Определение мишени коррекции включает в себя нейропсихологический и личностный аспекты. На страницах книги поговорим подробнее о личностном аспекте. В состав ПМПК обязательно должны входить и врач-невролог, и детский врач-психиатр. Встречаются случаи, когда в психологический центр или даже на школьные уроки приводят подростка, чье состояние близко к психотическому. Его рассказ – по сути, вынесенный вовне бред, цепь ошибочных умозаключений, не поддающихся никакой коррекции. И хотя бред выглядит внешне логично, логика эта зиждется на ошибочных, глубоко болезненных основах. "Меня опять хотели ограбить!", – кричит ребенок вопреки объективным данным, подтвержденным неоднократно большим числом присутствовавших при событии людей. При таком расстройстве рассказ подростка носит обвинительный характер – агрессивные выпады в адрес родителей, учителей, сверстников (значимых других людей). "В прежней школе меня обижали, в позапрошлой тоже, и в этой собрались одни сволочи", – грубая, однако отражающая реальность фраза. Параллельно подросток может пытаться причинить физический вред самому себе или "врагам", может бить кулаком или ногами стены, крушить и ломать случайно попавшие под руку предметы. Бывает, порывается срочно бежать неизвестно куда и зачем. Психологическому обследованию или диалогу человек в таком состоянии недоступен. Очевидно, острое состояние находится в ведении врача. Поэтому первая задача комиссии – дифференцировать условную норму от такого состояния, при котором показана медицинская помощь.
Бывает так, что ребенка приводит на первичный прием родитель в остром состоянии – например, состоящий на учете по психическому заболеванию, но переставший принимать лекарства. Эта неприятная ситуация встречается чаще, чем хотелось бы, и здесь без врачей и представителей органов опеки и попечительства не обойтись. При решении вопросов, касающихся подростка и даже, увы, ребенка предподросткового возраста, желательно мнение психиатра-нарколога. Комплексность в этом случае важна как никогда. Уточним, однако, что предпочтительно, чтобы каждый специалист вел прием индивидуально. Также важно, чтобы клинический психолог не выходил за пределы компетенции и в случае необходимости рекомендовал родителям обратиться за помощью к врачу-психиатру в медицинском учреждении.
Для определения мишени коррекционной работы надо выявить наиболее вероятную причину дезадаптации. Необходимо избегать единообразного, унифицированного подхода. Опыт свидетельствует, что сложно создать унифицированную батарею диагностических методик, подходящую на все случаи жизни. Это невозможно в силу тривиального факта, что методики растиражированы журналистами и устаревают. На наш взгляд, психолог или комиссия специалистов должны стремиться, руководствуясь знаниями и умениями, грамотно определить персональную проблему человека, сопоставить ее с вербализованным запросом. Заявленный родителем или учителем повод, подтолкнувший к визиту в психологический центр, и истинная проблема – как правило, абсолютно разные вещи. Повод лежит на поверхности, а причина спрятана в клубке семейных взаимоотношений или отношений в классе. Найти эту причину, определить личностную проблему – едва ли не полдела в психологической работе. Без тщательной диагностики любая коррекционная программа будет направлена лишь на "лечение симптома". С научной точки зрения этого недостаточно. С практической – это нерезультативно, потому что на месте убранного симптома не замедлит появиться следующий. Мы проводим классическое патопсихологическое обследование и определяем мишень коррекции в каждом конкретном случае.
Нормальное развитие личности нарушают как эндо-, так и экзогенные факторы. Среди наиболее важных выделяют семейную и педагогическую запущенность в связи с непростой социально-экономической обстановкой в стране. Перечислим конкретные предпосылки детской дезадаптации: распад семьи, постоянные конфликты между родителями, длительные болезни и смерти родственников, наличие в семье алкоголиков или иных асоциальных лиц. На практике диагностика – это уже начало оказания помощи. Затем уточняются коррекционные мишени и диагностика продолжается. Поэтому хорошим началом психологической помощи является консультирование в русле каузальной психотерапии (Актуальные проблемы суицидологии, 1981). Указанный метод позволяет достаточно быстро и достоверно выявить причину дезадаптации и обозначить истинную, а не заявленную родителями персональную проблему. Отсутствие данного начального этапа зачастую выглядит анекдотически. Л.С. Выготский еще в 20–30-е гг. XX века писал о горе-консультанте. Последний на приеме внимательно выслушал мать восьмилетнего мальчика, посовещался с коллегами и сказал родительнице, что ее сын эпилептоид. Встревоженная мама спросила: ""Что это такое?" – "Это значит… мальчик злобный, раздражительный, вспыльчивый, когда рассердится, сам себя не помнит…" Разочарованная мать возразила: "Все это я сама вам только что рассказала"" (Выготский, 1983). Огромное значение имеет учет конкретных психосоциальных факторов окружения "пограничника". Ведь родная семья способна как усиливать психическую травматизацию при помощи, в частности, порицаний и наказаний, так и смягчать ее (Берн, 1998). Без своевременной профилактики неблагоприятных условий среды, без консультативного сопровождения жизни семьи и процесса обучения вероятен "срыв адаптации". Как показывает опыт, поведенческий компонент ШТ часто носит агрессивный, деструктивный характер.
Агрессивные действия имеют и внешний, и внутренний вектор. Внешний вектор агрессивных действий мы рассматривали в параграфе 2.3. Проблема аутоагрессии не менее важна и также заслуживает внимания. Аутоагрессия может принимать различные формы. Каждый опытный психолог встречал детей и подростков с намеренными самопорезами, ожогами, ссадинами и кровоподтеками, например, в виде символических надписей на лице или теле. Выполнены действия обычно грязно, некрасиво, без анестезии. Намеренное самоповреждение предпринимают порой "вдруг" дисциплинированные благополучные школьники – из группы риска дезадаптивных перфекционистов, – от которых ни учителя, ни классный руководитель не ожидали такого поступка. У девочек – дезадаптивных перфекционисток пищевые нарушения достигают иногда уровня нервной анорексии. Проявляясь в клиническом контексте, перфекционизм не просто дезадаптирует – говоря метафорически, он превращает жизнь человека в непрекращающийся ад. Психиатры увязывают невротизацию с попытками самоповреждения. Аутоагрессия школьника может доходить до попытки суицида.
Проблема подросткового суицида
Поскольку суицидальное поведение подростков становится все более распространенным, уделим этой проблеме особое внимание. За последние 6–7 лет частота добровольного ухода из жизни среди подростков в РФ составила 19–20 случаев на 100 тысяч подросткового населения, тогда как в мире – 7 случаев на 100 тысяч (Бизина и др., 2013). С каждым годом суицид молодеет и встречается уже у детей 6–7 лет, пусть даже имея демонстративно-шантажный характер. Аутоагрессия столь же "заразна", как и агрессия вовне. Ситуация осложнена нынешней огромной скоростью распространения информации, а подчас и бездумной психологически безответственной ее подачей: труп оживляет кадр. Открываем интернет и читаем: "Две девочки выпрыгнули из окна 12-го этажа", "Московский школьник совершил самоубийство", "В Самаре повесился 14-летний подросток". По телевизору один суицид покажут в красках по десяти каналам – и у зрителей складывается ощущение тотального ужаса. Хотя о "заразности" звездного самоубийства известно со смерти Мерилин Монро. Широко освещенная в прессе гибель актрисы в августе 1962 года вызвала 12 %-ный рост суицидов в США по сравнению с ожидаемой статистикой и 10 %-ный рост – в Великобритании (Берковиц, 2001). Эффекта не было, если новость обсуждалась в газетах, а вот чем больше телепрограмм сообщали о трагедии, тем выше было последующее число подростковых самоубийств. Дети и подростки конформнее взрослых, более зависимы от чужого мнения. В переходном возрасте присутствует безотчетный поиск авторитетов, кумиров, а смысловые установки слишком категоричны. Естественным продолжением становится развитие деструкции.
Наверное, мысли о самоубийстве посещают любого человека. Мы помним, нет ничего в патологии, чего не было бы в норме, дело в степени. Нормальным, психически здоровым, уравновешенным людям присуще влечение к таинственному, непознанному. А что может быть непонятнее смерти? Тяга к загадочному "обостряется" в периоды возрастных и личностных кризисов. Утрата, серьезная болезнь, неразделенная любовь или разочарование в близком человеке способствуют и поиску смысла жизни, и размышлениям о гранях бытия. Подавляющее большинство подростковых суицидов происходит случайно, по неосторожности. "Буду лежать в гробу красивая и несчастная – вот тогда они, наконец, поймут", – наивно думает отроковица. Личностные защиты работают эффективно: "Как это Я умру?!" Сложно поверить, почувствовать конечность жизни. Думаю, подружки, шагнувшие с высотки, трогательно взявшись за руки, скорее играли в смерть, чем действительно имели намерение погибнуть. Отсутствие эмоционального контакта с реальным миром, вне зависимости от причины, – фактор риска аутоагрессии.
Пагубную роль играет подростковое стремление к экстриму, желание "пощекотать нервы". История богата религиозными фанатиками, людьми с развитым магическим, иррациональным мышлением. Во все века находились верящие в то, что могут прыгнуть и полететь. Когда подростку очень скучно или одиноко, желание испытать хоть какую-либо эмоцию заглушает биологический, инстинктивный страх смерти. Ф.М. Достоевский написал в "Дневнике писателя 1876 г.": "Значит, просто умерла от "холодного мрака и скуки", с страданием, так сказать, животным и безотчетным, просто стало душно жить, вроде того, как бы воздуху недостало. Душа не вынесла прямолинейности безотчетно и безотчетно потребовала чего-нибудь более сложного…" Там же автор приводит противоположный пример. Бедная молодая швея выбросилась из окна, потому что не могла найти работу "для пропитания". Иными словами, человек видит в смерти единственное избавление от реальных, а не надуманных мучений. Наш современник 14-летний парень несколько раз убегал из дома, бродяжничал, полиция доставляла по месту регистрации. Пролежав две недели в больнице с травмой черепа, он категорически отказывается возвращаться домой: "В палате лучше". Социальный педагог школы, где учится подросток, обратила внимание, что на аватарке мальчика в социальной сети появилось тревожное изображение – падающая с крыши фигура ребенка. Пытаясь ответить на вопрос, почему он убегал из дома, собираем семейный анамнез. Родители в разводе более пяти лет. Родной отец воспитанием не занимается, два года назад в семье появился отчим, а мать родила младшую девочку. Мать очень эмоционально привязана к младшему ребенку. Предположительно, отчим практикует в отношении пасынка "пьяную педагогику": в трезвом состоянии делами мальчика не интересуется, а в пьяном виде требует отчета о школьных оценках, сопровождая вопросы рукоприкладством. Это происходит с молчаливого согласия матери. Уход – естественное следствие семейного насилия.
К сожалению, некоторые родители равнодушны к своим детям. Они хотят как можно меньше заниматься ими, переложить на кого-нибудь домашние хлопоты и заботу об эмоциональном климате. Подобное отношение – мощный фактор риска аутоагрессии у подрастающего поколения. Недавно в известной московской школе случилась беда с восьмиклассником. У одного из ребят дома – родители при этом находились в соседней комнате – подростки дышали газом. Уточним: инструкцию легко найти в интернете. Пострадавший не успел снять с головы полиэтиленовый пакет. Семья, в чьей квартире произошла трагедия, была в школе на хорошем счету, внимание службы опеки не привлекала.
В качестве еще одной иллюстрации – практически анекдот из опыта сотрудничества с другой школой. Отец-одиночка растит сына. Мальчик стал в последние месяцы вести себя демонстративно агрессивно, в индивидуальных беседах с психологом жаловался на одиночество. Понаблюдав и обследовав мальчика, психолог провел консультацию отца. Завуч спрашивает отца, что сказал психолог. Родитель честно отвечает: "Говорит, сыну не хватает моего внимания". А на следующий вопрос – "Что вы собираетесь теперь предпринять?" – столь же откровенно сообщил: "Наверное, отдам в кадетский корпус". Рискуем повторить банальную истину – ни школа, ни психологический центр, ни тем паче семья не являются государством в государстве. Для профилактики (ауто)агрессии необходимо поддерживать культурные нормы, считающие любое насилие неприемлемым в обществе. Ведь и самоубийство – это не индивидуальный выбор человека, а акт насилия, который можно вовремя предотвратить. Для этого нужны профилактика и комплексная диагностика.
Среди психологов бытует шутка, что в нашей сфере, куда ни посмотришь – проблема. Проблема творчества, проблема самоопределения, проблема личностной зрелости – звучат темы научных работ. Шутка шуткой, однако при анализе суицида сегодня и ученые, и практики сталкиваются с серьезной задачей, новой ситуацией развития детской психики с точки зрения нейропсихологии. Фактор риска аутоагрессии – отсутствие эмоционального контакта с реальностью, который формируется в том числе нейропсихологически. Как протекал процесс формирования мозговых функций раньше, до активной телевизации и компьютеризации жизни? Дети играли в реальном мире: складывание пирамидки, подвижные игры на свежем воздухе, ролевые игры, прятки, казаки-разбойники и пр. Причем именно в той последовательности, к которой эволюционно приспособлена психофизиология человека. Теперь взрослые, безопасно в свое время гулявшие во дворах, способны после нескольких проведенных в интернете часов отличить виртуальный мир от истинного, настоящие "право-лево-верх-низ" от компьютерной графики. А вот у многих нынешних юношей – студентов первых курсов – матери жалуются: "Он машину водит, словно в компьютерные гонки играет!" Добавим: в виртуальности нельзя разбиться или покалечиться. Сегодняшние младшие школьники почти не умеют определять часы с минутами по стрелкам, а не экрану с цифрами. Если нейропсихолог на этот факт указывает, некоторые родители искренне удивляются: "Ах, зачем, у него в телефоне есть". Парадокс: у поколения next происходит перенос навыков из квазипространства в реальность, а к этому исторически не приспособлены ни психика, ни ее субстрат – мозг. Когда речь заходит о поступлении в институт, горе-родители хватаются за голову: ведь у подростка не только причинно-следственные связи, но и пространственно-временные ориентировки плохо сформированы. И пространственные, и причинно-следственные связи соотносятся с возможностью прогнозирования последствий своих поступков, вопросами этики, сопереживания чувству боли другого человека. Девочка любила кота и, бросив его о стену, была очень удивлена и опечалена, что питомец не сполз как коврик и не стал опять трехмерным, веселым и живым – ведь в мультике именно так все и происходило. Однако окружающий мир пока существует по физическим законам. Сензитивный период развития лобных функций целеполагания, программирования и контроля – младший школьный возраст. Поэтому, определяя причину дезадаптации младшеклассника, необходимо проводить нейропсихологическое обследование независимо от заявленного родителями повода визита к психологу.
Выше мы показали с помощью примеров, что аутоагрессия актуализируется в ситуации "покинутости", "брошенности", потери любви или самоуважения. К аутоагрессии ведут и проблемы формирующегося образа Я, и слишком нестабильная самооценка ребенка, и образ Я "отвергаемого" или "жертвы". Этого достаточно для появления сложностей социально-психологического характера: снижения школьной успеваемости и трудностей установления контактов со сверстниками. Что и наблюдают родители и учителя в форме чрезмерной застенчивости, скрытности подростка. Может присутствовать нездоровый интерес к теме добровольного ухода из жизни, насильственной смерти. Можно услышать высказывания: "хочется уснуть и не проснуться", "я не живу, а мучаюсь", "мне скучно дальше жить", "чем так жить, лучше умереть". Если деструктивность присутствует, она обязательно проявится. Нам знаком случай, когда изолированный в классе подросток принес учительнице литературы, которой доверял, тетрадку мрачных стихотворений на тему смерти в духе декаданса Серебряного века. Принес тайком после уроков ближе к вечеру. Разумная учительница обратилась за консультацией к психологу. И удачно сделала: по результатам диагностики подростка можно отнести в группу риска неадекватно спокойных учеников. Показано психологическое сопровождение.
В психологический центр обратились родители 15-летней Лизы со следующим запросом: девочка талантливая, ей нужна помощь в развитии способностей. Было проведено стандартное патопсихологическое обследование. В композицию методик дополнительно добавили тест Е. Торренса, который показал выраженность нестандартных идей. Помимо нестандартного мышления, при помощи теста Е. Торренса обнаружено наличие деструктивных тенденций личности: "Зато умру в полете", "Лезвия", "Харакири" (см. рис. 4 а), б), в)).
а) Название картинки 7 – "Зато умру в полете"
б) Название картинки 9 – "Лезвия. Это я так круто рисую"
в) Название картинки 2 – "Харакири"
Рис. 4. Субтест образной батареи методики Е. Торренса
Из психологической беседы с подростком: девочка хорошо учится, любит читать, играет в школьном театре, у нее есть подруги и друзья в своем и параллельном классах. На рисунке 5 показана выполненная Лизой методика пиктограммы. В сочетании с другими методиками можно предположить наличие невротизации тревоги.