Единственное, что могло сработать в лечении этого ребенка, который был неспособен дать себя понять и чье Эго было закрыто от любого внешнего воздействия, - это настойчивые попытки отыскать доступ к его бессознательному и расчистить пути для развития Эго после смягчения бессознательных трудностей. В случае Дика, впрочем, как и в любом другом, подступы к бессознательному должны были пролегать через Эго. Изменения в ходе анализа доказали, что даже такое, крайне слабое развитие Эго, тем не менее, послужило достаточным условием, чтобы завязался контакт с бессознательным. С теоретической точки зрения принципиально важно, и я особо подчеркиваю, что даже в случае, когда нарушения развития Эго настолько серьезны, чтобы сохранялась возможность повлиять на него и развить как Эго, так и либидо, просто за счет изменений в ходе анализа бессознательных конфликтов. Причем, совсем не обязательно обременять Эго каким-либо специальным обучающим воздействием, даже недостаточно развитое. Если Эго ребенка, который вообще не вступал в отношения с реальностью, смогло выдержать снятие отрицаний при помощи анализа и не разрушиться под натиском Оно, вполне очевидно, что всерьез опасаться, будто у детей-невротиков (то есть в значительно менее экстремальных случаях) Эго может быть сокрушено разрушительным воздействием Ид, просто нет причин. Здесь также стоит отметить, что прежде неподдающийся никакому воспитательному воздействию, применяемому окружающими, в той мере, в какой психоанализ дал Эго возможность развиваться, Дик все больше открывался для такого воздействия, которое теперь могло следовать за инстинктуальными импульсами, мобилизованными анализом, и прекрасно соответствовало задаче контроля над ними.
Нам остался прояснить только вопрос о диагнозе. Доктор Форсайт квалифицировал этот случай как dementia praecox (раннее слабоумие) и посчитал допустимой попытку применить психоанализ. Казалось бы, его диагноз, подтверждался уже тем фактом, что клиническая картина вполне согласуется со множеством типичных признаков dementia praecox у взрослых. Вернемся еще раз к описанию случая: он определялся почти полным отсутствием аффекта и тревоги, бросались в глаза отрицание ребенком реальности и недоступность, отсутствие эмоционального раппорта, негативистское поведение, чередующееся с проявлениями автоматической покорности, нечувствительность к боли, персеверации, - все это симптомы, столь характерные для dementia praecox. Мало того, этот диагноз получил еще одно, дополнительное подтверждение: возможность органического заболевания исключалось на все сто. Во-первых, потому что такового не обнаружил во время обследования доктор Форсайт, а во-вторых, по факту выяснилось, что случай подлежит психоаналитическому лечению. Ведь сам ход анализа послужил мне доказательством и позволил окончательно отмести всякие подозрения о психоневрозе.
Напротив, другой факт - что существенной особенностью случая Дика было именно блокирование развития, а не регрессий вроде бы, противоречил диагнозу dementia praecox. Кроме того, сама dementia praecox чрезвычайно редко встречается в раннем детстве, вплоть до того, что многие психиатры не признают возможность этого заболевания в этом возрасте.
С точки зрения психиатрической практики я бы вообще воздержалась от дискуссии на тему окончательного диагноза, но в целом мой опыт детского психоанализа позволяет сделать несколько общих заключений о развитии психоза в раннем детстве. Я убедилась, что шизофрения значительно чаще встречается в этот период, чем принято считать. Вот несколько причин, почему она, в основном, не выявляется: 1). Родители, особенно из низших классов, как правило, обращаются к психиатру только в самом крайнем случае, то есть когда сами они уже ничего с ребенком поделать не могут. Следовательно, множество случаев так никогда и не попадает под медицинское наблюдение. 2). У пациентов, которых врачу удается обследовать, зачастую невозможно обнаружить наличие шизофрении всего за один короткий осмотр. Вот почему большинство случаев такого рода квалифицируются расплывчатыми определениями "задержка в развитии", "психическая недостаточность", "психопатическое состояние", "антисоциальная тенденция" и тому подобное. 3). Помимо прочего, в отличие от взрослых у детей шизофрения не так бросается в глаза, а ее проявления не вызывают особого удивления. Признаки, которые характеризуют это заболевание, у ребенка заметны намного меньше, так как в более мягких формах они вполне естественны, в том числе, и для нормального развития. Например, заметный разрыв с реальностью, отсутствие эмоционального раппорта, неспособность сосредоточиться на определенном занятии, глупое поведение и бессмысленные речи у ребенка не поражают нас как нечто несообразное. Мы не судим о нем так, как судили бы, если бы подобные признаки наблюдались у взрослого. Избыточная подвижность и стереотипные движения довольно распространены у детей и от шизофренических гиперкинеза и стереотипии отличаются разве что степенью выраженности. Автоматическая покорность должна быть чрезвычайно акцентированной, чтобы родители восприняли ее как-то иначе, чем простое "послушание". Негативистская установка обычно рассматривается как присущая конкретному ребенку "злобность", а диссоциация, обычно, вообще ускользает от внимания взрослых, как явление. Необходимо особенно пристальное наблюдение, чтобы заметить идеи преследования явно паранойяльного характера и ипохондрические страхи, которые нередко содержит фобическая тревога у детей, а, зачастую, этот факт обнаруживается только по ходу анализа. Психотические черты характера встречаются у детей чаще, чем собственно психоз, но при неблагоприятных обстоятельствах они могут привести к развитию заболевания и в более позднем возрасте.
Проводя черту под сказанным, могу утверждать, что в полном объеме развившаяся шизофрения встречается у детей гораздо чаще, а присутствие шизоидных черт характера и вовсе более распространенное явление, чем принято думать. Я пришла к заключению, которое нецелесообразно было бы всесторонне доказывать в рамках настоящей статьи, что понятие шизофрении, в частности, и психоза, вообще, в том виде, в каком они встречаются в детском возрасте, должны быть существенно расширены. Полагаю, одной из главных задач детского психоанализа должно стать распознавание и излечение психозов у детей. Приобретенное таким образом психологическое знание, несомненно, внесло бы ценный вклад в наше понимание структуры психозов, а также помогло бы нам добиться более точной дифференцировки в диагнозах, относящихся к различным заболеваниям.
Если толковать предложенный термин в расширительном смысле, как предложено мною выше, думаю, что мы будем вправе классифицировать заболевание Дика как шизофрению. Верно, что оно отличается от типичной детской шизофрении тем, что его проблемой было заблокированное развитие, а не регрессия, которая в большинстве шизофренических случаев наступает уже после того, как была успешно достигнута определенная стадия развития. Более того, серьезность нарушений в данном случае лишь подчеркивает нестандартный характер клинической картины. Тем не менее, у меня веские причины полагать, что дело не только в исключительности, и речь идет отнюдь не об изолированном случае, так как недавно я столкнулась с двумя аналогичными случаями у детей, приблизительно того же возраста, что и Дик. Я склонна думать, что если бы мы проявляли чуть больше проницательности в наших наблюдениях, когда к нам обращаются, то случаи подобного рода распознавались бы гораздо чаще.
Далее мне бы хотелось подвести итог своим теоретическим выкладкам. Я пришла к определенным выводам на основании не одного только случая Дика, но и многих других, менее ярко выраженных случаев шизофрении у детей в возрасте от пяти до тринадцати лет, а также на основании моего аналитического опыта в целом.
На ранних стадиях эдипального конфликта всецело доминирует садизм. Эти стадии разворачиваются в то же самое время, когда стартует оральный садизм (к которому присоединяется уретральный, мускульный и анальный) и завершаются, когда подходит к концу господство анального садизма.
Защиты против либидных импульсов возникают на более поздних стадиях эдипального конфликта, тогда как на ранних стадиях защиты направлены только против соответствующих деструктивных импульсов. Первая защита, которую устанавливает Эго, направлена против собственного садизма субъекта и против атакуемого объекта, поскольку и тот, и другой рассматриваются как источники угрозы. Природа такой защиты характеризуется жестокостью, не свойственной механизму вытеснения. У мальчиков она направлена, главным образом, против собственного пениса, как исполнительного органа их садизма, и служит одной из самых глубоких причин любых возможных нарушений сексуальной потенции в будущем.
Таковы мои гипотезы относительно нормального и невротического развития людей; рассмотрим теперь происхождение психозов.
На первом этапе фазы, в которой садизм достигает пика своего; развития, атаки ребенка представляют собой насильственные действия. В конечном итоге я пришла к тому, что именно этот этап определяется как точка фиксации dementia praecox. На следующем этапе той же фазы нападения уподобляются отравлению, и в них доминирует уретральные и анально-садистические импульсы. В нем, я считаю, скрывается паранойяльная точка фиксации. Я хотела бы напомнить, что Абрахам подтверждает, что паранойя характеризуется регрессией либидо на раннюю анальную стадию. Мои выводы согласуются также и с гипотезой Фрейда, согласно которой точки фиксации dementia praecox и паранойи следует искать в нарциссической стадии, причем, точка фиксации dementia praecox предшествует фиксационной точке паранойи.
Утрированные и преждевременно возникающие защиты Эго против садизма мешают установлению адекватных отношений с реальностью и развитию фантазийной жизни. В дальнейшем приостанавливается садистическое овладение и исследование материнского тела и окружающего мира в целом (который в широком смысле представляет собой тело матери). Это вызывает более или менее полное прекращение символических отношений с предметами и объектами, заменяющими содержимое материнского тела, а в результате сворачиваются отношения субъекта с окружающими и реальностью. Подобный уход в себя становится причиной недостатка аффекта и тревоги, что является одним из симптомов dementia praecox. Таким образом, это заболевание представляет собой регрессию, подразумевающую спуск до самой ранней стадии развития, на которой тревога затормаживает или вовсе останавливает в фантазии субъекта садистическое овладение и разрушение содержимого материнского тела, и, соответственно, одновременно перестают поддерживаться любые отношения с реальностью.
1
Эта работа в целом соответствует первой главе моей книги "Детский психоанализ", (Ремарка принадлежит самой Мелани Кляйн, сделана в 1947 году).
2
Другое заключение, доказательства которому я не могу привести в данной работе, всецело согласуется с первым.
Изрядное количество проведенных детских психоанализов позволяют мне утверждать, что выбор отца объектом своей любви у маленьких девочек совершается вследствие отнятия от груди. Эта фрустрация, за которой следует приучение к чистоте (процессы, которые представляются ребенку новым и болезненным лишением получаемой любви), ослабляет связи между младенцем и матерью и пробуждает гетеросексуальное влечение; оно еще больше усиливается благодаря нежности отца, интерпретируемой в настоящее время как соблазнение. Более того, в качестве объекта любви отец изначально лучше отвечает потребности в оральном удовлетворении. В сообщении, которое я зачитала перед конгрессом в Зальцбурге в апреле 1924, процитированы два примера, показывающие, что вначале дети воспринимают и хотят совокупление как оральное действие.
Предположительно, результаты воздействия этой фрустрации на развитие Эдипова комплекса у мальчиков выступают и как тормозящий, и как симулирующий фактор одновременно. Эти травмирующие переживания поначалу действуют как тормозящие, так как мальчик каждый раз возвращается к ним впоследствии, когда пытается избежать фиксации на матери. Именно они усиливают его отношение, обратное эдиповскому, они берут свое начало от матери и прокладывают путь комплексу кастрации. Я утверждаю, что как раз по этой причине в самом глубоком слое бессознательного дети обоих полов сильнее опасаются своих матерей, чем возможной кастрации. (Курсив автора).
С другой стороны, бывает и так, что одновременная фрустрация анального и орального влечений стимулирует развитие эдиповской ситуации у мальчиков, так как вынуждает их изменить либидную позицию и выбрать мать, как объект влечения и генитальной любви.
3
Я уже описывала в статье "Психоанализ маленьких детей" непосредственную связь, которая объединяет эти новообразования с тревожностью, исследуя взаимоотношения тревоги и торможения. (Более подробно см. Мелани Кляйн "Психоаналитические эссе", Париж, Пайо, 1968, стр. 110 - 141 / Essais de psychanalyse, Paris, Payot, 1968, p. 110 - 141).
4
Роро -~ попа. Kacki = какашки. Kucken {нем. / разг.) = карапуз.
5
У Риты комплекс кастрации проявлялся в целом ряде невр -тических симптомов и сказывался на развитии ее характера. Ее игры также самым наглядным образом проявили сильнейшую идентификацию с отцом, страх не исполнить свою мужскую роль и тревогу, чьим источником служил комплекс кастрации.
6
Дети не могут изменять обстоятельства своей жизни, как это часто происходит у взрослых в конце психоанализа. Но ребенок может получить чрезвычайно важную помощь, которая позволит ему почувствовать себя более комфортно в заданных обстоятельствах и успешнее развиваться. Более того, исчезновение невроза у ребенка зачастую устраняет и внешние затруднения. У меня есть множество подтверждений, что, например, материнские реакции становились существенно менее невротичными, когда психоанализ вызывал у ребенка благоприятные изменения.
7
Проводимые мной сеансы психоанализа всякий раз подтвержд -ют, какое множество самых разнообразных вещей могут означать в играх, например, куклы. В некоторых случаях они символизируют пенис, иногда отцовский, похищаемый из материнского тела, а подчас принадлежащий самому маленькому пациенту, и т.д. Только изучая игру, ее интерпретацию в мельчайших деталях, можно уловить эти связи и сделать интерпретации по-настоящему эффективными. Материал, который дети подтверждают по ходу аналитических сеансов, когда переходят от игр с игрушками к драматизациям (разыгрыванию по ролям), затем к играм с водой, к вырезанию или рисованию; манера игры, которую они избирают; причины, по которым они бросают один вид занятий и переходят к другим; способы, которые они выбирают для репрезентации, - все вместе они составляют факторы, которые так часто выглядят слишком запутанными и лишенными всякого смысла. Но для нас они предстают в своей внутренней значимости и сложности взаимосвязей, как мысли и источники, которые привлекают наше внимание и вскрывают их значение, если мы интерпретируем их точно также как сны. Больше того, зачастую ребенок представляет в игре сон, который он только что рассказал, не менее часто он выражает в игре, которая следует за рассказом, связанные с ним ассоциации, а нам остается только их разгадать; таков самый значимый способ самовыражения ребенка.
8
Зигмунд Фрейд "Пять случаев психоанализа"
9
На VII международном психоаналитическом конгрессе, проше -шем в Зальцбурге в 1934 году, мне удалось продемонстрировать, что фундаментальные механизмы детской игры и любых последующих сублимаций представляют собой разгрузку от мастурбационных фантазий. Это основополагающий факт определяет любую игровую активность и постоянно стимулирует игру (в ее компульсив-ном повторении). Заторможенность в процессе игры или обучения является следствием чрезмерного отказа от таких фантазий, а вместе с ними и от воображения вообще. Сексуальные переживания ассоциативно связаны с этими фантазиями и также представлены в игре. В представляемом и разыгрываемом опыте воспроизведение примитивных сцен имеет первостепенную важность и регулярно выходит на первый план в психоанализе малышей. Только после длительного психоаналитического периода, после того, как были частично разоблачены и прояснены примитивные сцены и проблемы генитального развития, мы можем подступиться к репрезентациям прегенитальных переживаний и фантазий.
10
Это приучение, воспринятое Эрной как принудительное и пр -дельно жестокое, происходило на самом деле без малейшего намека на жестокость и настолько просто, что в возрасте одного года ребенок уже перестал пачкать штанишки. Ее честолюбие, которое проявилось исключительно рано, в данном случае стало мощнейшим стимулом, но и заставило ее рассматривать любые меры, предпринимаемые с целью сделать ее чистой, как насилие, что и послужило причиной быстрого развития в столь раннем возрасте глубокого чувства вины. Впрочем, это уже стало довольно распространенным - считать, что чувство вины играет важнейшую роль в процессе приучения ребенка к чистоте, здесь мы впервые имеем дело с проявлениями Супер-Эго.
11
Коллоквиум был собран Британским Психоаналитическим обществом 4-го и 18-го мая 1927 года. Следующий текст соответствует моему выступлению по проблемам детского психоанализа. В ходе коллоквиума пристальный интерес вызвала книга Анны Фрейд "Введение в технику анализа детей", опубликованная в Вене в 1926 году. Расширенная версия этой книги "Психоаналитическое лечение детей" (Париж, ПЮФ, 1951), показывает, что идеи Анны Фрейд эволюционировали, отталкиваясь от нескольких базовых точек и сблизились с моими. Эти изменения представлены в постскриптуме, заключающем данный текст. Между тем, настоящая работа сохраняет свою ценность с точки зрения представленных в ней идей. (Ремарка Мелани Кляйн, 1947).
12
Более подробно см. 3. Фрейд "Пять случаев психоанализа".