В этой главе мы уделили особое внимание разнообразным аспектам выгорания. Когда врач не признает своих пределов, когда он переходит все границы в своих претензиях на всемогущество и хочет победить смерть, то гаснет свет его собственной жизни, он "выгорает". Когда мы, как лекарь из этой сказки, слишком соблазняемся своим успехом, престижем и богатством, то платим за это своими жизненными силами. Иногда необходимо себе что-то разрешать и позволять себя "использовать". Болезнь надо понимать в известном смысле как вызов, ответственно принимать его и позволять себе "заразиться" неврозом пациента, как говорил Юнг. И в то же время невозможно перехитрить смерть, как пытался это сделать лекарь из сказки.
Врачебное искусство, как мы показали ранее, состоит в том, чтобы найти середину между Сциллой и Харибдой, между дистанцированностью, эмоциональным отгораживанием и сверхидентификацией, между любовью к себе и любовью к людям и удерживаться посредине, чтобы не пасть жертвой выгорания. Самая большая опасность выгореть возникает тогда, когда мы в своем всемогуществе отрицаем власть смерти и болезни и, как лекарь из сказки, хотим перехитрить смерть, вместо того чтобы принять ее как жизненную реальность.
3. Кризис смысла у пациентов
Рак и СПИД – бессмысленное умирание? Травма насилия – смерть смысла?
Смерть:
Восстань и страх природный утиши.
Я не скелет, как мыслят суеверы.
Знай: пред тобою божество души,
Великий родич Вакха и Венеры.Гуго фон Гофмансталь
Своею смертью пусть любой умрет
На склоне жизни, что была полна
Любви и страсти, смысла и невзгод.Р. М. Рильке
Мрачное отчаяние и кризисы смысла наших пациентов проявляются в разных образах и обликах. Мы полагаем, что темный лик смерти и ужас насилия показывают с наибольшей ясностью, как в этих запредельных сферах могут быть пережиты смысл и бессмысленность.
В этой главе мы исследуем пограничную территорию между медициной и психологией, психотерапией и теологией, сознанием и бессознательным, жизнью и смертью. Когда мы работаем с онкологическими больными или с больными СПИДом, с людьми, подвергшимися насилию и пыткам, то оказываемся в "обители смерти" в нашей душе и нам часто кажется, что земля уходит из-под ног, что мы подавлены и падаем в бездну подземного мира. Мы имеем в виду такие внутренние состояния, к которым нас приводит болезнь или травма – "ямы" молчания, куда мы проваливаемся и откуда переживаем жизнь совершенно иначе.
Мы будем говорить о переживании пределов и преодолении границ, о пределах сил и пределах возможного, о пределах страданий и терпения. Мы вступаем в темнейшие пространства разрушения, тления и распада. Соприкасаясь с больными раком и СПИДом, мы встречаемся с запредельным, вытесненным и проклятым, с невыносимым вопросом – что же собственно хотят от меня эта болезнь, такое умирание и такая жизнь? Вероятно, это моя индивидуация и мое приближение к самому себе – перед лицом смерти обрести свою форму, создать свой смысл, противопоставить свою креативность существующим ограничениям?.. К.Г. Юнг называл индивидуацией процесс приближения к самому себе, процесс становления субъекта, в котором жизнь и смерть, свет и тьма неразрывно взаимосвязаны и находятся в постоянном напряженном противостоянии. Перед лицом распада и тления телесной оболочки личности особенно важным становится вопрос о характере и образе внутренней сути человека. Каким образом я могу найти идею и "неявный порядок" собственного бытия в хаосе болезни, принять или превзойти свои ограничения? Как мне встретиться с собой в лабиринте моей болезни? Рак и СПИД внушают страх психического уничтожения, дезинтеграции, дегуманизации, страх утраты связной самости. Речь также идет о страхе утратить самостоятельность, стать зависимым, испытывать боль, стать калекой, оказаться покинутым.
В психотерапии мы должны уметь выдерживать этот страх, безмолвие наших пациентов, совместное "предельное" переживание времени и ограниченности жизненных планов. Мы должны вместе с ними выдерживать темноту, пребывание в тишине и очень верить в то, что в глубине души наших пациентов собираются целительные силы. Обычно в нужный момент из глубин бессознательного возникают защищающие образы, которые трансформируют нашу личность и дают нам новые символические ориентиры. Безмерность таких переживаний, все опасное и неизведанное пугает нас. Мы испытываем страх, подобный тому, что охватывает нас, когда мы идем по лабиринту, страх того, что ждет нас в центре, страх "зла", которое есть в нас самих, страх неотвратимости процесса внутренних преобразований, страх встречи с нашим собственным внутренним миром. Необратимость реального физического распада, сопровождающего возможный духовный рост, ужасает, потрясает, преображает. Многие больные, глубоко зашедшие в свой лабиринт, выглядят так, как будто они постоянно переходят границы и пределы. Они живут "пограничной жизнью" (Vetter, 1994), зная, что вход в лабиринт является одновременно и выходом из него, что жизнь и смерть принадлежат друг другу. Неслучайными оказываются метафоры начала и конца: "чрево" как материнское пространство рождения и "чрево" земли как могила.
Уже Гиппократ использовал понятие "рак", карцинома, для обозначения неизлечимой опухоли. Если мы рассмотрим рака-моллюска как метафору, то мы поймем символику болезни и наш страх перед ней. С одной стороны, рак пятится назад и прячется в темных укромных местах; рак укрывается под своим панцирем – это защита и отграничение от внешнего мира. Рак ужасает нас тем, что может внезапно напасть из своего укрытия, вцепиться в жертву клешнями, то есть неожиданно нарушить границы. Его проклинают за зловещий вид и злобу, которая вдруг коварно обрушивается на нас (Hürny, Adler, 1991). Он стал метафорой смерти и умирания, той темы, которая подавлена и табуирована нашим шизоидным обществом, ориентированным на результат и прогресс. Он является символическим воплощением того, чего больше всего боятся в нашем высокотехнологичном мире, в котором все кажется возможным и подконтрольным. Это нечто причудливое и с виду бессмысленное, то, что происходит из нашего тела и поражает совершенно неожиданно. В то же время рак – это проявление неподконтрольной природы, которую мы вроде бы вытеснили "за дверь", а она возвращается "в окно", то есть через симптом болезни, и проявляется в неконтролируемом процессе, ужасающем своими прорывами природных границ – распространением из одного органа по всему организму. Рак уничтожает границы, он неподвластен регулирующим механизмам нашего организма, он, как спущенная свора собак, неуправляем, анархичен, инвазивен (вторгается куда угодно). В процессе хаотического роста опухоли происходит инфильтрация даже глубинных тканей, прорывы клеточных мембран. В этом проявляется особая степень злокачественности и коварства метастазов. Наш страх перед раком иррационален: от рака умирают реже, чем от сердечно-сосудистых заболеваний, но рака мы боимся больше, потому что это нечто жуткое и "злокачественное". "Ежегодно в мире умирают от рака 4,3 миллиона человек. Примерно десятая часть всех летальных исходов обусловлена раком, и ежегодно регистрируется примерно 6,35 миллионов новых случаев рака" (Teoh, 1989).
Все же и в наше время тему смерти продолжают вытеснять, смерть и смысл остаются табуированными темами. Это проявляется в том, что онкологические больные часто склонны отрицать свою болезнь, а доктора и медсестры это желание поддерживают и усиливают. Немалое число психодинамических исследований онкологических больных обнаруживают такие мощные защитные механизмы, как вытеснение и отрицание эмоционального напряжения: в биографиях таких больных особенно часто обнаруживаются утраты и связанные с ними отщепленные чувства страха и горя. Избегание в виде "не-хочу-знать-то-что-есть-на-самом-деле" на начальной стадии болезни может быть понято как своего рода защита, с помощью которой Я пытается оградить свой образ и свою картину мира от разрушения.
Исследование страха смерти показало, что у врачей латентный страх смерти больше, чем в среднем у населения (Meerwein, 1991). Психотерапевты также сильно озабочены темой смерти; вспомним Фрейда с его влечением к смерти ("танатос") и его коллег Зильберера и Тауска, покончивших жизнь самоубийством, самоубийство Хонеггера, который работал с Юнгом. Статистика показывает нам, что среди врачей разных специальностей самоубийства чаще всего совершают психиатры. Мы можем увидеть в этой тяге к потустороннему миру завораживающий взгляд смерти, заразность травмы, опасный характер нашей работы с тайнами глубин психики. По мнению Хиллмана, страх смерти – основной в нашей профессии (Hillmann, 1979), поэтому бум на оптимистические терапевтические подходы, обещающие исцеление и творческий рост – это не что иное, как маниакальная защита от этого страха смерти.
Инструментальные технологии в медицине претендуют на всемогущество в отношении онкологии и СПИДа, кажется, что они осуществляют давнюю мечту человека о победе над смертью. В то же время мы можем интерпретировать их как сверхкомпенсацию отрицаемого медиками страха смерти. Часто эти страдания представляют собой очень уязвимое место в профессиональном представлении врача о себе. Становится понятно, что при таких обстоятельствах психологам, работающим в онкологических стационарах, приходится нелегко, ведь их задача состоит в том, чтобы обнаружить избегание и найти подход к вытесненному, опираясь на принцип целостности. Как только они касаются запретной темы смерти, то часто оказываются "неприкасаемыми" и вытесненными. Часто психолог оказывается в изоляции и в явной конкуренции с другими врачами за более адекватный подход к пониманию и лечению больного.
Темы расщепления психики, утраты целостности переживаний и самоотчуждения неизбежно поднимаются в работе с онкологическими больными, неважно, сфокусирована ли терапия на "устранении" причин заболевания или на улучшении качества жизни больного и его творческом приспособлении к болезни. Часто критикуют типичное для терапии онкологических заболеваний расщепление между исследованиями и лечебной практикой: "Безграничный рост соматического сектора с игнорированием психологических и социальных аспектов лечения; концентрация на негативном и разрушительном; отрицание личностного и субъективного; вытеснение переживания горя и умирания в период так называемой "терминальной стадии"; недостаточная скоординированность отдельных частей и целого – короче, фрагментирование, изоляция, нигилизм, мертвенность, обезличенность и другие проявления множественного отчуждения" (Canacakis, Schneider, 1989, S. 274).
На языке мифологии это означает отчуждение и фрагментирование в ходе утраты циклического сознания, отщепление Великой Матери, включающей знак Рака в зодиакальный круг. Женская включенность в космические взаимосвязи, например, через природные циклы менструаций и рождение детей, вносит свой вклад в архетипические переживания смерти, распада и возрождения, в которых просвечивает изменчивая природа бытия. Если женское начало в культуре подавлено и обесценено, то проявлениями этого процесса становятся пустота, бессмысленность и фрагментирование. Подавленная женственность нашей культуры, утрата непрерывности рождения, любви, агрессии, разрушения и возрождения привели к современному кризису смысла, к отчуждению от природы и от себя самих. Психотерапия ставит перед собой задачу замедления процесса фрагментирования, интеграции разрозненных частей личности, обнаружения новых смыслообразующих ориентиров, связанных с тайнами жизни и умирания.
В более новых клинических подходах к работе с онкологическими больными подчеркивается необходимость интеграции медицинских и психосоциальных аспектов. В рамках холистического подхода считается, что переживание становления и упадка относится к тем природным ритмам жизни, с которыми мы конфронтируем, находясь на пределе своих сил в кризисных ситуациях, а умирание – это часть жизни. "Кто не научился умирать, тот не научился жить", – написано в тибетской "Книге мертвых", и в этом научении умиранию перед лицом конечности жизни и состоит психотерапия больных раком и СПИДом. Если мы вспомним разговоры с неизлечимо больными, почитаем их записи, то удивимся тому, как часто эти запредельные переживания приводят к более широкому взгляду на жизнь, к преодолению страха и к своему духовному началу – принятию того, что есть, таким, какое оно есть. Такая установка сознания может помочь обнаружить полноценность жизни в ее ущербности.
Тема смысла в терапии больных раком
Петер Нолл, которому был поставлен онкологический диагноз, в своих записках об умирании и смерти (Noll, 1987) рассказывает, что перед лицом близкой смерти жизнь приобретает больший смысл, время идет иначе, уменьшается значимость таких ценностей и требований нашего времени, как карьера, социальный статус и т. п., возникает иной тип свободы, а мысли о смерти придают жизни большую ценность. Для терапии это означает, что мы вместе (в терапевтической паре) ищем какую-то новую перспективу нашей жизни и новое видение самих себя, что мы "нащупываем" собственный узор смыслов на символическом уровне и в сфере воображения, что мы прислушиваемся к самой главной, глубинной мелодии собственной жизни.
В своих книгах о психотерапевтической работе с онкологическими больными Лешан уделяет особое внимание этому аспекту смысла. В рамках неоднозначной дискуссии о психологических причинах онкологических заболеваний и о перспективах психотерапии больных раком мы цитируем его как представителя той группы исследователей, которые придерживаются мнения о существовании психологических причин рака, в то время как другие ученые (Bräutigam, Meerwein, 1985; Hürny, Adler, 1991) считают, что нет убедительных доказательств прямого влияния психосоциальных факторов на возникновение злокачественных опухолей и такое влияние может носить лишь неспецифический характер. Они также утверждают, что на данный момент психология еще не в состоянии объяснить причину онкологических заболеваний.
При разнообразии мнений относительно роли психосоциальных факторов в возникновении рака существуют и разные точки зрения на возможности психотерапии онкологических больных. Некоторые исследователи (Meerwein, 1991, S. 97) занимают здесь амбивалентную позицию. С одной стороны, они признают, что применение методик самовнушения (Симонтон) дает "поразительные результаты", но, с другой стороны, они считают, что "не следует ожидать выздоровления при использовании этого метода". Он лишь помогает "преодолевать болезнь", "стимулирует активность пациента и улучшает качество жизни" (Meerwein, 1991). Меервайн, считает, что хотя психогенез заболевания неочевиден, все же у больных присутствует субъективно значимая "потребность в каузальности", то есть тенденция "придать болезни смысл". Итак, тема смысла рассматривается Меервайном лишь как "потребность найти причину", как потребность увязать мучительные конфликты и жизненные обстоятельства с заболеванием, несмотря на нехватку научных объективных данных о наличии такой взаимосвязи. Меервайн рекомендует психотерапевту быть эмпатичным и осторожным по отношению к потребности пациента, находить смысл своей болезни и страданий, не усиливать характерные для него чувства стыда и вины. Мы же, напротив, считаем, что обсуждение с пациентом реальных и мнимых шансов, упущенных им в своей жизни, а также возможных смыслов может привести к подлинной проработке этой темы и позволит ему горевать о несбывшихся мечтах. Мы сомневаемся, что избегание обсуждения явного бессознательного ожидания пациентом того, что "смысл будет найден", является полезным и эффективным терапевтическим подходом.
Тема смысла возникает у Меервайна лишь на терминальной стадии болезни, то есть процесс порождения смысла у умирающего пациента возникает в виде желания "завершить незавершенное" или стремления "оставить о себе память как о хорошем, творческом человеке, достойном любви". Но как ему остаться таким в памяти людей, если в течение своей жизни он ни разу не пытался обдумать ее смысл и значимые отношения? Мы все же считаем такой порыв целительным, примиряющим жизнь и смерть, и видим важную задачу психолога, работающего с онкологическими пациентами, в том, чтобы сопровождать и поддерживать пациента на этом пути.
Поскольку Меервайн не уверен, что наряду с другими существуют и психические причины злокачественных заболеваний, соответственно, он считает, что возможности психотерапевтического воздействия на пациента весьма ограниченны. По его мнению, задачей психолога является, прежде всего, помощь в уменьшении напряжения пациента из-за страхов, вызванных болезнью. Кроме того, помощь состоит в эмпатичном и оберегающем отношении к типичному отрицанию диагноза, что также защищает пациента.
В "Руководстве по терапии рака" онколог Нагель советует, не озвучивая страшный диагноз, использовать такие слова, как "опухоль", "новообразование", чтобы таким образом смягчить катастрофическое известие. "Термин "рак" должен, таким образом, избегаться в беседах с онкологическим больным" (Nagel, 1979, S. 167).
Зенн также выступает за тактичную "политику информирования и сопровождения", за то, чтобы, по возможности, не употреблять термин "рак" – вместо этого следует говорить "злокачественная опухоль", оставляя больному какую-то надежду (Senn, 1991, S. 81).
Онкологи придают большое значение психологическому сопровождению больных раком. Прежде всего, не следует допускать, чтобы из-за болезни пациенты начали считать свою жизнь бессмысленной. Жизнь имеет смысл, если она вписана в осмысленную реальность и если человек ощущает и понимает себя как "неотъемлемую часть системы взаимосвязей" (Нагель). Речь идет о том, чтобы сохранять открытость по отношению к источникам внутренней уверенности и силы, а также начать заботиться о своей душе.