Неэффективное использование ресурсов порождается действующими механизмами распределения государственных средств, направляемых в отрасль. Распределение бюджетных ресурсов непрозрачно.
Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались в начале 1990-х годов с введением системы обязательного медицинского страхования. Но реформа оказалась незавершенной. Сложившаяся в итоге бюджетно-страховая система финансирования громоздка и неэффективна. Она ориентирует на поддержание сети медицинских учреждений и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала.
Медицинские учреждения получают государственные средства за одну и ту же деятельность из двух источников: из бюджета и системы обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование осуществляется по смете расходов. Его размеры зависят от пропускной способности учреждения, но не от реальных объемов и качества предоставленных услуг. Этот метод критикуется в течение десятилетий, в том числе и в прошлогоднем послании Президента России. Однако никаких изменений не происходит. Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает учреждениям стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.
Обязательное медицинское страхование финансирует медицинские учреждения за результирующие показатели их деятельности, но покрывает лишь часть затрат медицинских учреждений (по четырем-пяти статьям расходов) и поэтому не способно стимулировать более эффективную работу и сокращение избыточных коек.
Множественность источников финансирования одной и той же деятельности особенно выражена для медицинских учреждений федерального подчинения. Бюджетное финансирование федеральных учреждений, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, осуществляется одновременно по двум статьям бюджетной классификации:
• 1701/430/300 "Клиники"
• 1701/430/315 "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации".
Соотношение бюджетных ассигнований, выделенных в 2000 году данной группе федеральных медицинских учреждений по двум вышеназванным разделам, равнялось 71:29. Всего на долю этих учреждений пришлось 46,5 % бюджетных средств, выделенных Минздраву РФ по разделу 1701.
Средства из федерального бюджета по статье 1701/430/315 "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации" выделяются федеральным медицинским учреждениям в виде доплаты за оказание дорогостоящих услуг, ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, причем без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.
Выделение государственных средств федеральным клиникам по разным каналам не опирается на комплексный анализ источников доходов и направлений расходов федеральных клиник. Такой анализ не проводится. Тем более не вычленяются и не сопоставляются показатели размеров финансирования медицинских учреждений из разных источников с показателями результатов, полученных от использования этих средств. В частности, не собираются и не анализируются данные о количестве больных, лечение которых профинансировано за счет разных источников, не сравнивается затратная эффективность разных видов финансирования и разных видов медицинской помощи. Хотя Бюджетный кодекс требует утверждения единой сметы бюджетных учреждений, в которой отражаются все источники их доходов и все расходы, на практике единая смета для федеральных клиник не утверждается никем из вышестоящих органов. Фактически отсутствует финансовое планирование согласованного выделения федеральным клиникам государственных средств из разных источников.
Важным функциональным направлением расходования бюджетных средств на здравоохранение является финансирование целевых программ. В 2000 году на него пришлось 23 % фактических расходов Минздрава РФ по разделу здравоохранение и физическая культура.
Особенностью реализации федеральных и региональных целевых программ является то, что различные ветви федеральной исполнительной власти и региональные власти плохо представляют, что делает каждая из них. Например, Минздрав РФ фактически не получает никакой информации о программе по борьбе с туберкулезом в уголовно-исправительных учреждениях. За эту часть федеральной программы отвечает МВД РФ. Информация о реализации программ из регионов в центр практически не передается. То же самое происходит и на региональном уровне. Работники органов управления здравоохранения на региональном уровне зачастую не обладают информацией о том, какие мероприятия планируются и фактически осуществляются на местном уровне в рамках реализации целевых программ разного уровня. Собирается и используется очень небольшой объем информации о ходе выполнения программ. При сборе и последующем распространении подобной информации не учитываются все исполнители программы. Мониторинг отсутствует - это справедливо как по отношению к различным уровням осуществления программных мероприятий, так и к финансовым результатам реализации программ в целом и ее отдельных частей.
Недостатком существующих федеральных целевых программ является отсутствие четко сформулированных принципов их формирования, которые раскрывали бы специфичную роль программ федерального уровня в сокращении соответствующих заболеваний. Нет четкого разграничения ответственности центра и регионов в осуществлении действий, направленных на сокращение соответствующих заболеваний. При распределении средств программ между регионами, проводимом Минздравом РФ, ощущается дефицит обмена информацией и координации действий между подразделениями Минздрава, курирующими целевые программы, и департаментами Минфина, курирующими межбюджетные отношения и социальную сферу.
В целевых программах выбор способов достижения поставленных целей опирается в лучшем случае на экспертные суждения
о клинической эффективности. Это, в частности, относится к закупкам медицинского оборудования. Критерии определения перечня закупаемого медицинского оборудования четко не эксплицируются. Не проводится сравнительной оценки экономической эффективности альтернативных вариантов распределения бюджетных ассигнований, и в частности сравнительной экономической эффективности различных медицинских технологий, для реализации которых закупается оборудование.
Значительную часть расходов по программам составляют затраты на приобретение медикаментов. Так, в федеральной целевой программе по борьбе с туберкулезом это 76 % запланированных на 2001 год расходов федерального бюджета на эту программу. Закупаемые Минздравом РФ медикаменты затем распределяются между регионами пропорционально оценкам уровня заболеваемости соответствующими болезнями в регионах. Между тем механизм закупки медикаментов Минздравом РФ обладает серьезными изъянами. Процедуры и итоги проводимых закупок непрозрачны. Регионы все равно не обладают достоверной информацией о количестве лекарств, которые им будут переданы. Неопределенность поставок медикаментов из центра затрудняет бюджетное планирование для самих регионов и снижает эффективность совокупных бюджетных расходов на здравоохранение.
Отсутствует четкое и стабильное разграничение ответственности между Минздравом РФ и субъектами РФ за закупки лекарственных средств разных видов. Закупка лекарственных средств, осуществляемая частично Минздравом РФ, а частично самими регионами без четкого разграничения предметов и границ ответственности, затрудняет планирование лекарственного обеспечения больных соответствующими заболеваниями и снижает эффективность использования совокупных бюджетных ресурсов.
Инвестиционная политика в здравоохранении также характеризуется неэффективным использованием бюджетных средств. Государственные инвестиции в объекты здравоохранения рассредоточены по различным государственным заказчикам и программам, а их политика плохо координируется. Эффективность капиталовложений оценивается формально. В результате объемы федеральных инвестиций в объекты региональных и муниципальных систем здравоохранения не коррелируют с уровнем социально-экономического развития регионов, ресурсной обеспеченностью территориальных систем здравоохранения, уровнем заболеваемости.
Так, в 2000 году регионы с уровнем развития выше среднего получили из федерального бюджета в форме инвестиций в региональные и муниципальные объекты здравоохранения 33,8 млн. руб. (9 регионов), регионы со средним уровнем развития - 128,95 млн. руб. (14 регионов), регионы с уровнем развития ниже среднего - 121,94 млн. руб. (16 регионов), регионы с низким уровнем развития - 119,9 млн. руб. (16 регионов), регионы с крайне низким уровнем развития - 50,4 млн. руб. (12 регионов). Таким образом, отсутствует корреляция между уровнем экономического развития регионов (групп регионов) и размерами инвестиций в соответствующие территориальные системы здравоохранения, осуществляемых из федерального бюджета.
Из первой десятки регионов, получивших наибольшие объемы капвложений в 2000 году,5 относились к группе регионов со средним уровнем развития (Иркутская, Саратовская, Белгородская, Нижегородская, Тульская области),3 региона - к группе с уровнем развития ниже среднего (Ленинградская, Московская, Воронежская области),2 региона - к группе с низким уровнем развития (Брянская, Рязанская области). В пяти регионах из первой десятки (Тульская, Рязанская, Белгородская, Нижегородская, Брянская области) обеспеченность коечным фондом была выше среднероссийской.
Основная часть инвестиций в объекты здравоохранения осуществляется вне целевых программ. Включение соответствующих инвестиций в состав расходов федерального бюджета происходит на этапе рассмотрения проекта закона о федеральном бюджете в Государственной Думе. Таким образом, при распределении федеральных инвестиций в конкретные объекты здравоохранения в регионах медико-экономическая рациональность использования ресурсов приносится в жертву политическим факторам.
3.7.5
Предложения по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении
1. В долгосрочной перспективе необходимо реализовать стратегию масштабной реструктуризации системы здравоохранения с обязательным учетом региональной специфики. Это путь достижения существенной экономии финансовых ресурсов, необходимых для обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения. В противном случае воспроизводящаяся система затратного здравоохранения будет все сильнее давить на государство и граждан, отвлекая все большую часть общественного продукта в сферу неэффективного использования и обрекая часть населения на ухудшение сравнительных возможностей получения современной медицинской помощи.
2. Прежде всего требуются изменения в механизме финансирования здравоохранения на основе последовательной реализации принципов разделения покупателей и производителей медицинских услуг и финансирования последних на контрактной основе за согласованные с покупателем объемы оказываемых населению услуг.
Все предшествующие результативные и безрезультатные попытки сокращения коечного фонда опирались на использование административных методов, на давление сверху. Резервы использования этих мер, по всей вероятности, исчерпаны. Масштабное сокращение коек и высвобождение значительной части медицинских работников сталкиваются с политическими и социальными барьерами, которые не преодолеть административными методами. Более того, излишняя административная активность может лишь обострить ситуацию.
Выход состоит в применении других механизмов. Разумная реструктуризация коечной сети системы здравоохранения возможна при условии перехода на систему договорных отношений между заказчиками медицинской помощи и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Финансирование ЛПУ должно производиться на основе контракта с заказчиком, предметом которого должны выступать согласованные объемы медицинской помощи. Это позволит распределять средства между ЛПУ, выбирая более эффективные с клинической и экономической точек зрения варианты оказания медицинской помощи населению. За этим неизбежно последует сокращение части коечного фонда и преобразование части существующих ЛПУ.
Для реализации этого подхода необходимо:
• устранить существующую двойственность каналов финансирования ЛПУ за одну и ту же деятельность. Завершить переход к исключительно страховому финансированию основного объема медицинской помощи населению и соответственно основной части медицинских организаций. Все средства, предназначенные для финансирования медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, должны быть сосредоточены в системе ОМС и использоваться для оплаты страховщиками объемов помощи, оказываемых гражданам медицинскими учреждениями;
• изменить порядок бюджетного финансирования ЛПУ, предоставляющих медицинскую помощь, гарантируемую государством гражданам сверх программы ОМС: перейти от сметного финансирования содержания этих учреждений к оплате за согласованные объемы оказываемых ими услуг;
• унифицировать механизмы бюджетного и страхового ЛПУ, обеспечив использование методов оплаты медицинской помощи, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов.
Реализация этих мер позволит уйти от содержания сети Л ПУ безотносительно к эффективности деятельности каждого учреждения и распределять средства между ЛПУ, выбирая более эффективные с клинической и экономической точек зрения варианты оказания медицинской помощи населению. Это стимулирует децентрализованную, без приказов сверху рационализацию коечного фонда и реструктуризацию сети ЛПУ.
3. Решающим условием преодоления социальных и политических барьеров реструктуризации является выход на качественно иной уровень координации политики органов государственной власти по горизонтали (прежде всего органов здравоохранения, социальной защиты и финансов, фондов ОМС) и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности.
4. Необходимо более четко определить обязательства государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно не только установить объемы медицинской помощи в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения.
Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить сейчас всему населению в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами.
При этих условиях и при усилении контроля над оказанием бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.
5. Критическим условием продолжения реформ является создание системы, позволяющей оценивать рациональность использования государственных средств в здравоохранении.
В рамках мероприятий по созданию такой системы следует предусмотреть развитие институциональных механизмов, позволяющих усилить контроль сторон социального партнерства над расходованием средств в системе ОМС.
3.8
Жилищно-коммунальное хозяйство
ЖКХ - одна их крупнейших отраслей народного хозяйства: по численности замещенных рабочих мест (без малого бизнеса) она уступает только промышленности, сельскому хозяйству, образованию и здравоохранению. Ее услуги касаются каждого.
Между тем эта отрасль остается в крайне тяжелом состоянии и слабо затронута рыночными преобразованиями. И это при том, что значительная часть городского жилого фонда приватизирована еще в начале 1990-х годов, а реформа жилищно-коммунального хозяйства проводится с 1997 года. В течение всего этого времени возрастает число аварий, особенно на инженерных сетях, жилой фонд ветшает. Отрасль находится в состоянии застойного кризиса. В чем причины?
Главная из них состоит в том, что в ходе рыночных реформ власти не решились на реальное распространение в ЖКХ рыночных отношений. Во избежание социальных напряжений и ради сдерживания инфляции цены на жилье и коммунальные услуги не подверглись либерализации или разумному регулированию в соответствии с реальными издержками, не были приведены в соответствие и доходы населения. Структура отрасли осталась прежней, в ней преобладают государственные и муниципальные предприятия (ГУПы и МУПы), монополизирующие оказание услуг и завышающие их стоимость. В итоге значительная доля расходов по содержанию ЖКХ лежит на бюджетах.
В 2001 году стоимость предоставленных населению услуг ЖКХ составила 360 млрд. руб. Из них платежами населения было покрыто 170,6 млрд. руб. (47,7 %), средствами бюджета - 129,1 млрд. руб. (35,5 %). Дефицит - 60,3 млрд. руб. (16,8 %). На эту сумму практически допущено проедание капитала ЖКХ, которое происходит уже много лет.
В бюджете указанные расходы занимают лишь часть. Всего потребности в бюджетных расходах (обязательства) оценивались на 2001 год суммой в 265 млрд руб., а фактические расходы - в 224 млрд руб. Состав этих величин показан в таблице 24.
Таблица 24. РАСХОДЫ БЮДЖЕТОВ НА ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО В 2001 ГОДУ