Рентгенологическое исследование при пневмонии . Диагноз "пневмония" обязательно необходимо подтверждать рентгенологическим исследованием грудной клетки (с целью выбора курса лечения), по результатам повторного рентгенологического исследования определяются с окончанием (или с продолжением) курса лечения антибиотиками.
На рентгенограмме при пневмонии выявляется локализация тени воспалительного очага в легких (справа или слева, в какой доле и пр.).
По данным рентгенологического исследования различают следующие виды воспаления легких (в зависимости от площади поражения):
✓ очаговая пневмония, при которой происходит поражение малого участка легких, диаметром около 1 см или немногим более;
✓ сегментарная пневмония – это очаговая пневмония, при которой происходит поражение более значительных участков легких – сегмента или нескольких сегментов легкого;
✓ долевая (или крупозная) пневмония – тяжелая форма воспаления легких, при которой происходит поражение целой доли легкого.
Таким образом, чем бóльшая часть легкого вовлекается в воспалительный процесс, тем тяжелее и продолжительнее протекает заболевание и тем сильнее страдает общее состояние ребенка.
Особенности пневмонии у детей раннего возраста зависят от агрессивности инфекции, вызвавшей заболевание, и индивидуальных особенностей организма самого ребенка.
В первую очередь при типичном течении пневмонии у детей раннего возраста может отмечаться выраженная и продолжительная лихорадка, значительные проявления интоксикации, нарастающие общая слабость и бледность кожных покровов, кашель, частое дыхание и пр.
Также с первых дней заболевания могут отмечаться и достаточно быстро нарастать такие признаки, характеризующие токсикоз или интоксикацию, как сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение количества выделяемой мочи, несколько вздутый живот, задержка стула и беспокойство ребенка, которые могут требовать проведения интенсивных методов лечения в условиях больницы (например, постановка капельниц с лекарственными препаратами с целью устранения проявлений интоксикации).
Затяжная пневмония . О затяжном течении воспаления легких говорят, когда на повторном рентгеновском снимке отмечаются признаки очага воспаления легких в одном и том же месте в сроки от 6 недель до 8 месяцев от начала болезни.
При этом в течение отмеченного времени у всех больных в той или иной степени отмечаются кашель различной степени выраженности и проявления продолжительной интоксикации: вялость, бледность, ухудшение аппетита, общая слабость, повышенная утомляемость, постоянное или периодическое повышение температуры тела до невысоких цифр (37,5-37,8 °C).
Затяжное течение воспаления легких – это всегда повод для врачебного поиска возможных причин такого течения пневмонии, требующего исключения ошибок в применении антибиотиков, врожденных или хронических заболеваний у ребенка, инородного тела в нижних дыхательных путях у детей раннего возраста (семечка, комочек хлеба и пр.) и пр.
Повторяющиеся пневмонии . Во всех случаях повторных эпизодов воспаления легких у детей необходимо исключить у них нижеперечисленные неблагоприятные факторы, т. е. врачу необходимо ответить на вопрос: "почему у ребенка повторно развивается воспаление легких?".
Возможные предрасполагающие факторы для развития повторных случаев воспаления легких:
✓ неадекватное лечение предыдущих случаев воспаления легких;
✓ ошибки в диагностике пневмонии, несоблюдение принципов проведения рентгенологических исследований при пневмонии (в частности, отказ от проведения повторного исследования при выздоровлении ребенка);
✓ врожденные пороки развития бронхов и легких;
✓ инородные тела в нижних дыхательных путях (семечка, часть ореха, комочек хлеба и пр.);
✓ врожденные болезни и хронические заболевания нижних дыхательных путей (муковисцидоз и пр.);
✓ иммунодефицитные состояния;
✓ состояния, сопровождающиеся постоянным попаданием пищи из желудка в дыхательные пути (частые срыгивания у детей первых месяцев жизни, гастроэзофагеальная болезнь).
При повторном эпизоде воспаления легких проводят лечение с обязательным применением антибиотика (но с учетом эффективности предыдущих курсов применения антибиотиков при пневмонии).
Что делать? Немедленно обратитесь к врачу за помощью, если вы отмечаете хотя бы один из следующих признаков:
✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток;
✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела), малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;
✓ свистящее дыхание (родители слышат хрипы на расстоянии во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка);
✓ одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки – "ребра ходят");
✓ температура тела повышается до высоких значений более 3–4 раз в течение суток или более 3–4 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков (следует отметить, что некоторые виды бактерий могут вызывать воспаление легких у человека, проявляющееся нормальными или невысокими значениями температуры тела);
✓ кашель при простудном заболевании не проходит у ребенка в течение 2–3 недель;
✓ отсутствует положительная динамика в перемене кашля от сухого и частого в более влажный или "мокротный" и более редкий в течение 3–5 дней;
✓ нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения;
✓ отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или в характере кашля.
Эти признаки могут отмечаться при воспалении легких, а также при некоторых других заболеваниях. Только врач может поставить диагноз, определить степень тяжести пневмонии и место лечения (в домашних условиях или в больнице).
Основными направлениями в лечении детей с воспалением легких является соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями и динамическое врачебное наблюдение за заболевшим, а также:
✓ продолжительное применение антибиотиков (основной и безальтернативный метод лечения пневмонии),
✓ улучшение очищения нижних дыхательных путей (легких и бронхов) от воспалительной слизи (мокроты),
✓ улучшение носового дыхания.
Лечение воспаления легких у детей обязательно должно проводиться под динамическим наблюдением врача (пневмония – тяжелое заболевание, с высоким риском развития опасных осложнений и даже летального исхода). Не занимайтесь самолечением!
Правильный выбор места лечения (лечение в домашних условиях или в больнице) – это один из важнейших моментов оказания медицинской помощи, определяющий прогноз заболевания.
Показания для лечения ребенка с воспалением легких в условиях больницы:
✓ ранний возраст ребенка (как правило, первые 1–2 года жизни). Дети старше 2–3 лет в зависимости от степени тяжести заболевания и возможностей организации ухода и динамического врачебного наблюдения могут находиться в домашних условиях;
✓ тяжелое течение пневмонии, требующее интенсивного лечения (капельницы и др.) и постоянного врачебного наблюдения;
✓ наличие у ребенка с воспалением легких также заболеваний нервной или сердечно-сосудистой системы, пороков развития (особенно пороков сердца), хронических заболеваний легких (включая бронхиальную астму), почек, сахарного диабета, онкологических заболеваний;
✓ иммунодефицитные состояния;
✓ дети из социально неблагополучных семей или из семей, в которых не гарантировано выполнение в домашних условиях врачебных рекомендаций (например, по религиозным убеждениям родителей);
✓ дети, проживающие в социально-бытовых условиях недостаточной комфортности (общежития, ремонт в квартире, перенаселенность в комнате проживания и пр.);
✓ невозможность организации постоянного динамического наблюдения врача за ребенком с целью проведения своевременной коррекции в лечении при необходимости.
Антибиотики . Продолжительное применение антибиотиков является обязательным и основным в лечении воспаления легких.
Применение антибиотиков в лечении детей с воспалением легких направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание.
Антибиотики при установленном диагнозе пневмония или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенологического исследования.
Выбор антибиотика при пневмонии обычно определяется следующими положениями:
✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительны наиболее вероятные возбудители настоящего заболевания (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);
✓ эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях пневмонии;
✓ предполагаемая переносимость ребенком назначаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.);
✓ предполагается, что возбудители заболевания реагируют не на все, а строго на определенные антибиотики (например при атипичной пневмонии).
В случае же отсутствия положительной динамики в уменьшении выраженности лихорадки и улучшения общего состояния ребенка (в частности, уменьшение выраженности одышки) на фоне назначенного антибиотика в течение ближайших 36–48 часов при нетяжелой пневмонии (и 24–36 часов при тяжелой пневмонии), а также при развитии его побочных эффектов, врач может заменить назначенный антибиотик другим (из другой группы). Возможно, бактерии, вызвавшие пневмонию, не чувствительны к антибиотику.
Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.
При лечении детей в домашних условиях с неосложненными нетяжелыми домашними пневмониями врачи, как правило, отдают предпочтение антибиотикам, принимаемым внутрь в виде таблеток или сиропов (суспензий).
При лечении детей с воспалением легких в условиях больницы (тяжелое течение домашних пневмоний, домашние пневмонии у детей раннего возраста или у ослабленных детей, внутрибольничные пневмонии) или у детей с пневмонией при невозможности приема антибиотика внутрь применяют антибиотики, назначаемые внутримышечно или внутривенно. При этом даже если лечение было начато с внутримышечного введения антибиотика, после нормализации температуры тела и улучшения состояния больного врачи часто рекомендуют смену внутримышечного пути введения антибиотика на его прием внутрь (в виде таблеток или сиропов).
При лечении детей с атипичными или тяжелыми формами течения пневмонии в условиях больницы врач может выбирать альтернативные схемы применения антибиотиков (комбинированное назначение антибиотиков, назначение антибиотиков внутрь и пр.).
Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие хрипов над легкими при выслушивании врачом во время осмотра, убедительная положительная динамика в уменьшении или исчезновении очага воспаления в легких на повторном рентгеновском снимке – основные критерии отмены антибиотика при пневмонии (в некоторых случаях врач учитывает и другие критерии, например лечение сопутствующих бактериальных заболеваний и др.).
Обычно при неосложненной домашней пневмонии антибиотики применяются в течение 7-14 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).
Очищение дыхательных путей от мокроты . Задачу по обеспечению эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом особенностей течения воспаления легких, стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями, приведенными ниже (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов "от кашля").
1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструкция (сужение просвета) бронхов являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.
2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный (но наиболее часто в случае необходимости большего разжижения мокроты, находящейся в нижних дыхательных путях, и облегчения ее откашливания; дети первых трех лет жизни не умеют эффективно откашливать мокроту). Этого достигают с помощью стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).
Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты.
3. Путем снятия обструкции бронхов, что иногда может сопровождать развитие воспаления легких: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов надпочечников) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).
4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.
Улучшение носового дыхания . Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) бронхов, а соответственно и легких.
К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.
✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.
✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа ("соплеотсоса").
✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы (только если отмечается заложенность носа), но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).
✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.
Витамины и общеукрепляющие препараты . Применение препаратов витаминов или других общеукрепляющих средств при воспалении легких (особенно в начальной стадии заболевания) нерационально, так как не имеет доказанной необходимости, усиливает лекарственную нагрузку на нездоровый организм и приводит к увеличению вероятности побочных эффектов от большого количества назначаемых лекарственных препаратов.
О массаже . В период начала выздоровления при воспалении легких, как правило, расширяют двигательный режим ребенка (увеличивают продолжительность прогулок соответственно общему состоянию ребенка и погоде) и рекомендуют родителям проведение простых приемов постурального, или вибрационного, массажа грудной клетки с целью улучшения очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) – в случае обильного отхождении мокроты.
В начальный или острый период пневмонии массаж противопоказан и категорически не рекомендован, так как может тяжело переноситься ребенком (особенно при обструкции бронхов), а также, как правило, не имеет смысла вследствие отсутствия в начале болезни значительного количества мокроты в бронхах и альвеолах легких.
Поэтому проведение массажа при воспалении легких обычно рекомендуют в периоде выздоровления, ориентируясь на следующие признаки:
✓ отмечается убедительная нормализация температуры тела;
✓ практически удовлетворительное общее состояние ребенка;
✓ отсутствие частого и сухого кашля;
✓ отсутствие одышки;
✓ отсутствие признаков обструкции бронхов, при которой слышны свистящие хрипы на расстоянии; врач при осмотре ребенка выслушивает сухие или свистящие хрипы над легкими и бронхами;
✓ врач при осмотре ребенка выслушивает большое количество влажных и откашливающихся хрипов над легкими и бронхами.
Постуральный, или вибрационный, массаж грудной клетки обычно проводят дважды в день (обязательно утром после пробуждения, так как за ночь в дыхательных путях может скапливаться достаточно много мокроты).
Ребенка раннего возраста кладут на живот таким образом, чтобы его голова находилась немного ниже уровня всего туловища. Для этого под живот и таз ребенка подкладывают плотную подушку или мягкий валик. Ребенка старшего возраста просят немного свеситься с кровати, упираясь руками в пол, и находиться в таком положении до 10 минут. Массаж делают периодическим и несильным похлопыванием ладонью по спине ребенка.
Об ингаляциях . Ингаляции при воспалении легких у детей рекомендуется применять только после консультации с врачом, который определит необходимость проведения ингаляций ребенку, порекомендует наиболее подходящее ребенку лекарство, его дозировку.
Проводить ингаляции с помощью парового ингалятора не рекомендуется ввиду его неэффективности при пневмонии (особенно у детей раннего возраста): в бронхи и альвеолы легких пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости или лекарства. Кроме того, ингаляции с помощью парового ингалятора могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей и тем самым усиливать кашель.
При воспалении легких обычно используют (по назначению врача) лекарственные препараты или в виде аэрозолей (для детей старшего возраста), или с помощью специальных ингаляторов – небулайзеров, которые бывают двух видов: компрессорные и ультразвуковые. При правильном применении ультразвуковые и компрессорные небулайзеры дают лекарственным препаратам возможность проникать глубоко в дыхательные пути, вплоть до альвеол легких, поэтому они считаются достаточно эффективными при лечении пневмонии (только при условии наличия показаний к их применению, т. е. далеко не в каждом случае).
Обычно при воспалении легких с помощью аэрозолей или небулайзера используют растворы лекарственных средств, обладающих следующими свойствами:
✓ противовоспалительные;
✓ снимающие спазм мышц бронхов и расширяющие суженный их просвет (в случае обструкции бронхов);