Топографическая анатомия и оперативная хирургия - Игорь Жук 3 стр.


У новорожденных кожа лица нежная, тонкая. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно жировой комок Биша, связанный отрогами с жировой клетчаткой подвисочной ямки. Благодаря наличию отрогов и фиксации к окружающим тканям жировое тело выполняет роль своеобразного стабилизатора, препятствующего втягиванию мягких тканей в ротовую полость во время сосания. Собственная фасция, мимические и жевательные мышцы развиты слабо, за исключением сосательных мышц, расположенных в толще губ. С возрастом происходит не только увеличение размеров и объема мускулатуры лица, но и ее дифференцировка.

Околоушная железа у новорожденного развита слабо, толщина ее достигает 5–7 мм. Капсула на внутренней поверхности железы слабо выражена, в некоторых случаях может отсутствовать, что облегчает проникновение гноя из области железы в клетчатку подвисочной ямки. Выводной проток у новорожденных расположен ниже, чем у взрослых, дугообразной выпуклостью, обращенной книзу.

Поверхностные и глубокие вены лица у детей раннего возраста имеют больше связей между собой, чем у взрослых. Хорошо развиты анастомозы между крыловидными венозными сплетениями и поверхностными венами лица, а также с синусами твердой мозговой оболочки. В ткани околоушной железы лицевой нерв у детей расположен более поверхностно.

Пороки развития

В тех случаях, когда челюстные отростки не срастаются между собой (полностью или частично), образуются врожденные уродства лица – расщелины, которые располагаются по типичным направлениям, соответственно первоначальным зародышевым щелям. Среди них выделяют:

1. Расщелины верхней губы:

* срединные;

* боковые: u односторонние; u двухсторонние.

Этот порок развития часто комбинируется с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба и другими. Протяженность расщелины может быть различной. Если она идет через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, то щель называете) частичной, если же проникает – полной.

2. Расщелины нёба:

* несквозные:

* полные – это щель нёба, доходящая до альвеолярного отростка;

* частичные – ограничиваются отдельными участками твердого или мягкого нёба (почти всегда имеется дефект мягкого нёба и задней части твердого неба);

* сквозные – проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта: u двусторонние; u односторонние.

3. Расщелины лица:

* Поперечные – дефект, распространяющийся от угла рта на область щеки. Сопровождается обычно деформацией наружного уха, а в некоторых случаях и недоразвитием всей половины лица;

* двусторонние;

* односторонние.

* Срединные – дефект располагается вертикально по; срединной линии верхней или нижней губы. Кроме мягких тканей, может оказаться разделенной верхняя челюсть с дефектом в виде борозды кончика и пере городки носа. В тяжелых случаях наблюдается разделение нижней губы, нижней челюсти и языка.

* Косые (колобома) – изъян идет через верхнюю губу щеку и нижнее веко к глазу.

Несращение тканей иногда ограничивается только отдельными слоями, тогда они называются скрытыми.

Операции в области лицевого отдела головы

Хирургическое лечение ран

Техника операций на лице руководствуется главным образом косметическим результатом.

Основные требования к хирургической обработке ран лица:

1. направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва;

2. первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной;

3. края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением;

4. тщательный гемостаз;

5. ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны.

Вмешательства при гнойных процессах на лице

Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.

При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними.

Операция при остром гнойном паротите

Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти);

2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва);

3. дренаж гнойно-некротического очага.

Оперативное лечение заглоточного абсцесса

Доступ - через рот.

Положение больного - сидя.

Техника:

1. лезвие скальпеля оборачивают марлей, лейкопластырем или ограничивают зажимом, оставляя свободный конец длиной 1 см;

2. вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см над местом выбухания вскрывают гнойник;

3. после разреза голову больного резко наклоняют кпереди, для профилактики аспирации гноя в дыхательные пути.

Операции при расщелинах лица

Операцию производят в возрасте 10–12 месяцев.

Техника:

1. разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;

2. рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;

3. иссечение избытка слизистой оболочки;

4. послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.

Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи. Топографическая анатомия шеи

Границы:

1. верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;

2. нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).

Треугольники шеи и их прикладное значение

1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);

* Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).

Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

* Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).

Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.

Фасции шеи и их прикладное значение

Функции фасций шеи:

1. защитная;

2. фиксационная;

3. способствуют биомеханике мышц;

4. ограничивают клетчаточные пространства;

5. регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки).

Классификация фасций шеи

Классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи- является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище, подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2–3 мм в ширину, не доходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расходятся).

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их, и образует влагалище основного сосудисто- нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею, щитовидную железу).

5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.

Международная классификация фасций шеи:

1. Поверхностная фасция шеи (соответствует второй фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фасции по Шевкуненко).

3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фасции по Шевкуненко).

4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи. Клетчаточные пространства шеи

Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся.

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межапоневротическое надгрудинное пространство – располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены.

Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью.

Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - рас положено между позвоночником и пятой фасцией шеи.

Содержимое: пограничный симпатически ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка образовано париетальным листком четвертой фасций шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху – доходит до основания черепа.

4. Пространство наружного треугольника шеи - расположено между второй и пятой фасциями шеи.

Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой переднего средостения.

Рефлексогенные зоны шеи

Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся:

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино- ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С3; средний узел – поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел – шейка первого ребра.

4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.

5. Плечевое сплетение – проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения – проецируются посередине ключицы.

Топография органов шеи

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, Располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой – membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Отделы:

1. верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок;

2. средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок;

3. нижний (подсвязочное пространство).

Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви вехней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатического нерва.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6–8 хрящей.

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади уровню верхнего края Th3).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Назад Дальше