Психоаналитический метод в корне изменил атмосферу и направление диалога врача и пациента. Интерьер стал напоминать гипнотарий (кушетка, комфортная неформальная обстановка), а невидимый аналитик – католического священника на исповеди. Психоаналитическая атмосфера возникла на полпути между этими социальными институтами. Беседа здесь ведется в режиме интерпретации вербального материала, мимики, жестов. Опираясь на концепцию о бессознательном, аналитики ищут откровения за пределами общепринятых правил.
Цель аналитических сеансов заключается в том, чтобы выявить не осознаваемые пациентом, не прошедшие цензуру мысли и переживания, оглашение которых возможно только в стенах врачебного кабинета. Это психотерапия конфликта, мотивы которого тщательно скрываются пациентом. Поиск глубоко скрытых комплексов вины заставляет врача тщательно анализировать их малейшие признаки. Коренное отличие психоаналитического разговора – учет факторов переноса и контрпереноса. Это был прорыв от диагностической к лечебно-диагностической технике беседы, гуманный мотив, пронизывающий современные психотерапевтические методы. Достижением авторов психодинамического интервью является разработка точных критериев техники беседы, что можно считать настоящей революцией в психиатрии, так как благодаря психоанализу стало ясно, что в своем отношении к пациенту психиатр должен быть не только наблюдателем, но и участником общения. Психотерапевт, игнорирующий общение, попадает в колею клинического подхода, возвращается в зону расспроса, осмотра и диагностики.
Об интеллектуальной работе врача-аналитика, как и врача-клинициста, пациент может ничего не знать. Коренное отличие аналитика в том, что у него диагностический поиск совпадает по времени с терапевтическим воздействием – каждый выявленный признак подвергается интерпретации, текущая информация подлежит переработке. Но психоаналитик, вслед за терапевтом, присваивает себе право не быть откровенным с пациентом до конца, он даже скрывает свое лицо (по классической версии), поэтому его подход тоже тоталитарен. Вспомним хотя бы, в какой незащищенной позе (на знаменитой кушетке) находится пациент во время сеансов. Что переживает душевнобольной (и даже невротик) в этом положении, можно себе представить. Психоаналитик остается в определенной степени манипулятором вроде гипнотизера (Гринсон, с. 61–62).
Представители психоаналитического подхода, по нашему убеждению, не смогли преодолеть главные недостатки клинической беседы – неравенство в диалоге и двойной стандарт в мышлении терапевта. Можно ли считать такой диалог (тематический) истинным? На этот вопрос мы отвечаем отрицательно, потому что возникновение беседы жесткой или мягкой, насильственной или гуманной имеет подчиненное значение; комфорт, в том числе учет состояния наблюдателя, создается с единственной целью – собрать, систематизировать и рационализовать патологический материал.
В 50-х годах вместе с "психиатрическим интервью" Салливана (1953) и "первым интервью при психиатрическом лечении" Джилла, Ньюмена и Редлиха (1954) начинают основательную разработку методики, техники и тренинга первой беседы с психиатром. Фактически это было глубокое осознание значения переноса и контрпереноса. Дальнейшие модификации – "диагностическое интервью" М. и Э. Балинтов (1962), "биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии" Дюрссена (1980), "структурное интервью" О. Кернберга (1981), RAP-интервью (Relationship-Anecdotes-Paradigm, парадигмы отношений в сценках, 1984) и десятки других разработок – преследуют одну цель: помимо выяснения индивидуальных, семейных и социальных отношений, они должны были подвести пациента к мысли о том, что он болен, о необходимости лечения.
Союз с пациентом. Таким образом, психотерапевтические техники основаны на базовом договоре с пациентом. Дальнейший сценарий разворачивается благодаря этому союзу. "Необходимо сделать пациента, – писал Фрейд еще в 1895 г., – своим союзником". Фрейд специально не развивал это понятие, известное в общемедицинской практике, но возвращался к нему на протяжении своей долгой творческой жизни. "Мы образуем этот дружественный пакт, – пишет Фрейд через 45 лет, – для того, чтобы вернуть эго пациента, утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию" (Сандлер и др., с.25). Существует значительная психоаналитическая литература по этому вопросу, которая приближает понятие альянса к проблемам переноса: "рациональный перенос" (Феничел), "имманентное базовое доверие" (Эриксон), "рабочий альянс" (Гринсон), "терапевтический альянс", "присутствие аналитика" (Зетцель), "продуманный или зрелый перенос" (Стоун), "базовый перенос" (Гринейкр), "реалистическая связь" (Когут), даже "негативный терапевтический альянс" (Новик) (Гринсон; Сандлер и др.).
Договор – важнейшая составляющая любой существующей и мыслимой психотерапии. Он может быть различным в разных школах – рациональным, открытым по форме или завуалированным благодаря игровому моменту. Формирование такого договора имеет отношение к степени восприятия человеком себя как больного, с одной стороны, а с другой – к сложной, меняющейся структуре мотивации больного на лечение. Поэтому труднее всего заключить договор с психотиком, отличающимся низкой критикой своей болезни.
Двойной договор – с пациентом и опекуном. Отчаявшись прийти к договору с душевнобольным, испытав на себе крайние формы недоверия, а также неожиданного нарушения условий работы, мы в свое время стояли перед выбором – продолжать терапевтическую работу насильственно (от косвенных и прямых посягательств на свободу пациента до деонтологически обоснованного физического вмешательства) или же искать принципиально другую точку отсчета. Методологически мы следовали Фрейду, который исходил из практической необходимости помочь тем пациентам, которые, например, не воспринимали гипнотического воздействия. Как и он, мы искали "нейтрализованные взаимоотношения" (Гринсон, с.67) с пациентом, опираясь на личный опыт. В то же время мы попытались сохранить клиническую традицию – договор о лечении обсуждаем с опекунами душевнобольного, признавая тем самым недееспособность пациента. С ними же проводим детальное клиническое интервью, воспроизводим динамику психического статуса, составляем этапные эпикризы. Это достаточно формализованная работа, которая использует различные анкеты. Типовой анамнез, по нашим наблюдениям, создают не хуже врачей близкие родственники пациента, соблюдая стандартные разметки его биографии. С опекунами же мы делимся своими надеждами и сомнениями, подробно излагаем нашу точку зрения.
Запомнился случай Ж. К., мать которой заявила, что она больна с рождения, т. е. неизлечима, а отец, известный адвокат, сказал, что не он сам, а Ж. нам верит. По рекомендации нашего научного руководителя А. И. Белкина мы отказались от лечения, ответив, что для нас важно доверие опекунов, а не только пациентки. Это отложило начало психотерапии ровно на год, когда обессиленную нервной анорексией Ж. доставили в наш центр. Отец общался с нами, не скрывая чувства вины, и в дальнейшем стал достаточно удобным партнером, хотя и телефонным. Работа коренным образом изменилась, когда Ж. вышла замуж за весьма альтруистичного молодого человека.
В контакте с больным мы полностью исключаем тему лечения и составляем договор об изготовлении скульптурного портрета. И это не розыгрыш – в дальнейшем (до конца лечения) мы твердо соблюдаем условия договора. Нет необходимости говорить больному, что он страдает психическим заболеванием, уговаривать его, растрачивая авторитет врача. Дело не только в том, что у пациентов снижена критика своего психического состояния, они, постоянно пытаясь доказать свою дееспособность окружающим, насторожены и необыкновенно ранимы в этом вопросе. Полностью снимая разговоры на тему болезни, мы радикально решаем проблему переноса, а когда пациент становится моделью художника – и проблему контрпереноса. Таким образом, в день составления базового договора мы встречаемся с двумя диаметрально противоположными тенденциями. Позиция опекуна – просьба об оказании медицинской помощи больному, отказывающемуся от такой помощи. Мы принимаем версию опекуна и действуем с обычных клинических позиций, но мы принимаем и версию пациента (без элементов фальши и насилия).
Таким образом, составляется два базовых договора. Предложение изготовить скульптурный портрет идет навстречу обостренному чувству собственного достоинства наших пациентов. Ведь ощущение своей избранности, уникальности, несходства с другими людьми сопутствует многим психическим болезням, и создание портрета больного естественно согласуется с его основными переживаниями. Вспомним также, что в обыденном сознании скульптурный портрет (в отличие от живописного) ассоциируется с представлением о высоком гражданском статусе. Позируя врачу-портретисту, больной может поддерживать этот статус откровениями патологического плана, но не станет "унижать" себя просьбой об избавлении от психического недуга. Эстетический порыв врача как скульптора во многом вызван пластической неординарностью пациента, который так же выделяется среди других людей, как "героические" или гражданские модели обычных скульпторов. Ни один наш врач не вылепил портрет здорового человека, своего близкого – здесь имеют значение не только врачебные мотивы, но и эстетическая незаурядность самого душевнобольного.
Естественно выглядит и наше первое интервью "зеркальные переживания", которое имеет для нас и психотерапевтическое значение, – это способ постижения и преодоления аутистических расстройств. По форме оно может быть ассоциировано пациентом с будущей работой над его портретом. Интервью ведется в пространстве трех лиц – больного, его двойника в зеркале (который может "подсказывать" тему) и интервьюера. Для большего выравнивания отношений в ходе интервью психотерапевт может нанести на лицо пациента грим, чтобы сделать более выпуклыми, отчетливыми детали и целое. Иногда сразу после первого интервью, не снимая грима, пациент подходит к мольберту и плавно вовлекается в атмосферу психотерапевтического процесса. Нам удавалось начать первый сеанс даже с агрессивными и крайне негативными пациентами.
Когда готовилась эта рукопись, к нам поступил пациент А. Р. из Казани, 25 лет. Он недавно выписался из психиатрической больницы и, несмотря на прием галоперидола (15 мг), был крайне напряжен, испытывал обманы слухового восприятия. Массаж лица и боди-арт у зеркала проводила одна из наших бывших пациенток. Затем провели интервью "зеркальные переживания" и он поделился своими впечатлениями. "Как будто артиста какого-то раскрашивают, что-то необычное, непривычное; потом другое видение появляется, что после снятия грима уйдет что-то дурное, часть болезни, что я смогу сделать то, что раньше не мог. Стал представлять себя в целом – одежда, машина, деньги. Другая позиция, более высокая, рождается". После проведения сеанса портретной терапии и снятия грима: выражение лица стало спокойным, радостным, лицо утратило сероватый оттенок; стал раскованным, непринужденным, выражение глаз осмысленное, охотно идет на контакт. Признается, что появилось стремление к новому, "например машину водить, найти хорошую работу где-нибудь в тепле. Почувствовал себя более приспособленным к жизни. Хочется купить новую вещь какую-то, подпрыгнуть даже; захотелось спортом заняться, чтобы похудеть и избавиться от чувства слабости".
Диалог. Мы обнаружили принципиальное расхождение в интерпретации этого понятия между двумя выдающимися мыслителями, К. Юнгом и М. М. Бахтиным: первый говорил о "диалоге между двумя людьми", о "психическом воздействии", "взаимодействии двух психических систем" (Юнг, с. 269–271), а второй – о равноправных отношениях партнеров по диалогу в присутствии "отстраненного третьего". Этой триаде структурно близок шаманизм, которому, на наш взгляд, следует отдать предпочтение. Но сравнение двух названных мыслителей, ставивших часто одни и те же проблемы, это сравнение двух эпох в развитии гуманитарных идей – оно может стать предметом отдельного исследования. Оно проявилось и в реальной дискуссии между Юнгом и другим философом диалога Бубером. Подводя итог этого диспута, Ф. Р. Филатов пишет: "Юнг полагал, что человек может обрести единство лишь в собственной душе, интегрируя интрапсихические противоположности. Бубер утверждал, что оно обретается только в исполненном взаимности диалоге с Другим, высшим проявлением которого является обращение к Богу" (Филатов, с. 36).
Характеризуя дуальную организацию психотерапевтического контакта как тоталитарную, мы имеем в виду структуру, а не отношение к больному. Последнее испытывает многочисленные метаморфозы в сторону либерализации, но, как верно заметил А. Сосланд, ""равенство" терапевта и клиента носит скорее внешний, условный характер". "Первые "авторитарные" школы, – продолжает автор, – очень явно обнаруживали манипулятивные желания психотерапевтов, и всю дальнейшую историю психотерапии можно рассматривать с точки зрения стремления терапевтов как-то скрыть эти свои желания" (Сосланд, 39). Но даже замена аллопатического стиля на гомеопатический сохраняет тоталитарные черты. Тем не менее либерализация, равное партнерство между врачом и пациентом заявлены, остается искать структуру (терапевтическую атмосферу), в которой они могут быть достигнуты. Гуманное отношение к пациенту нуждается в гуманитарном же контексте интерпретаций его переживаний, в котором врач не только хочет, но и вынужден осуществлять равноправный диалог.
Пафос антиманипулятивности в классическом психоанализе, экзистенциально-гуманистическом направлении, у современных психотерапевтов-диалогистов ("контакт", "встреча", "молитва") не достаточно убедителен, хотя бы потому, что у врача есть свобода выбора техник терапевтического воздействия, а у больного нет (см. Соколова, Чечельницкая; Копьев). Создается впечатление, что в концепциях современных психотерапевтов классический психоанализ под влиянием идей философов диалога лишь мутировал и превратился в еще более сложное образование ("позиция вопрошания", "эхо-позиция", "угу-позиция", "позиция ответствования" и многие другие новшества). Это происходит потому, что мы часто приписываем своим кумирам идеи, к которым они лишь приблизились. Нам непонятно, каким образом Фрейд мог сознательно принять идеи религиозных философов (первых диалогистов) и твердо стоять на гуманитарных позициях, если он даже не воспринимал художественную прозу из-за недостаточной верифицируемости изложенных автором произведения фактов? Напомним, что упомянутая дискуссия Юнга и Бубера в конце концов перешла в теологическую плоскость, так плохо были готовы оппоненты к дискуссии о диалогической природе чувств и мысли. Что мог сказать Юнг о диалоге, если "Бога он рассматривал как "психологическую функцию человека"?" (Филатов, с. 36). Но даже далеко продвинутые идеи Бахтина и Выготского нуждаются в значительном преобразовании прежде, чем они будут внедрены в практическую психотерапию. Таким образом, дуальная структура психотерапевтического контакта ни в одной из известных нам техник психотерапии не преодолена, а терапевты вполне соответствуют эталону Шульца, который считал, что среди прочих дарований они непременно должны обладать качеством "энергичного начальника" (Руководство по психотерапии, с. 13).
Существуют две формы психотерапевтического диалога: воздействие и рационализация. Это два естественных механизма преодоления человеком своих проблем, "базальной тревоги" по К. Хорни, возникающей в процессе его жизнедеятельности (Horney).
Воздействие предполагает своего рода вытеснение болезнетворного комплекса. Приемы воздействия символизирует суггестивная психотерапия, рационализации – психоанализ. Вытеснение корнями уходит в практику эксортизма и других форм подавления патологических симптомов. Рационализация имеет отношение к убеждению, основанному на доводах обыденного здравого смысла, выявлению формально-логических изъянов, подчинению мировоззрения пациента собственному мировоззрению. Последнее со времен Фрейда является наиболее распространенным. Здесь может быть представлена сумма различных этико-эстетических, философских идей психотерапевта, а также его способ концептуализации симптомов заболевания.
О ценности диалога как такового впервые в довоенную эпоху заговорили Фердинанд Эбнер ("Я существует в диалоге"), Ойген Розеншток-Хюсси ("крест действительности"), Михаил Бахтин ("Быть значит общаться"), Мартин Бубер и другие мыслители "на переломе". "Одно основное слово – это сочетание Я – Ты. Другое основное слово – это сочетание Я – Оно" (Бубер). Это принципиальное разделение психологического и гносеологического аспектов было оценено немногими из современников философа.