На вопросе о степени, силе выявившейся или выявленной конституциональной психопатии мы должны остановиться в виду крайней важности для проблемы в целом этого отдельного, но основного вопроса. Если качество, тип психопатии или, как теперь любят говорить, круг, к которому принадлежит данная психопатия, определяется к 18–20 годам и с этого периода времени этот тип (качественная сторона дела) остается в известных рамках неизмененным, является отправной точкой дальнейшего до некоторой степени этим типом намеченного развития (статика – динамика), то совсем не так обстоит дело с количественной стороной вопроса, т. е. с силой, со степенью психопатии. Клиническое выявление конституциональной психопатии (т. е. ее жизненная сила, причем дело может идти не только об интенсивности всей клинической картины целиком, но при случае и о выпячивании отдельных черт, отдельных компонентов того сложного клинического феномена, каким является всякая конституциональная психопатия) в значительной мере зависит от суммы внешних влияний, которым в своей жизни подвергается психопат. Этим самым мы вплотную подходим к понятию о латентных или о компенсированных психопатах. В вопросе о конституциональных психопатиях латентные или компенсированные формы имеют громадное практическое, в ряде случаев решающее значение. Ведь в таком, с одной стороны, хрупком и тонком, а с другой, в таком сложном аппарате, каким является человеческая психика – можно у каждого найти те или другие, подчас довольно диффузные, конституционально-психопатические черты, но не в этом, однако, существо практической стороны дела; дело – в выявлении вовне этих психопатических черт, дело – в поведении этого конституционального психопата, а поведение психопатов, принадлежащих к одному и тому же кругу, может быть совершенно различным. Один эпилептоид может прекрасно вести большое дело, другой – тоже эпилептоид – совершить преступление; один параноик окажется всеми признанным ученым и исследователем, другой – душевнобольным, находящимся в психиатрической больнице; один шизоид – всеми любимым поэтом, музыкантом, художником, другой – никому не нужным, невыносимым бездельником и паразитом. Все дело – в клиническом, жизненном выявлении психопатии, которое и является, повторяем, определяющим практическую, главную сторону дела. Нужно, впрочем, отметить, что вопрос о степени заболевания имеет значение во всей психиатрической клинике, не только в главе о психопатиях. Делютирующий паралитик тоже при случае может с успехом продолжать исполнять свои обязанности; мягкие шизофреники и эпилептики тоже сплошь и рядом оказываются на высоте предъявляемых им жизнью требований – но во всех этих случаях процесс жизненной компенсации обуславливается степенью (мягкой формой) самого заболевания. При конституциональных психопатиях, напротив, сама степень их выявления в значительной мере зависит от внешних воздействий, от их суммы, от их содержания. Конечно, степень, сила психопатии сама по себе без действия внешних реактивов может быть настолько велика и значительна, что тот или другой психопат оказывается вне жизни, в сфере действия психиатрической больницы, но это сравнительно нечастый случай, гораздо чаще конституциональная психопатия приобретает свою жизненную силу, достигает степени уже клинического факта только при наличности достаточно сильных внешних воздействий. Роль внешнего фактора в клинике психопатий имеет особенно большое значение – в качестве проявителя того, что при других условиях осталось бы скрытым. В этом отношении – мы должны подчеркнуть это еще раз – тот клинический материал, который мы представили как статику психопатий, в той его форме и жизненной яркости, в каких он изложен, является в достаточной мере "производным", т. е. обязанным своей клинической картиной – не с качественной, а с количественной стороны – внешнему фактору в широком смысле этого слова. "Можно быть психопатом, – говорит Крепелин, – но действовать под влиянием своей психопатии нельзя" ("Psychopathisch kann man schon sein; aber man darf sich dadurch nicht in seinen Handlungen bestimmen lassen"). "Ценные невротики и психопаты, – говорит Отто Кант (Otto Kant), – проделывают свои наибольшие жизненные трудности в борьбе с самими собой" ("Die wertvollen Neurotiker und Psychopathen machen ihre Schwierigkeiten – oft in heroischem Kampf – mit sich selbst ab").
Этими формулировками, конечно, подчеркивается возможность жизненной компенсации психопатов, а с другой стороны, указывается и на важность для клинических проявлений конституциональной психопатии, ее степени, в свою очередь зависящей от суммы внешних влияний.
Затруднения, связанные с проведением определенных разграничительных линий по отношению к этому клиническому материалу, по-видимому, и заставляют многих современных исследователей или отказаться вовсе от подразделения психопатий, или распределять их лишь по немногим крупным и лишь в общих чертах намеченным группам. Особенно популярные, не только в области учения о психопатиях, но и в характерологии вообще благодаря своей простоте и логической стройности двучленные деления, производимые на основании констатирования наличия или отсутствия какого-либо признака. Таково деление – на личности стенические и астенические, экстравертированные и интровертированные, таково также и много раз уже упоминавшееся выше деление Кречмера на шизоидов и циклоидов. Конечно, оно имеет много преимуществ, его простота и стройность крайне соблазнительны, но стоит всмотреться в факты действительности, чтобы увидеть, что последняя многостороннее, чем это кажется Кречмеру. В одном нельзя не согласиться со сторонниками упрощения классификации: если пересмотреть одну за другой отдельные формы психопатий, то окажется, что, не уничтожая их отдельного существования, их все-таки можно объединить по степени близости друг к другу в несколько больших групп или, как иногда выражаются "кругов", большею частью стоящих в известном родстве с большими эндогенными психозами. Таковы: круг циклоидный, круг шизоидный, эпилептоидный и т. д.
Не надо забывать, что кроме биологической основы для деления психопатий иногда пользуются и основой социологической – соответственно социальной установке отдельных групп психопатов. Отчасти мы уже касались этого вопроса; здесь упомянем только, что, между прочим, естественно напрашивается распределение психопатов, согласно формуле Шнейдера, на таких, которые преимущественно сами страдают от своей ненормальности, и таких, которые заставляют страдать от нее общество. Практически важное значение имеет то обстоятельство, что в то время, как первая группа состоит из людей, которые сами идут к врачам и ищут их помощи и совета, вторая, наоборот, попадает под врачебное наблюдение чаще всего по желанию окружающих, властей, судебных органов и т. д. Эту вторую группу больше всего объединяет то, что ее представители в большей или меньшей степени всегда обнаруживают те или другие моральные дефекты. Переоценка этого последнего обстоятельства и привела Ломброзо к его учению о прирожденном преступнике.
Хотя биологическая основа психопатий пока совершенно не установлена, а патологическая анатомия их не существует даже в зачаточном виде, однако все развитие психиатрии за последнее время с несомненностью подтверждает, что разработка относящихся сюда вопросов не только возможна, но и, вне сомнения, должна привести к положительным результатам. В самом деле, трудно себе представить те резкие, бросающиеся в глаза особенности склада психики, которые мы наблюдаем у различных психопатов, без соответствующей основы биологической и без анатомического субстрата во всех компонентах центральной нервной системы.
Что касается вопроса о лечении психопатий, то здесь собственно терапевтические мероприятия почти без остатка растворяются в профилактических. Говорить о медикаментозной терапии в этой области, конечно, бессмысленно. Психотерапия во всех ее видах уместна, но она направляется, главным образом, против возникающих на почве той или иной психопатии ненормальных реакций на условия жизни и переживания. Пределы ее применения очень различны. Самое существенное, это, конечно, – правильное воспитание, но и оно но и оно далеко не всегда достигает цели, так как очень часто оказывается совершенно беспомощным перед полным отсутствием волевых задержек у одних и могучим напором разрушающих личность влечений – у других. В более позднем возрасте большое значение имеют условия жизни, среда, общие социальные установки, правильно организованный труд. В общем, считается, что до 25–30 лет еще возможны очень значительные изменения в сторону большей психической устойчивости; нерезко выраженные психопатические натуры при благоприятных условиях иногда значительно выравниваются и ведут до глубокой старости нормальную трудовую жизнь, принимаясь окружающими за вполне здоровых людей. Новые социалистические навыки, новые социалистические установки обещают очень многое в смысле благоприятного воздействия на психопатов.
Последнее, что нам хотелось бы здесь отметить, это то, что в современном, далеко еще не совершенном состоянии учения о психопатиях многое объясняется историей развития психиатрических воззрений. Психиатрия, как и всякая другая наука, шла в своем развитии, с одной стороны, от простого к сложному, а с другой – от более ярких и бросающихся в глаза фактов к явлениям, сравнительно малозаметным. Поэтому понятно, что к современному учению о пограничных состояниях и, в частности, о конституциональных психопатиях мы пришли от так называемой "большой психиатрии" и от учения о функциональных "неврозах". В той и другой областях до сравнительно недавнего времени господствовали описание и перечисление симптомов и симптомокомплексов, классифицировавшихся преимущественно на основании формальных признаков. В то время, как большая психиатрия под руководством Крепелина сменила это симптоматологическое направление на сближавшее ее с соматической медициной направление нозологическое, учению о психопатиях суждено было поставить на очередь дальнейшие конституционологические проблемы, вопрос об индивидуальных предрасположениях как причинах тех или других психических аномалий. С этой новой конституционологической точки зрения центр тяжести исследовательской работы в интересующей нас области передвинулся от изучения симптомов и симптомокомплексов (симптоматических психозов, циркулярного психоза, неврозов, навязчивых состояний и пр.) к изучению почвы, на которой последние вырастают, т. е. к изучению самих психопатических личностей. Вот почему в изложении большой главы конституциональных психических заболеваний мы, вопреки принятым обычаям, начинаем не со старых установленных форм (циркулярный психоз, истерия, паранойя и т. д.), а с еще не вполне изученных и не вполне отграниченных друг от друга врожденных психопатических состояний, на почве которых и развиваются те или другие психотические эпизоды. Общая система конституциональных психических заболеваний при таком распределении материала, думается нам, выигрывает в стройности, естественности и логичности.
ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Жизнь есть постоянное развитие; жизненные явления никогда не остаются стационарными, неподвижными, неизменными; и в интересующей нас области, как уже было указано выше, статическое изучение далеко не исчерпывает всей проблемы. Динамику психопатий, которая должна дополнить статику, можно понимать широко и узко. Можно попытаться начертить жизненную кривую конституциональных психопатов, т. е. описать особенности их биологического развития и все те пути, по которым у разных их групп в те или другие периоды их жизни идет взаимоотношение с окружающей средой; с другой стороны, можно ограничиться только рамками исключительно патологических моментов динамики психопатий, т. е. главным образом описанием кратковременных и длительных, острых и хронических психопатологических явлений, у них по тем или иным причинам и поводам развивающихся. Мы, исходя из данных возможностей психиатрической клиники, вынуждены выбрать второй тип решения стоящей перед нами задачи. Однако для полной картины мы не можем все-таки избежать хотя бы краткого перечисления тех моментов, которые в жизни каждого человека, а психопата в особенности, являются динамическими.
Мысль о том, что человеческая личность, даже на пути своего нормального развития, обыкновенно претерпевает коренные изменения и делается иной раз неузнаваемой, не только часто встречается в работах психологов, биологов и врачей, но представляет собой также излюбленную тему многих поэтов и художников слова. Очень удачную форму этой мысли придал Фостер. "В течение долгой жизни, – говорит он, – человек может являться перед нами последовательно в виде нескольких личностей, до такой степени различных, что если бы каждая из фаз этой жизни могла воплотиться в различных индивидах, которых можно было бы собрать вместе, то они составили бы крайне разнообразную группу, держались бы самых противоположных взглядов, питали бы глубокое презрение друг к другу и скоро бы разошлись, не высказывая ни малейшего желания сойтись вторично". Такое преобразование личности происходит большею частью не только путем равномерной эволюции, но и как следствие ряда сдвигов, прерывающих от времени до времени спокойное и медленное ее развитие. Эти сдвиги, прежде всего, соответствуют тем периодам, когда происходят крупные изменения в деятельности эндокринных желез, так называемые возрастные кризисы. Самые важные из таких кризисов, это – юношеский, соответствующий периоду полового созревания, и противоположный ему – климактерический или предстарческий, эпоха угасания половой жизни. Значение этих кризисов в динамике психопатий заключается в том, что они являются периодами пертурбаций, когда худо или хорошо установившееся равновесие нарушается и личность, неожиданно попавшая в непривычные для нее условия биологического существования, легко травматизируется и подчас терпит крушение. Период полового созревания (14–18 лет) является возрастом, в котором чаще всего можно наблюдать как первые отчетливые появления психопатий, так и настоящие психотические вспышки. Никогда нельзя знать, что принесет с собой этот возраст, и родители всегда со страхом ожидают от него всевозможных неожиданностей. Подростки делаются непоседливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными. Естественный и здоровый протест против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету. Развивается заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувство острого недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания со стороны других собственной значительности и зрелости при отсутствии возможности этого добиться реальными средствами – все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его желать казаться больше, чем быть и придает его мимике и жестам характер манерности и ходульности, а всему облику – оттенок напыщенности и театральности. Пробудившееся половое чувство властно требует удовлетворения и, особенно юношей, побуждает к эксцессам in Venere или мастурбации. Ошибки, совершенные молодыми людьми при общей их неустойчивости и свойственной им склонности к беспричинным расстройствам настроения, нередко вызывают короткие, но острые вспышки отчаяния, ведущие к непоправимым поступкам, например к попыткам самоубийства. Все эти неровности и шероховатости у психопатов обыкновенно бывают выражены значительно сильнее, чем у средних, так называемых "нормальных" молодых людей. Кроме того, картину пубертатного развития у них сильно осложняют, с одной стороны, частое возникновение в этом периоде настоящих психотических приступов, а с другой – ряд неправильностей в самих сроках наступления и протекания этого периода. У них мы часто встречаем как чрезмерно раннее (pubertas praecox), так и наоборот, запоздалое половое созревание, причем в обоих случаях оно нередко оказывается дисгармоничным, неполным, частичным. Все изложенное обуславливает в каждом отдельном случае чрезвычайно пестрое переплетение самых различных явлений, причудливое перекрещивание самых различных то усиливающих, то тормозящих друг друга тенденций и делает психологию и психопатологию юношеского возраста одной из самых трудных проблем.
После 20–25 лет человек делается уравновешеннее и спокойнее. Не очень глубокие психопатические особенности с этого возраста начинают постепенно выравниваться, исчезает юношеская неуравновешенность и эффективность, человек лучше приспособляется к жизни, Делается тактичнее, "умнее", практичнее и суше.
В возрасте 45–55 лет происходит новый эндокринный сдвиг и одновременно начинают развиваться общие склеротические явления. В результате психическое равновесие личности снова подвергается опасности. Симптоматология этого предстарческого кризиса значительно беднее, чем предшествующего пубертатного. Он характеризуется, главным образом, некоторым оскудением эмоциональной жизни, сужением интересов, развитием пессимизма, скупости и подозрительности и в более резко выраженных патологических формах – картинами состояний депрессивных, ипохондрических, параноидных. Количество начинающихся в этом возрасте прогредиентных психических заболеваний значительно выше, чем это имеет место в средние десятилетия жизни. Сроки, определяющие границы этого периода, так же, как и пубертатного, подвержены у психопатов довольно значительным отклонениям от нормы, особенно часто в сторону раннего наступления явления увядания (senium praecox).
Дальнейшее развитие личности обыкновенно ведет уже в сторону развития органических (артериосклеротических в сосудах головного мозга и атрофических в самой его ткани) явлений; отметим, что у "нормальных", уравновешенных людей старость – это период душевного спокойствия и особой богатой опытом мудрости, которая, однако, при склонности стариков застывать на приобретенном в более молодые годы запасе идей и неспособности их к восприятию нового и оригинального, вносимого в жизнь юным поколением, нередко на деле обращается в довольно вредную "глупость". При тех психопатических формах, которые характеризуются недостаточным или односторонним развитием аффективности, особенно социальных чувствований, старость нередко дебютирует уродливым выпячиванием на первый план грубого эгоизма, душевной черствости и т. д.