Вернемся к рассказанной выше истории про двух болельщиков, смотревших по телевизору матч по американскому футболу и заспоривших, было ли выиграно победное очко по правилам. Хотя оба друга смотрели одну и ту же игру, они делали это через различные линзы. Один увидел, что игрок успел войти в нужную зону, другой увидел обратное. Когда речь идет о спорте, подобные споры не наносят особенно серьезного ущерба, более того, они могут оказаться достаточно забавными. Проблема заключается в том, что аналогичные предубеждения могут повлиять на другие процессы оценки нами окружающего мира. Подобная предвзятость служит основным источником эскалации почти каждого конфликта: израильско-палестинского, американо-иракского, сербско-хорватского или индо-пакистанского.
Во всех этих конфликтах представители обеих сторон могли читать одни и те же исторические труды и знать одни и те же факты, но, несмотря на это, им крайне сложно согласиться, кто начал конфликт, кто виноват, кто должен уступить и так далее.
В таких вопросах наша преданность убеждениям гораздо выше, чем при спорах по спортивным вопросам, и поэтому мы продолжаем стоять на своем. Таким образом, по мере роста важности для нас той или иной проблемы вероятность согласия относительно "фактов" становится все меньше и меньше. Это является тревожным знаком. Нам нравится думать, что переговоры за круглым столом помогут нам справиться с имеющимися разногласиями и стороны пойдут на уступки. Но история показывает, что этот исход маловероятен. Теперь мы знаем причину подобной катастрофической неудачи.
Тем не менее ситуация не безнадежна. В ходе наших пивных экспериментов дегустация пива участниками, знавшими или не знавшими о присутствии уксуса, позволила сформировать истинное представление о вкусе пива. Этот же подход следует использовать для урегулирования споров: каждая сторона должна представлять свои аргументы без оценки - необходимо выявлять факты, а не выяснять, какая из сторон предприняла те или иные действия. Применение подобного "слепого" условия в спорах может помочь нам быстрее узнать правду.
Даже если мы не можем избавиться от собственных предубеждений и имеющегося у нас знания, то, по крайней мере, мы понимаем, что являемся пристрастными. Если мы признаем, что находимся в ловушке собственной точки зрения, не позволяющей нам продвинуться на пути к истине, то можем согласиться с идеей необходимости привлечения к решению конфликта и созданию правил нейтральной третьей стороны, не зараженной нашими ожиданиями. Разумеется, признание необходимости вовлечения третьей стороны не всегда является простым делом; но если для этого появляется возможность, мы можем прийти к отличным результатам. И мы должны продолжать наши попытки - хотя бы по этой причине.
Глава 10. Сила цены
Почему аспирин стоимостью 50 центов может делать то, на что не способен аспирин за 1 цент
Если бы вы жили в 1950-х годах и испытывали боли в груди, то ваш кардиолог, скорее всего, порекомендовал бы вам процедуру излечения стенокардии под названием "перевязка артерий грудной клетки". В ходе этой операции пациенту дают анестезию, затем хирург вскрывает грудину и перевязывает две внутренние артерии. Готово! Давление в околосердечно-диафрагмальных артериях растет, улучшается кровоток в направлении миокарда, и счастливые пациенты идут домой.
Эта операция пользовалась большим успехом и практиковалась уже на протяжении 20 лет. Но в один прекрасный день 1955 года кардиолог из Сиэтла по имени Леонард Кобб и ряд его коллег задались вопросом: действительно ли эта операция является эффективной? Приводит ли она к требуемому результату? Чтобы ответить на этот вопрос, Кобб придумал эксперимент: он решил провести операцию на половине своих пациентов, а для второй половины пациентов лишь притвориться, что делает ее. Затем он планировал проконтролировать состояние здоровья каждой группы, проверить, какие пациенты лучше себя чувствуют и улучшилось ли на самом деле состояние их здоровья. Иными словами, после того, как хирурги на протяжении 25 лет кромсали своих пациентов, как повар - рыбу, у них появилась возможность узнать, насколько эффективной эта процедура была на самом деле.
Для проведения эксперимента доктор Кобб произвел обычную процедуру на некоторых своих пациентах и использовал эффект плацебо на других. В ходе операции предполагалось открытие грудины пациента и связывание артерий. Во время притворной процедуры хирург просто делал на груди пациента два надреза скальпелем. Больше в ходе операции не делалось ничего.
Результаты оказались потрясающими. Обе группы пациентов - и те, которым было проведено перевязывание артерий, и те, которым просто делались надрезы, - испытали моментальное облегчение от боли в груди. У пациентов из обеих групп облегчение продолжалось примерно три месяца, а затем снова начались жалобы на боли в груди. В то же время электрокардиограммы не показывали различий между двумя группами пациентов. Иными словами, традиционная процедура приводила к некоторому краткосрочному облегчению - но к такому же эффекту приводило и плацебо. В итоге ни один из вариантов не гарантировал долгосрочного избавления от боли.
Недавно сходный тест был проведен по отношению к другой процедуре, причем результаты оказались практически такими же. В начале 1993 года хирург-ортопед Дж. Мосли начал сомневаться в применимости артроскопического хирургического вмешательства при определенных видах артрита колена. Действительно ли эта операция была эффективной? Пригласив к участию в эксперименте около 180 пациентов госпиталя для ветеранов, расположенного в Хьюстоне, Техас, доктор Мосли и его коллеги разделили участников, страдавших от остеоартроза, на три группы.
По отношению к первой группе использовался традиционный метод лечения: анестезия, три надреза, введение инструмента, удаление поврежденного хряща, корректировка проблем с мягкими тканями, а затем прокачка через колено десяти литров солевого раствора. По отношению ко второй группе также применялись анестезия, надрезы, введение инструментов и прокачка раствора, при этом хрящ не удалялся. Что же касается третьей группы - снаружи все выглядело как у двух первых (анестезия, надрезы и т. д.); сама процедура занимала то же количество времени, однако в колено не проникали никакие инструменты. Иными словами, проводилась лишь имитация хирургического вмешательства.
Через два года после проведения операции был проведен контроль всех трех групп (состоявших из добровольцев). Участников спрашивали, снизился ли уровень боли; кроме того, были проведены замеры скорости, с которой они ходили иди поднимались по ступеням. Каковы же были результаты? Участники группы, подвергшиеся полноценной операции и артроскопическому промыванию, чувствовали себя прекрасно и были готовы рекомендовать эту операцию своим родным и друзьям. Но, как ни странно (и здесь крылась настоящая бомба), группа, не подвергшаяся широкомасштабной операции, также почувствовала уменьшение боли и легкость при движении - при этом их показатели были не хуже, чем у представителей группы, перенесших операцию. Размышляя об этом поразительном заключении, доктор Нельда Рей, одна из соавторов исследования Мосли, отметила: "Тот факт, что эффективность артроскопического промывания и хирургической обработки раны у больных остеоартрозом колена оказалась не выше, чем плацебо-операция, ставит перед нами вопрос, что, возможно, для тратящегося на эти процедуры миллиарда долларов стоит найти лучшее применение".
Если вы предположите, что результаты исследования вызвали настоящую бурю, то не ошибетесь. После публикации этих результатов в журнале New England Journal of Medicine 11 июля 2002 года некоторые врачи возмутились и поставили под сомнение методы и результаты исследования. В ответ на это доктор Мосли заявил, что исследование было безупречным как с точки зрения планирования, так и с точки зрения исполнения. "Хирурги… которые обычно выполняют артроскопию, несомненно, испытывают неловкость от того, что улучшение после проводимой ими операции достигается не за счет их квалификации, а за счет эффекта плацебо. Можно себе представить, на что способны пойти хирурги, пытающиеся дискредитировать наше исследование".
Независимо от того, насколько вы согласны с результатами этого исследования, ясно, что эффективность применения артроскопической хирургии для подобных состояний представляется сомнительной, и в то же время оно заставляет доказывать необходимость применения тех или иных медицинских процедур в целом.
В предыдущей главе мы узнали, как ожидания изменяют наше восприятие и оценку получаемого опыта. Изучив в этой главе действие эффекта плацебо, мы увидим, что наши убеждения и ожидания могут не только трансформировать наше восприятие и интерпретацию фактов, вкусов и других сенсорных проявлений. Ожидания влияют на нас, изменяя (порой достаточно сильно) наш субъективный и даже объективный опыт.
Самое главное заключается в том, что я хочу рассказать о некоторых аспектах плацебо, изученных пока не полностью. Я буду говорить о роли цены в этом явлении. Заставляют ли дорогие лекарства чувствовать себя лучше, чем дешевые? Можем ли мы почувствовать себя лучше с физиологической точки зрения, применяя лекарства под более дорогим брендом? Как насчет дорогостоящих процедур, а также аппаратов нового поколения, таких как цифровые кардиостимуляторы и высокотехнологичные устройства для просвечивания? Влияет ли цена на их эффективность? А если так, то означает ли это, что стоимость расходов на здравоохранение в США будет расти прежними темпами? Что ж, давайте начнем с самого начала.
Слово placebo происходит от латинского выражения, означающего "благоугодный". Этот термин использовался в XIV веке для обозначения плакальщиц, которых нанимали для того, чтобы они рыдали по умершему на похоронах. В 1785 году это слово появилось в New Medical Dictonary для обозначения маргинальных медицинских методов.
Один из первых примеров использования эффекта плацебо в медицине относится к 1794 году. Итальянский врач по имени Герби сделал необычное открытие: когда он нанес на больной зуб пациента секрецию червей определенного типа, боль исчезла на целый год. Герби провел исследования с секрециями червей на сотнях пациентов, скрупулезно записывая результаты своих опытов. Более 68 процентов его пациентов сообщили, что боль ушла почти на год. Мы не знаем всех деталей истории Герби и того, какие именно секреции червей он использовал, однако можем предположить, что его метод на самом деле не имел ничего общего с лечением зубной боли. Важно, что сам Герби считал, что эти секреции помогают, а его веру разделяло большинство его пациентов.
Разумеется, секреции червей Герби были не единственным плацебо на рынке. До недавнего времени почти все лекарственные препараты представляли собой плацебо. Глаз жабы, крылья летучей мыши, сушеные легкие лисы, ртуть, минеральная вода, кокаин, электрический ток: все эти средства, каждое в свое время, рекламировались как подходящие для лечения различных болезней. Умиравший после покушения в театре Форда президент Линкольн попросил врача нанести на рану "порошок из мумии". Египетская мумия, растертая в порошок, считалась средством от эпилепсии, нарывов, сыпи, трещин, паралича, мигрени, язвы и многих других недомоганий. Еще в 1908 году "подлинные египетские мумии" можно было заказать через каталог E. Merck. He исключено, что кто-то использует их и по сей день.
Стоит отметить, что порошок мумии был не самым жутким из лекарственных средств. Один универсальный рецепт XVII века для лечения всех болезней гласил: "Возьмите неповрежденный чистый труп рыжеволосого мужчины 24 лет, казненного не ранее одного дня тому назад, предпочтительно через повешение, колесование или посажение на кол… Подержите его один день и одну ночь под солнцем и луной, затем разрежьте на крупные куски и посыпьте порошком мирры и алоэ, чтобы он не был слишком горьким…"
Мы можем думать, что в наши дни дела обстоят по-другому. Но мы ошибаемся. Как и раньше, плацебо оказывает на нас свое магическое воздействие. На протяжении многих лет хирурги срезали остатки рубцовой ткани в брюшной полости, полагая, что эта процедура позволяет избавиться от хронических болей в животе. Так продолжалось, пока исследователи не сымитировали эту процедуру в рамках притворных операций, после которых пациенты заявили о точно таком же улучшении самочувствия. Для лечения сердечной аритмии часто предлагались такие лекарства, как энкаинид, флекаинид и мексилетин. Впоследствии было обнаружено, что все эти лекарства могут вызывать сердечную аритмию. Когда исследователи проверили эффективность шести ведущих антидепрессантов, то оказалось, что в 75 процентах случаев такой же эффект наблюдался в контрольной группе, где применялось плацебо. То же самое относится и к хирургическому лечению болезни Паркинсона. Когда врачи с целью проверки эффективности процедуры просто сверлили отверстия в черепе пациентов, результаты у подвергшихся притворной операции пациентов были такими же, как и у подвергшихся полноценной операции. Этот список можно продолжать и продолжать.
В защиту современных процедур и лекарств можно сказать, что они создавались с самыми лучшими намерениями. Это правда. Но это справедливо и для египетских мумий. А иногда порошок из мумии работал так же (или, по крайней мере, не хуже), как любое другое средство.
Истина состоит в том, что плацебо работает на внушение. Плацебо эффективно, потому что люди верят в него. Вы встречаетесь с доктором и начинаете чувствовать себя лучше. Вы глотаете таблетку и испытываете облегчение. А если ваш врач является достаточно известным специалистом или если вы получаете рецепт на новое чудодейственное лекарство, то чувствуете себя еще лучше. Но каким образом на нас действует внушение?
В целом плацебо задействует два механизма, формирующих наши ожидания. Первый из них - это наша уверенность в лекарстве, процедуре или заботливом враче. Иногда сам факт того, что врач или медсестра обнадеживает нас и обращает на нас внимание, не только заставляет нас чувствовать себя лучше, но и запускает наши внутренние процессы, связанные с заживлением ран. Даже энтузиазм врача по отношению к конкретному методу лечения или процедуре может располагать нас к положительному результату.
Второй механизм - это создание определенных условий. Так же, как и у собак Павлова (у которых выработался рефлекс слюноотделения в ответ на звонок), наше тело в результате практического опыта накапливает определенные ожидания и время от времени выделяет различные химические вещества, чтобы подготовить нас к будущему. Предположим, вы на протяжении ряда вечеров заказываете пиццу по телефону. Когда посыльный в очередной раз нажимает кнопку вашего дверного звонка, ваши пищеварительные соки начинают выделяться еще до того, как почувствуете запах пиццы. Или предположим, что вы прижимаетесь к своему любимому человеку, сидя рядом с ним на диване. Пока вы наслаждаетесь, глядя на огонь в камине и предвкушая секс со своим партнером, в вашем организме происходит выброс эндорфинов, и ваше ощущение удовольствия достигает космических высот.
При мысли об избавлении от боли в вашем организме может произойти выброс гормонов и нейромедиаторов, таких как опиаты и эндорфины, способных не только блокировать боль, но и привести вас в приподнятое расположение духа (эндорфины приводят к той же реакции организма, что и морфин). Я хорошо помню, как лежал в больничной палате, испытывая страшную боль. Как только я видел приближавшуюся медсестру со шприцем, наполненным болеутоляющим, то сразу же начинал испытывать облегчение. Мой мозг начинал выделять опиоиды, притупляющие боль еще до того, как в мое тело вонзалась игла.
Таким образом, знакомый антураж может нравиться или не нравиться, но он в любом случае создает определенные ожидания. Наличие бренда, соответствующей упаковки и спокойствия со стороны людей, призванных заботиться о нас, - все это может заставить нас чувствовать себя лучше. А как насчет цены? Способна ли цена лекарства повлиять на нашу реакцию?
Руководствуясь одной лишь ценой, мы можем предположить, что диван за 4000 долларов комфортнее, чем за 400, или что пара модных джинсов будет лучше по качеству и удобнее, чем пара джинсов, продающихся в магазине-дискаунтере, что высококачественный шлифовальный станок будет работать лучше, чем обычный, или что жареная утка за 20 долларов из ресторана Imperial Dynasty будет вкуснее, чем утка за 11 долларов из магазина Wong's Noodle Shop. Но может ли такая подразумеваемая разница в качестве оказать фактическое влияние на наш опыт? Может ли такое влияние применяться к нашему объективному опыту - например, к реакции на те или иные фармацевтические препараты?
Например, окажется ли дешевое болеутоляющее менее эффективным, чем дорогое? Насколько затянется ваша простуда, если вы воспользуетесь дешевым лекарством? Заметите ли вы различную реакцию при астматических приступах, применяя для их лечения обычные лекарства или новые модные препараты, только что появившиеся на рынке? Иными словами, можно ли провести параллель между лекарствами, с одной стороны, и блюдами китайской кухни, диванами, джинсами и инструментами - с другой? Можем ли мы быть уверены, что высокая цена означает более высокое качество, и как влияют наши ожидания на эффективность действия продукта?
Этот вопрос крайне важен. По сути, вы вполне можете обойтись более дешевыми китайскими продуктами и недорогими джинсами. При наличии минимального самоконтроля вы способны отвернуться от самых дорогих брендов. Но идете ли вы на подобные сделки, когда речь заходит о вашем здоровье? Если не принимать во внимание лечение обычной простуды, то готовы ли многие из нас экономить каждую копейку, когда в опасности находится наша жизнь? Нет - мы хотим самого лучшего для нас самих, наших детей и близких.
Но если мы хотим лучшего для себя, то будем ли мы чувствовать себя лучше, приняв дорогое или дешевое лекарство? Влияет ли цена на разницу в нашем самочувствии? Это я и решил выяснить в ходе ряда экспериментов, проведенных несколько лет назад совместно с Ребеккой Вабер (студенткой-старшекурсницей MIT), Баба Шивом (преподавателем из Стэнфорда) и Зивом Кармоном.
Представьте себе, что вы принимаете участие в опыте, направленном на проверку эффективности нового болеутоляющего средства под названием Veladone-Rx (в свое время в этом эксперименте приняло участие около 100 взрослых жителей Бостона - сейчас же мы предлагаем вам самим занять их место).