Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H. Structural Analysis of Social Behavior: Application to a study of interpersonal process in differential psychotherapeutic outcome // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1986. V. 54. P. 27–31.
Horowitz M. Z. States of mind: Analysis of change in psychotherapy. NY– London, 1979.
Howard H. I., Kopte S. M., Krause M. S., Orlinsky D. E. The dose-effect relationship in psychotherapy // Amer. Psychologist. 1986. V. 41. P. 159–164.
Jones E. Report of the Clinic Work. London: London Clinic of Psychoanalysis, 1936.
Kaechele H. Psychoanalytische Psychotherapieforschung // Psyche. 1992. Bd. 46. № 3. S. 259–285.
Kaechele H., Strauss B. M. Approaches and Methods in Psychotherapy Research or Do we need Empirically Validated // Supported Treatments. Montevideo, 1998.
Kazdin A. Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research // Handbook of psychotherapy and behavioral change / A. E. Bergin, S. L. Garfield (eds). 4 ed. NY: Wiley, 1994. P. 19–71.
Kellner R. Psychotherapy in psychosomatic disorders: A survey of controlled outcome studies // Archives of General Psychiatry. 1975. V. 35. P. 1021–1028.
Kernberg O. F., Bursteine E. D., Coyne L. et al. Psychotherapy and psychoanalysis. Final report of the Menninger Foundation // Bull. of Menninger Clin. 1972. V. 36. P. 3–275.
Kiesler D. The process of psychotherapy. Chicago: Aldine, 1973.
Kiesler D. The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complimentarity in human transactions // Psychol. Rev. 1983. V. 90. № 3. P. 185–214.
Krause R. Eine Taxonomie der Affekte und ihre Anwendung auf das Verstaendnis der "fruehen" Stoerungen // Psychotherapy and Medical Psychology. 1988. V. 38. P. 77–86.
Krause R., Luetolf P. Facial Indicators of transference processes within psychoanalytic treatment / H. Dahl et al. (eds). NY, 1988. P. 241–256.
Lambert M., Bergin A. The effectiveness of psychotherapy // Handbook of psychotherapy and behavioral change / A. E. Bergin, S. L. Garfield (eds). 4 ed. NY: Wiley, 1994. P. 143–189.
Lambert M., Hill C. Assessing psychotherapy outcomes and processes // Handbook of psychotherapy and behavioral change / A. E. Bergin, S. L. Garfield (eds). 4 ed. NY: Wiley, 1994. P. 72–113.
Luborsky L., Bachrach H., Graff H., Pulver S., Christoph P. Preconditions and consequences of transference interpretations: A clinical– quantitative investigation // J. of Nervous and Mental Disease. 1979. V. 167. P. 391–401.
Luborsky L., Schimek J. Psychoanalytic theories of therapeutic and developmental change: implications for assessment // Personality change / P. Worche, N. Byrne (eds). NY: Wiley, 1964.
Luborsky L., Singer B., Luborsky L. Comparative studies of psychotherapy // Archives of General Psychiatry. 1975. V. 32. P. 995–1008.
Luborsky L., Crits-Christoph P., Mintz J., Auerbach A. Who Will Benefit From Psychotherapy. NY: Basic Books, 1988.
Morris R. J., Suckerman K. R. Morris and Suckerman reply // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1975. V. 43. P. 585–586.
Morris R. J., Suckerman K. R. The importance of therapeutic relationships in systematic desensitization // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1974. V. 42. P. 148–156.
Morris R. J., Suckerman K. R. Therapist warmth as a factor in automated systematic desensitization // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1974. V. 42. P. 244–250.
Nicholson R. A., Berman J. S. Is follow-up necessary in evaluating psychotherapy? // Psychological Bulletin. 1983. V. 93. P. 261–278.
Rachman S., Wilson G. T. The effect of psychological therapy: Second enlarged edition. NY: Pergamon, 1980.
Rogers C. R. The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change // J. of Consulting Psychology. 1957. V. 21. P. 95–103.
Russell R. Language in psychotherapy: Strategies of discovery. NY: Plenum, 1987.
Shapiro D., Firth J. Prescriptive versus exploratory psychotherapy. Outcomes of the Sheffield Psychotherapy Project // British J. of Psychiatry. 1987. V. 151. P. 790–799.
Shapiro D. A., Shapiro D. Meta-analysis of comparative theory outcome studies: A replication and refinement // Psychological Bulletin. 1982.V. 92. P. 581–604.
Spence D. Traditional case studies and prescriptions for improving them // Psychodynamic treatment research. A handbook for clinical practice / N. Miller et al. (eds). NY: Wiley, 1993.
Stiles W. B., Shapiro D. A., Elliott R. Are all psychotherapies equivalent? // Amer. Psychologist. 1986. V. 41. P. 165–180.
Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 1 // Archives of General Psychiatry. 1980. V. 37. P. 595–603a.
Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 2 // Archives of General Psychiatry. 1980. V. 37. P. 708–716b.
Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 4 // Archives of General Psychiatry. 1980. V. 37. P. 974–945c.
Strupp H. H. Success and failure in time-limited psychotherapy: With special reference to the performance of a lay counselor // Archives of General Psychiatry. 1980. V. 37. P. 831–841d.
Strupp H., Schacht T., Henry W. Problem-Treatment-Outcome congruence: A principle whose time has come // Psychoanalytic process research strategies / H. Dahl, H. Kaechele, H. Thomae (eds). NY, 1988. P. 1–14.
Sullivan H. S. The interpersonal theory of psychiatry. NY: Norton, 1953. The psychotherapeutic process: A research handbook / L. Greenberg, W. Pinsof (eds). NY: Guilford, 1986.
Wallerstein R. S. Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and psychotherapy. NY: Guilford, 1986.
Wallerstein R. S., Robbins L., Sargent H., Luborsky L. The psychotherapy Research Project of the Menninger Foundation: Rationale, Method and Sample Use. First Report // Bull. of Menninger Clin. 1956. V. 20. P. 221–278.
Weiss J. B., Sampson H. The psychoanalytic process: theory clinical observation and empirical research. NY: Guilford, 1986.
Нарратив в психотерапии: рассказы пациентов о личной истории
Предпринятое исследование – наш первый шаг в изучении функции нарративов в психотерапевтическом процессе посредством анализа их содержательных и формальных характеристик. В ходе предварительных исследований проанализированы многочисленные труды, посвященные проблеме рассказывания историй в процессе психотерапии, конструирования и реконструирования личной истории пациентов, а также проведен анализ многих психотерапевтических сеансов: под разным углом зрения, с использованием различных методик. Оба эти направления позволили сформулировать собственный подход и понимание нарратива как специфической формы психотерапевтического дискурса.
Человек, проживая свою жизнь, конструирует ее историю, личную "повесть временных лет". То, какой будет эта повесть, зависит от многих условий и обстоятельств, часть которых сложилась еще до его рождения, а другие – в детстве или более позднем возрасте. Родителям (или тем, кто их заменяет) принадлежит важнейшая роль в этом процессе на протяжении первых лет после рождения; впоследствии в написании "личной истории" начинают участвовать другие значимые люди. Каждое новое событие жизни ретроспективно получает некую интерпретацию, которая обусловлена предшествующим ходом событий. Таким образом составляется своего рода цепочка, состоящая из похожих друг на друга звеньев. Если суть такой интерпретации положительна, человек воспринимает ход своей жизни как последовательность успешных решений и достигнутых целей, невзирая на случайные неудачи и препятствия. Если же исходная интерпретация негативна, то восприятие жизни оказывается окрашено пессимистически, независимо от того, насколько в действительности человек успешен в своих действиях. Пример с двумя актерами, один из которых утверждал, что зал был наполовину полон, а другой – что наполовину пуст, дает представление об этом фундаментальном различии в интерпретации одного и того же события.
В ходе индивидуальной психотерапии происходит осмысление и переработка личной истории пациента через диалог с психотерапевтом (Schafer, 1992). Под "переработкой биографии" не следует понимать "переписывание" истории, изображенное Оруэллом в его антиутопии "1984", когда на групповых фотографиях благодаря работе ножниц и клею исчезали одни персонажи и появлялись другие. Состав исторических действующих лиц остается прежним, меняется лишь отношение к ним и событиям, в которых они принимали участие. Невозможно отменить ни один эпизод, но можно придать ему новый смысл. В результате трагические события, ранее непереносимо болезненные, займут свое место в представлениях пациента о его истории жизни, перестанут причинять боль. Схематически процесс психотерапии можно представить себе следующим образом: пациент рассказывает психотерапевту истории из своей жизни, прошлой и настоящей, участниками которых могут быть его родственники, друзья, коллеги и т. д. Затем они вместе обсуждают эти истории более или менее подробно, с большей или меньшей степенью участия обоих собеседников. В результате у пациента постепенно возникает новое видение этих историй, причем не только в интеллектуальном, но и в эмоциональном плане. Благодаря этому и осуществляется изменение в психотерапии: пациент приходит к более целостному и оптимистическому восприятию своей жизни и самого себя.
Таким образом, совершенно очевидно, что рассказывание пациентом историй из своей жизни является необходимым условием успеха психотерапии. Но вот что неочевидно: все ли истории, рассказываемые пациентом, одинаково продуктивны с точки зрения возможности возникновений инсайта? В литературе часто встречаются замечания, что рассказывание историй "из жизни" представляет собой проявление психологических защит пациента, т. е. его сопротивления процессу изменения и психотерапии в целом (Wiedemann, 1986). Можно предположить, что пациенты рассказывают разные по психотерапевтической эффективности истории: одни необходимы для развертывания продуктивного процесса, ведущего к возникновению инсайта, другие же, напротив, тормозят его.
Следующий вопрос, ответ на который также неоднозначен: что именно в рассказывании историй оказывает положительное воздействие на переживания пациента и способствует возникновению инсайта: сам процесс рассказывания или же последующее обсуждение в ходе психотерапевтического сеанса? Иными словами, почему история, которой пациент, возможно, уже делился со своими друзьями, будучи рассказана психотерапевту, ведет к возникновению инсайта? Наиболее правдоподобно предположение, что психотерапевт реагирует на рассказ иначе, чем близкие и друзья пациента, именно это и обусловливает терапевтический эффект. В то же время, вероятно, важную роль играет и форма рассказа, т. е. как пациент преподносит происшедшее с ним, какие именно выразительные средства использует для описания своих действий и переживаний, пересказывая собственную историю.
Еще один вопрос, также не получивший пока окончательного решения: являются ли истории данного пациента вариациями какого-то одного сюжета, или истории разных пациентов – это лишь варианты одного и того же "классического" сюжета, или же у каждого человека есть несколько различных сюжетных мотивов, универсальных для всего человечества, или глубоко индивидуальных, приобретенных в ходе онтогенеза.
К числу самых животрепещущих в исследованиях по психотерапии относится вопрос о том, какова степень соответствия между историями, которые рассказывает пациент, и его реальным поведением как вне терапии, так и при взаимодействии с психотерапевтом. Согласно классической точке зрения, взаимодействие с психотерапевтом должно во многом совпадать с тем, как пациент ведет себя в общении с другими людьми, и, следовательно, с его рассказами об этом общении. С другой стороны, рассказывание истории как особая деятельность также имеет определенный коммуникативный смысл (прагматический аспект нарратива), который необязательно должен совпадать с содержательной стороной рассказа (Quasthoff, 1980).
Предпринятое нами исследование основано на представлении о том, что нарративы являются средством организации и соотнесения личного опыта субъекта (Russel, Broek, 1989). В этом смысле они действительно отражают некие внутренние структуры и эмоциональные состояния рассказчика. Но поскольку нарративы рассказываются в ходе диалога, они оказываются встроенными в структуру взаимодействия в целом и функционируют как эквивалент речевого акта: просьбы, отказа и т. п. (Labov, Fanshel, 1977). Иначе говоря, нарративы рассказываются с целью оказать на слушателя некое воздействие и вызвать у него отклик – ментальную реакцию или реакцию на поведенческом уровне (Quasthoff, 1980). Кроме того, одной из важнейших функций нарратива является самопредъявление (self-presentation) рассказчика в ходе разговора. В результате процесс организации и соотнесения личного опыта рассказчика подвергается многочисленным искажениям вследствие его актуальных целей взаимодействия, действия защитных механизмов, механизмов социальной желательности и т. п.
Реальный "наивный" слушатель рассказа, как правило, не различает эти аспекты нарратива и реагирует на них недифференцированно. Однако психотерапевт не является таким "наивным" слушателем: его умение различать "что говорится" и "как говорится" относится к числу базовых, поэтому любой рассказ пациента он анализирует как минимум с этих двух точек зрения. Соответственно, ответная реакция психотерапевта является следствием его решения подчеркнуть тот или иной аспект, представленный в рассказе; иногда оказывается необходимо отреагировать не на отдельные аспекты, а на повествование в целом.
В исследованиях по психотерапии нарративы, рассказываемые пациентом, привлекают все больше внимания; в первую очередь это касается изучения психоаналитической психотерапии. В последнее десятилетие в психоаналитической литературе часто можно встретить призыв интерпретировать историю жизни пациента, рассказываемую в ходе психотерапевтических сеансов, именно как нарратив (Polkinghorne, 1991; Schafer, 1992; Spence, 1982; Wyaff, 1986). Использование этого понятия оказывается продуктивным при столкновении с проблемой достоверности рассказов пациента: с момента становления психоанализа стоял вопрос о том, действительно ли те или иные события в жизни пациента имели место, или же, что более вероятно, рассказы пациентов следует понимать как одну из возможных субъективных версий происходивших событий, своего рода "субъективную правду", которая отлична от "объективной правды" (если таковая вообще существует). Эта последняя точка зрения, базирующаяся на концепции социального конструктивизма, становится все более распространенной среди исследователей психоанализа и практикующих аналитиков.
Такой подход к исследованию историй пациента нуждается в однозначном способе обнаружения нарративов в контексте психотерапевтического дискурса, т. е. четкого определения нарратива. Анализ литературы по данной проблеме показывает, что в работах многих исследователей термин "нарратив" понимается различно, а именно как: а) рассказ пациента о событиях жизни, пересказывание сновидения, фантазий (Boothe, 1994; Bucci, 1993, 1995; Luborsky, Crits-Christoph, 1991; и др.); б) тематически единая сюжетная линия, охватывающая весь жизненный путь человека (Russel, Broek, 1989; Schafer, 1992); в) один из модусов психотерапевтического дискурса (Wiedemann, 1986). При этом выяснилось, что имеются значительные расхождения в понимании сути нарратива и его характерных признаков. Кроме того, очевидно также отсутствие какого бы то ни было однозначного определения нарратива, которое позволило бы отличать его от "не-нарратива".
Наше исследование исходит из прагматического подхода к теории дискурса, согласно которому контекст играет решающую роль в порождении значения (Brown, Yule, 1983). Применительно к нарративу это означает, что рассказывание истории не только осуществляется в определенном контексте, но и организовано в соответствии с характерными чертами этого контекста. Из этого следует, что рассказы пациента в рамках психотерапевтического сеанса в той или иной мере детерминированы данными рамками, т. е. отношениями "психотерапевт – пациент", задающими модус взаимодействия для обоих участников диалога.