, тело превращается в космическую пыль). Со временем больной понял, что является ареной битвы различных космических миров, поэтому поводу постоянно пребывал в состоянии эйфории.
Синдром Котара включает нигилистический бред (разновидность бредовой ипохондрии) в сочетании с тяжелой депрессией. Больные с синдромом Котара жалуются на то, что у них отсохла половина сердца, легкие зашлакованы, кишечник атрофировался, отсутствует желудок и пища сразу попадает в подкожно-жировую клетчатку, мышцы и кровеносные сосуды "полуживые", поэтому в венах и артериях вместо крови находится непереваренная пища со слюной. В состав синдрома Котара могут входить, хотя далеко не всегда, также бред мучительного бессмертия, величия (злого могущества) и бред гибели мира. Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности больного в том, что он будет вечно мучиться, страдать, испытывать сильнейшую психическую и физическую боль и никогда не избавится от нее, так как он бессмертен. Такие больные, чтобы избавиться от чрезмерных душевных мук, нередко прибегают к самоубийству. Бред отрицательного могущества выражается в патологической убежденности больного в том, что он самим фактом своего существования приносит большие неприятности и страдания отдельным людям и всему человечеству в целом.
Больной С. отказывается от еды, считая, что если он съест даже небольшой кусочек хлеба, то все дети мира погибнут от голодной смерти. Или больной старается задержать дыхание, так как, по его мнению, при каждом выдохе он выделяет миллиарды бактерий, которые поразят все население нашей планеты.
Бред гибели мира (апокалиптический бред) выражается в том, что больной уверен в наступающем конце света, при этом земная кора раскалывается пополам, жидкая магма заливает поверхность всей планеты, уничтожая все живое. Больной находится в жидкой лаве, чувствует, как горит его тело, испытывает тягчайшие муки, но умереть не может из-за своего бессмертия.
Синдром Котара в основном характерен для инволюционных и старческих психозов, однако он описан и при периодической шизофрении, и при некоторых других психических заболеваниях.
Больная Ц. утверждала, что у нее длительное время болел желудок, но врачи его не лечили. В результате желудок от боли "скукожился" и "рассосался", пища попадает сразу под кожу и в легкие, вызывая "невыносимые болевые ощущения". По этой причине больная старается вообще не есть, кормить ее приходится через зонд. При осмотре настроение резко снижено, на лице так называемая депрессивная маска - тусклые волосы, безжизненные глаза, опущены уголки рта, не может улыбаться, "разучилась" радоваться и получать удовольствие от чего-либо.
Синдром дисморфофобии-дисморфомании - это бредовая или сверхценная идея физического недостатка, бред отношения и пониженное настроение вплоть до тяжелой депрессии с суицидальными тенденциями. Больные испытывают активное недовольство какой-то частью своей внешности, постоянно обращаются к хирургам с требованием проведения косметической операции для исправления "дефекта внешности". Характерно, что "дефект", как правило, касается идеальной части тела (при бреде), при этом на реальный дефект другой части тела больные не реагируют. Например, страдая от "лопоухости" и требуя оперативного вмешательства на ушных раковинах (кстати говоря, совершенно нормальных), больная абсолютно игнорирует имеющуюся у нее реальную "заячью губу". Тенденция к коррекции внешности (дисморфомания) иногда реализуется самостоятельно, подручными средствами, особенно при отказе хирургов провести пластическую операцию.
Больная 20 лет с объективно маленькой грудью, убежденная в наличии у нее "безобразно больших" молочных желез, после многочисленных отказов от проведения ей пластической операции нанесла себе по два глубоких пореза с латеральной части молочных желез, "чтобы вытащить жир", и едва не погибла от кровотечения.
Бред отношения при этом синдроме выражается в том, что окружающие якобы видят уродство больного, посмеиваются над ним, осуждают и сторонятся его как прокаженного. Больной все свои жизненные неудачи объясняет наличием "дефекта внешности". Он не поступил в институт, потому что преподаватели не хотели иметь студента "с таким уродливым носом". Или больная долго не могла выйти замуж, объясняя это наличием у себя "безобразно толстых губ" (объективно губы надменно тонкие, что впрочем, внешность больной совершенно не портит).
При отказе хирургов от проведения пластической операции и при невозможности самостоятельной коррекции "имеющегося недостатка внешности" больные нередко прибегают к самоубийству, ибо "жизнь с уродством хуже смерти".
Бредовой вариант дисморфофобии-дисморфомании встречается в юношеском возрасте при шизофрении. Сверхценный вариант более характерен для так называемых пограничных психических заболеваний.
Синдром Капгра включает в себя бред двойника, бред отношения, бред интерметаморфозы, страх, тревожные опасения и расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация) с бредовой интерпретацией последних. Синдром Капгра часто сочетается с явлениями психического автоматизма. Больной убежден что его родственников уничтожили, а вместо них в семью внедрили загримированных под родственников "агентов спецслужб". Или же он постоянно узнает среди посторонних людей своих родственников. Отношение к двойникам, как правило, негативное агрессивное. Иногда дело доходит даже до убийства. Весьма редко отношение может быть сочувственно-доброжелательным. Так больной которому "подменили" жену, "подсунув двойника", относился к нему гораздо лучше, чем к жене, понимая, что "двойник" тоже жертва каких-то махинаций, и постоянно уговаривал жену-двойника пойти в органы милиции и "выдать всю шайку".
Синдром Фреголи получил свое название по имени актера, постоянно меняющего маски во время выступления (в нашей стране это был бы синдром Райкина). Для этого вида патологии характерны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах родственников, соседей, сослуживцев, случайных знакомых. Больной утверждает, что преследователи постоянно меняют свой вид, принимая облик других людей. Отношение к преследователям, как правило, агрессивно-угрожающее с нанесением им тяжких телесных повреждении вплоть до убийства (феномен преследования преследователей).
4. Нарушение памяти и интеллекта
Патология памяти
Память - особый вид психической деятельности, связанный с восприятием (рецепцией), удержанием (ретенцией) и воспроизведением (репродукцией) информации. Память является интегральной частью процессов мышления и обучения. В механизмах памяти главенствующее значение отводится рибонуклеиновой кислоте (РНК), в молекуле которой кодируется, шифруется и хранится информация.
Возможности памяти безграничны. Известно, что феноменальной памятью обладали Юлий Цезарь, Сенека, Александр Македонский. Различают механическую и смысловую память. Механическая память - это способность запоминать тот или иной материал независимо от его содержания. Смысловая, или ассоциативная, память характеризуется тем, что элементы запоминаемого связываются между собой ассоциативно, т. е. вступают во внутренние связи с прежней или бывшей ранее информацией.
При изучении памяти выделяют также короткую (кратковременную) память, связанную с гиппокампом, и долговременную память, связанную с определенными зонами коры больших полушарий.
Под короткой памятью понимается способность к запоминанию, сохранению и воспроизведению информации через сравнительно короткое время после ее поступления. При отсутствии закрепления эта информация исчезает. При постоянном поддержании информации и ее эмоциональной или интеллектуальной значимости формируется долговременная память. Это, кстати, демонстрируется в известном школьном тезисе: повторение - мать учения.
Патология памяти, называемая общим термином дисмнезия в психиатрической практике выражается в гипермнезии, гипомнезии, амнезии и парамнезии.
Гипермнезия - кратковременное усиление, обострение памяти. Больной, к своему удивлению, вспоминает давно забытые достаточно крупные эпизоды своего детства или юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых произведений. Состояние гипермнезии отмечается при маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркоманиях и при исключительных состояниях, например перед смертью, когда вся жизнь человека мгновенно проносится перед глазами. По миновании болезненного состояния гипермнезия проходит.
Гипомнезия - снижение памяти - удел всех людей в пожилом возрасте. Развитие гипомнезии подчиняется закону Рибо-Джексона (обратный ход памяти), когда накопленная за всю жизнь информация постепенно теряется в порядке, обратно пропорциональном приобретению ее, т. е. от настоящего к прошлому. В первую очередь при этом страдает механическая память на имена, номера телефонов, точные даты, важные жизненные события.
Особенно характерна гипомнезия для сосудистых, травматических и атрофических процессов головного мозга.
Амнезия - отсутствие памяти - занимает более значительное место, чем гипер- и гипомнезия в клинике психических заболеваний. Амнезия бывает общей, распространяющейся на достаточно большой временной период, или частичной, когда она касается лишь каких-то определенных воспоминаний (например, переводчик восточных языков после травмы черепа напрочь забыл на полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но который откровенно не любил. Его же любимый корейский язык совершенно не пострадал. В данном случае можно говорить лишь о частичной амнезии). Амнезии могут подвергнуться также приобретенные специальные знания и умения, например способность рисовать или водить машину. Выделяют несколько разновидностей амнезии.
Ретроградная амнезия - отсутствие памяти на период до начала заболевания. Например, больной, получивший травму черепа, может забыть все, что происходило с ним в течение недели до получения травмы.
Антероградная амнезия - потеря памяти на период после возникновения заболевания. Продолжительность как ретро- так и антероградной амнезии может варьировать от нескольких час до нескольких месяцев.
Ретроантероградная амнезия охватывает более или менее длительный период выпадения памяти до и после, например, травмы черепа.
Фиксационная амнезия заключается в неспособности больного удержать и зафиксировать поступающую информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг него, воспринимается адекватно, но не удерживается в памяти (отсутствует фиксация поступающей информации) и спустя несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об этом.
Прогрессирующая амнезия характеризуется, как и гипомнезия постепенным ослаблением памяти по закону Рибо-Джексона от настоящего к прошлому.
Тотальная амнезия - это выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведения о себе. Такой больной не знает, как его зовут, сколько ему лет где он живет, есть ли у него родители, другими словами, он не помнит ничего. Тотальная амнезия может быть при выраженной травме черепа, особенно в военных условиях, реже она встречается и при функциональных заболеваниях (при выраженных стрессовых ситуациях).
Палимпсест - выпадение из памяти отдельных событий в состоянии алкогольного опьянения.
Истерическая амнезия - провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий. Развивается по типу вытеснения не только у больных, но и у здоровых, но акцентуированных по истерическому типу личностей. Если провалы памяти по истерическому типу возникают у субъекта, не имеющего в преморбиде истерических черт, такая дисмнезия называется скотомизацией.
Парамнезия - это обман, провал памяти, который заполняется различной информацией, определяющей вид парамнезий. Выделяют четыре вида этой патологии: конфабуляции, псевдореминисценции, криптомнезии и эхомнезии.
Самым распространенным вариантом парамнезии являются конфабуляции - это замещение провалов памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно.