Семья аноректической личности внешне может выглядеть как гармоничная. В то же время для семейной атмосферы характерны: чрезмерная ориентация на социальный успех, напряженность, вязкость, чрезмерная заботливость и гиперопека, уход от решения конфликтов [23]. Нарушенное поведение может представлять протест против чрезмерного контроля в семье.
Личности с другой пищевой аддикцией - невротической булимией - обычно отличаются относительно нормальным весом. Булимия - это не болезнь и не просто привычка. Это поведенческий паттерн, который является следствием ряда причин, и коренится в культуре, где булимия, похоже, распространяется все шире. Например, люди могут иметь нарушенное пищевое поведение по одной из схем:
- приступообразное поглощение огромного количества еды (аппетит появляется внезапно);
- постоянное питание (человек ест не переставая);
- отсутствие сытости (человек съедает огромное количество пищи, не ощущая сытости);
- ночное питание (приступ голода случается ночью).
Кроме частых приступов переедания булимия характеризуется активным контролем веса с помощью частых рвот или использования слабительных.
В то время как анорексическая личность характеризуется большей силой Эго и большим контролем супер-Эго, булимическая может страдать от общей неспособности задерживать разрядку импульса, базирующуюся на ослабленном Эго и ненадежном супер-Эго. Чрезмерная еда и очистка желудка не являются единственными проблемами, нередко они сосуществуют с импульсивными саморазрушительными сексуальными отношениями или употреблением наркотиков.
Булимические личности обычно используют межличностные отношения как способ самонаказания. Источником потребности в наказании может быть бессознательная агрессия, направленная против родительских фигур. Эта ярость смещается на пищу, которая поглощается и разрушается. Люди с пищевой зависимостью в целом не могут регулировать удовлетворительным образом свои отношения, так что они смещают конфликты во взаимоотношениях на пищу. Если анорексические личности удерживают контроль над своими агрессивными чувствами по отношению к людям отказом есть, то булимические - символически разрушают людей путем переедания до тошноты и рвоты.
Булимическая семейная система включает в себя сильнейшую потребность каждого ее члена, воспринимать себя как "полностью хорошего". Неприемлемые качества в родителях часто проецируются на булимического ребенка, который становится накопителем всего "плохого". Бессознательно идентифицируясь с этими проекциями, ребенок становится носителем семейной жадности или импульсивности. В результате фокус внимания смещается с конфликтов между родителями на "проблемного" ребенка. Исследования подтверждают, что переедание действительно является защитой против бессознательного страха потерять контроль и быть покинутым [23].
Рассмотренные пищевые аддикции плохо поддаются коррекции. Это может объясняться тем, что пища является слишком привычным и доступным объектом, что в происхождении данного нарушения активно участвует семья, что в обществе доминирует идеал стройности, наконец, что нарушенное пищевое поведение в ряде случаев носит характер системного функционального расстройства. При оказании помощи личности с пищевой зависимостью важно помочь ей понять психологическое значение нарушенного поведения. Коррекция также предполагает активное вовлечение семьи (прежде всего в форме семейной терапии). В тяжелых случаях рекомендуется отрыв аддикта от семьи, медицинское вмешательство и строгий контроль пищевого поведения и веса в условиях медицинского учреждения в сочетании с интенсивной психотерапией.
На примере наркотической и пищевой зависимости мы смогли убедиться в том, что аддиктивное поведение представляет собой многоуровневое (биопсихосоциальное) расстройство, фиксированное на использовании какого-либо объекта. При определении ведущих причин конкретного случая аддиктивного поведения, а также для планирования психолого-социальной помощи требуется сочетание комплексного и индивидуального подходов. Связь изучаемых проблем с ранними переживаниями и травмами (предположительно на первом году жизни - для пищевых нарушений, и первых двух-трех лет - для химической зависимости) отчасти объясняет особую стойкость зависимого поведения. В то же время представляется крайне опасным взгляд о фатальности и неизлечимости зависимостей, особенно распространенный в отношении алкоголизма и наркомании. Опасное для жизни зависимое поведение можно и нужно остановить. "Вылечить" зависимого человека сложно, тем более помимо его желания. Но сам человек вполне может справиться с зависимым поведением при условии признания зависимости, осознания личной ответственности за позитивные изменения и получения необходимой помощи. Жизнь демонстрирует нам немало положительных тому примеров.
Контрольные вопросы и задания
1. Что такое аддикция?
2. Опишите этапы формирования аддикции.
3. Что такое зависимое аддиктивное поведение и каковы его основные признаки? Чем отличается зависимое поведение от вредной привычки?
4. Какие виды зависимого поведения наиболее распространены в настоящее время?
5. Перечислите известные вам концептуальные модели зависимого поведения.
6. Каковы факторы, способствующие формированию аддикции?
7. Перечислите сознательные и бессознательные мотивы аддиктивного поведения.
8. Каковы ведущие характеристики наркотической и пищевой зависимости?
Рекомендуемая литература
1. Гилинский Я. и др. Девиантность подростков: Теория, методология, эмпирическая реальность. - СПб., 2001.
2. Иванова Е.Б. Как помочь наркоману. - СПб., 1997.
3. Имелинский К. Сексология и сексопатология. - М., 1986.
4. Кесельман Л., Мацкевич М. Социальное пространство наркотизма. - СПб., 2001.
5. Кинг М., Коэн У., Цитренбаум Ч. Гипнотерапия вредных привычек. - М., 1998.
6. Клейберг Ю.А. Психология девиантного поведения. - М., 2001.
7. Кондрашенко В. Т. Девиантное поведение у подростков. - Минск, 1988.
8. Кормкина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М., 1986.
9. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе: (Деструктивное поведение в современном мире). - Новосибирск, 1990.
10. Кулаков С.А. Диагностика и психотерапия аддиктивного поведения у подростков: Учеб. - метод, пособие. - М., 1998.
11. Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. - СПб., 2001.
12. Кутер П. Современный психоанализ. - СПб., 1997.
13. Личко А.И., Битенский B.C. Подростковая наркология. - Л., 1991.
14. Левин Б.М. Мнимые потребности. - М., 1986.
15. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. - М., 1998.
16. МКБ -10. Классификация психических и поведенческих расстройств. - Женева; СПб., 1998.
17. Наркомания: Методические рекомендации по преодолению наркозависимости / Под ред. А.Н.Гаранского. - М., 2000.
18. Нохуров А. Нарушения сексуального поведения: Судебно-психиатрический аспект. - М., 1988.
19. Основы снижения вреда: Руководство для волонтеров. - М., 2000.
20. Психоаналитические термины и понятия / Под ред. Б. Э. Мура, Б. Д. Фаина. - М., 2000.
21. Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. - М., 2000.
22. Психология деструктивных культов: профилактика и терапия культовых травм // Журнал практического психолога. Спец. выпуск. - М., 2000. - № 1–2.
23. Психосоматический больной на приеме у врача: Пер. с нем. / Под ред. Н.С.Рязанцева. - СПб., 1996.
24. Психотерапия детей и подростков: Пер. с нем. / Под ред. X. Ремшмидта. - М., 2000.
25. Сирота Н.А. и др. Профилактика наркомании у подростков: От теории к практике. - М., 2001.
26. Фрейд З. Влечения и их судьба // Психология бессознательного. - М., 1989.
27. Фрейд З. Очерки по психологии сексуальности. - М., 1989.
28. Энциклопедия глубинной психологии / Под ред. А. М. Боковикова. - М., 2001.-Т. 2.
29. Ялтонский В.М. Копинг-стратегии поведения у наркозависимых и здоровых людей. Канд. дис. - Л., 1996.
Глава 4
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Определение понятий Типология суицидов • Возрастные особенности суицидального поведения • Концепции формирования суицидов • Суицидальная мотивация
Определение понятий
Тема смерти пронизывает всю нашу жизнь, актуализируясь с возрастом. Для некоторых людей она приобретает особое значение.
Суицидальное поведение в настоящее время является глобальной общественной проблемой. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно около 400–500 тыс. человек кончают жизнь самоубийством, а число попыток - в десятки раз больше. Количество самоубийств в европейских странах примерно в три раза превышает число убийств.
Уровень самоубийств, по мнению большинства авторов, является относительно устойчивым национальным показателем. Высокий уровень самоубийств сохраняется в ряде современных государств - Венгрии, ФРГ, Австрии, Дании, Швейцарии. Низкий уровень самоубийств - в Испании, Италии, Израиле, в странах латинской Америки. Например, в Никарагуа приходится 3,2 случая на 100 тыс. жителей. В России в конце 1980-х гг. отмечалось 23 случая (на 100 тыс. чел.), что примерно соответствовало уровню ФРГ - 21 или Франции - 22. С 1994 г. первые места в мире заняли: Литва - 45,8; Россия - 41,8; Эстония - 40,9; Латвия - 40,6; Венгрия - 35,3 [7].
Наиболее высок уровень самоубийств в городах с числом жителей от 500 тыс. до 1 млн. В городах-миллионерах уровень - ниже среднего. Можно предположить, что социальная обстановка в мегаполисах лучше, чем просто в крупных городах, так как первые имеют более высокий уровень социального и экономического развития. Низкий уровень суицидов в сельской местности объясняется относительно более высокой долей детей среди населения, национально-религиозными традициями, более тесными межличностными отношениями и привычным укладом жизни.
Самоубийство, суицид (лат. "себя убивать") - это умышленное лишение себя жизни. Ситуации, когда смерть причиняется лицом, которое не может отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а также в результате неосторожности субъекта, относят не к самоубийствам, а к несчастным случаям.
В наши дни суицидальное поведение не рассматривается как однозначно патологическое. В большинстве случаев это поведение психически нормального человека. В то же время распространена точка зрения на суицид как на крайнюю точку в ряду взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения.
Суицидальное поведение - осознанные действия, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В структуре рассматриваемого поведения выделяют:
- собственно суицидальные действия;
- суицидальные проявления (мысли, намерения, чувства, высказывания, намеки).
Таким образом, суицидальное поведение реализуется одновременно во внутреннем и внешнем планах.
Суицидальные действия включают суицидальную попытку и завершенный суицид. Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели. Завершенный суицид - действия, завершенные летальным исходом.
Суицидальные проявления включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить замыслы и намерения. Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти (но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольного действия), например: "хорошо бы умереть", "заснуть и не проснуться".
Суицидальные замыслы - это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства. Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент - решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение.
Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Длительность его может исчислиться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается и можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.
Типология суицидов
Суициды делятся на три основные группы: истинные, демонстративные и скрытые [6, 12, 17]. Истинный суицид направляется желанием умереть, не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие такого состояния человека могут не замечать. Другой особенностью истинного суицида являются размышления и переживания по поводу смысла жизни.
Демонстративный суицид не связан с желанием умереть, а является способом обратить внимание на свои проблемы, позвать на помощь, вести диалог. Это может быть и попытка своеобразного шантажа. Смертельный исход в данном случае является следствием роковой случайности.
Скрытый суицид (косвенное самоубийство) - вид суицидального поведения, не отвечающий его признакам в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это действия, сопровождающиеся высокой вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни "по собственному желанию", а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или опасным бизнесом, и добровольные поездки в горячие точки, и употребление сильных наркотиков, и самоизоляция.
В связи с этим танатолог Э. Шнейдман [25] различает две характеристики личности: суицидальность и летальность. Суицидальностъ означает индивидуальный риск самоубийства. Летальность связана со степенью опасности человека для себя вообще, его самодеструктивностью.
Различия в классификациях видов суицидального поведения отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. А. Г. Амбрумова выделяет: самоубийства - истинные суициды, а также попытки самоубийства - незавершенные суициды. Брукбенк говорит о суициде как намеренном самоубийстве и парасуициде как акте намеренного самоповреждения без смертельного исхода. По мнению А. Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир различает: намеренное суицидальное поведение, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное [12, с. 128].
Э.Дюркгейм [19, с. 239] делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида. "Аномическое" самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой. "Фаталистическое" самоубийство имеет место в случае личных трагедий, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви. "Альтруистическое" самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели. Наконец, "эгоистическое" самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций - конфликтов, неприемлемых требований.
В.А.Тихоненко [19], принимая во внимание степень желаемости смерти, дополнил суицидальную попытку несколькими связанными видами поведения. Во-первых, он выделяет демонстративно-шантажное суицидальное поведение, имеющее своей целью демонстрацию намерения умереть. Во-вторых, автор говорит о самоповреждении или членовредительстве, которые вообще не направляются представлениями о смерти и ограничиваются лишь повреждением того или иного органа. В-третьих, подобное поведение может быть просто результатом несчастного случая.
Таким образом, диагностика суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени желаемости смерти. Например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:
а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;
б) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть;
в) к самоповреждениям, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль или усилить состояние наркотического опьянения путем кровопотери;
г) к несчастным случаям, если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель "выпустить из крови бесов".
Несмотря на очевидную уникальность каждого случая, самоубийства имеют ряд общих характеристик. Суицидальное поведение, как правило, сопровождается стрессогенным характером жизненной ситуации и фрустрацией ведущих потребностей. Для суицидента характерны: невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности - зацикленность на проблеме, "туннельное зрение". Все это приводит к сужению выбора до бегства в "суицид". При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам.