39
Разумеется, в каждой хирургии есть доля терапии (стерильность, органосберегающие операции, послеоперацинный период) и наоборот (процедуры очищения, кровопускание, изгнания инфекции). Предлагаемый нами способ систематизации проводится в духе позднего Юнга, который в одном из своих докладов расположил различные школы психотерапии в два ряда с использованием антиномии общего и индивидуального, а затем хотел "примирить" их, опираясь на диалектический метод (Юнг, с. 272–274).
40
Об этом же в развернутой форме пишет А. Сосланд (Сосланд, с. 12–54). Однако заметим, что, развивая тему, можно прийти к общему месту, ибо мечтой каждого творческого человека (ученого, артиста, конструктора), а не только психотерапевта, является опровержение старого и создание чего-то нового.
41
Врачи охраняют здоровье, а не язык, а то может возникнуть ложное впечатление, что представители других областей знания когда-то поверили Фрейду (либидо, невроз), Блейлеру (аутизм, шизофрения), Юнгу (комплексы, архетипы) и были обмануты ими. В позиции создателей МКД-10 ничего нового нет – это представители ортодоксального направления, проводящие своеобразную реанимацию процессуальной интерпретации психических расстройств, имеющую сторонников во всем мире.
42
"Харизма может быть природным даром, присущим объекту или лицу, обрести который невозможно никакими усилиями" (Вебер, с. 79)
43
"Скорее всего, – считает А. Сосланд, – психотерапевтическая новизна более близка новизне художественной, когда автор свободно отзывается на изменения "духовной ситуации эпохи"; она далеко отстоит от новизны научной, которая сформирована логикой научного доказательства…" (Сосланд, с. 21)
44
Здесь и далее речь идет преимущественно об индивидуальной или другой психотерапии, где роль и ответственность лечащего врача соответствует клиническим представлениям. Нам известны случаи благотворного влияния на психическую патологию неспециалистов, группы людей или общественных институтов, но данная работа не может вместить анализ такого обширного материала. Можно также говорить о психотерапевтичности законов, применяемых в том или ином государстве.
45
Постулат выглядит в высшей степени странным, если вспомнить, что большинство известных методов психотерапии неврозов – личностно ориентированные.
46
"Однако этот признак, – пишет В. Я. Гиндикин, – как и все последующие, не является строго детерминирующим, поскольку может определяться и при ряде других заболеваний – как пограничных (например, невротических развитиях личности), так и процессуальных (неврозоподобный дебют при шизофрении или неврозоподобная шизофрения, невротическая депрессия и т. п.). Кроме того, на высоте навязчивостей при неврозе навязчивых состояний может исчезать критика, т. е. возникает анозогнозия" (Гиндикин, с. 84–85).
47
"Всякое психическое расстройство, – считал Фейхтерслебен, – подразумевает существование болезни нервной системы, но не всякий дефект нервной системы обязательно сопровождается психическим расстройством" (Овсянников, 1992).
48
Не стоит забывать, что психофизиологическая проблема решается врачом-психотерапевтом не столько в гносеологическом, сколько в онтологическом, точнее в этическом контексте – фантомная боль и реальная боль здесь воспринимаются как страдание.
49
Подробный обзор критической точки зрения дается в книге Гиндикин, с. 134–174. В этом разделе можно встретить имена многих известных отечественных и зарубежных исследователей, высказывания которых в сумме создают настоящий хаос содержаний, мнений, точек зрения. Тем не менее, конструктивной критики меньше, чем это необходимо при анализе столь важной для практической психотерапии проблемы.
50
Мы не случайно говорим о неврозоподобной шизофрении, косвенно подтверждая интервенцию учения о неврозе в область эндогенной психопатологии и наоборот. Неврозоподобной эпилепсии, как известно, не существует, хотя невротические синдромологические и личностные расстройства при этой болезни встречаются не менее часто. Остальные болезни принадлежат к психоневрологии, психосоматике, психоэндокринологии. Сам факт существования двойных обозначений говорит здесь о том, что психический эквивалент этих расстройств неизвестен. Более того, клиницисты склонны видеть у многих невротиков шизофрению, а психодинамисты – интерпретировать шизофрению как невроз.
51
Показательно также, что в самых обширных в нашей стране обзорах по психотерапии (Руководство по психотерапии и Психотерапевтическая энциклопедия) нет ни одной ссылки на труды Крепелина, о котором и сейчас можно говорить словами Бумке, что вся современная психиатрия (включая и критику нозологического направления) стоит на плечах Крепелина (Каннабих, 482).
52
Заметим, подтверждая авторство Фрейда, что дифференциации неврозов и психозов здесь еще нет, а истерия, основа основ становления психотерапии, выделена в отдельную рубрику.
53
Что в сущности одно и то же – понятие о расщеплении, на наш взгляд, сыграло значительную роль в образовании представления о феномене вытеснении и в целом распространялось на концепцию невроза, хотя Фрейд в этом месте ссылался на Шопенгауэра. "Вследствие такого обособления, – пишет Г. Биндер, – комплекс приобретает известную автономию и подобно "чужому демону", в состоянии косвенно причинять личности беспокойство" (Биндер, с. 156).
54
Напомним, что его интересовало не преломление проблемы аутизма в психоанализе, а (отвергнутая им и Крепелином) концепция дифференцированного бессознательного, принцип удовольствия, феномен вытеснения и ассоциативный эксперимент – конструкции производные по отношению к категории внутреннего конфликта.
55
В этом отношении Фрейд уникальный автор. К примеру, он посвятил значительную часть своих изысканий выяснению механизмов возникновения новых идей, культурных и научных ценностей, но ни разу не упомянул проблему творчества, находившуюся в центре внимания его современников от Рибо до Пуанкаре. Далее, мысли об отчуждении больного человека, как отмечалось, встречаются практически на каждой странице его произведений, однако он не пользуется модными тогда понятием аутизма.
56
Учебник Крепелина наполнен всякими пассами о вырождении, психической дегенерации. Можно понять, из каких средневековых источников берутся эти представления, но что он сам имел в виду, остается неясным, особенно когда он иллюстрирует dementia praecox такими редкими дефектами, как сращение пальцев ног, или грубая асимметрия ушных раковин.
57
О том, что аутизм и внутренний конфликт – очень близкие в диалогическом плане понятия не нуждается в доказательствах. Но можно найти в работах Фрейда и Блейлера место, где они говорят о производящей функции нарушенного диалога вообще, а не только в случаях неврозов или dementia praecox. Эта тема не получила достаточного развития. У нас давно создалось впечатление, что оба исследователя находились под большим взаимным влиянием, особенно в самом начале минувшего столетия.
58
Представление об автономно существующем внутреннем мире, как нам кажется, напрасно отвергается философами-диалогистами (Бубер, Розенцвейг, Розеншток-Хюсси, Франк, Эбнер) – это явление отчетливо присутствует у душевнобольных и невротиков, фиксированных на своих переживаниях, обнаруживающих реальные трудности для создания диалога.
59
Мы имеем в виду не традиционное содержание – "наличие действия, не приводящего к желаемому результату" или "направленность конфликта" (Дункер, с. 41), а нарушение качества внутрипсихического диалога. Именно так, на наш взгляд, можно объединить множество "темных" смыслов и содержаний, существующих в психоаналитической литературе.
60
Мы стали пользовать понятие патологического одиночества, хотя прекрасно осознаем, что одиночество не может не быть патологическим. Об этом сказал Б. Окуджава на одном из своих публичных выступлений, ведь антоним этого слова – уединение.
61
"То обстоятельство, – писал Г. Спенсер, – что вера в переживающего человека двойника возникает среди дикарей и затем постоянно воспроизводится у цивилизованных народов, представляет факт особого значения" (Спенсер, с. 7).
62
Описывая методику "зеркальные переживания", мы исходили из предложенной А. А. Бодалевым и В. В. Столиным классификации психодиагностических процедур по методическому принципу (Общая психодиагностика).
63
Гениальное, по сути, изречение Лакана "бессознательное – это речь другого" не было развито ни им, ни его учениками. В противном случае неизвестно, почему они ищут зеркальные переживания в детстве, будто бы шестимесячный ребенок отчитался им по полной программе (Lacan). Наши многочисленные семинары, контакты (работа в клиниках Лакана в Шони и Премонтре), особенно дискуссия на последней международной конференции ITINERAIRES в 1997 г. дают право сказать, что события диалогической природы не волнуют представителей этого направления. Они, на наш взгляд, еще более усложняют спекулятивную часть психодинамической практики. Доказательством сказанному может быть полное бессилие психотерапии психозов в указанных стационарах.
64
Метод сформировался в 1978 г. на одной из клинических баз кафедры психотерапии ЦОЛИУВ – в Рузской психиатрической больнице № 4 Московской области.
65
Эту мысль высказал еще мой научный руководитель, профессор М. Г. Ярошевский: "Созданный Г. М. Назлояном метод созревал в условиях неопределенности и риска на стыке науки и искусства" (Ярошевский, 1994, с. 73). В 1978 г., занимаясь проблемами психологии творчества, я стоял перед выбором между умозрительным построением системы доказательств этой концепции или же ее практической реализацией. Я выбрал способ Т. Хейердала, поступил на работу в загородную психиатрическую больницу и продолжил поиски в условиях реальной клинической практики.
66
Об этом писал, в частности, М. Г. Ярошевский: "Назлоян делает не психоанализ… перед нами человек, открывший одну из психотерапий" (Назлоян, 1991).
67
Леви-Строс о своем творчестве: "Я есть то место, где в течение нескольких месяцев или лет вещи вырабатываются или же обретаются, а затем они отделяются посредством некоего извержения" (Леви-Строс, с. 7)
68
Социализированного человека можно представить как окруженного зеркалами, отражающими его неповторимые черты, индивидуальность. Отношение к людям "без определенного места жительства" – это отношение к безликому, к копии, а не оригиналу. Достаточно вспомнить, как оживает интерес телерепортера, как теплеет его голос, когда он узнает, что интервьюируемый бомж находится в иерархическом сообществе себе подобных и имеет определенный статус. Из копии этот человек становится оригиналом со своими взглядами на жизнь и даже на политику.
69
Отсюда интуитивно выдвинутый в самом начале нашей практики принцип о невозможности второго портрета в случае неудачи, например при повторном обращении пациента. Ибо вторая копия делается не с оригинала, а с предыдущей копии. Вторая и последующие копии теряют лечебную силу, они лишь трата пластического материала.
70
Разработанный нами тест "пространственно-временных нарушений", который в настоящей работе не нашел места, подтверждает это утверждение. Цель указанного теста – обнаружить тонкие пространственно-временные нарушения в процессе проведения пластической ритмики. Здесь расстройства координации имеют отношение к пространственным расстройствам, а соответствие пластических движений музыкальному ритму – к временным. В связи с этим четыре непременных свойства помраченного сознания по К. Ясперсу представляются несколько оторванными от опытных данных. Оправдывает себя лишь второй – признак дезориентировки (Ясперс, с.189). Ясперс имел в виду лишь очень грубые формы расстройства ориентировки. Его формула, как и любая строгая дефиниция в нашей области, во многом препятствовала развитию новых точек зрения на природу психозов, а также на выбор модели для стандартизации лекарственных схем. Мы утверждаем, что опыт лечения, к примеру, алкогольного делирия важнее для начинающего врача, чем опыт лечения шизофрении.
71
На интенсивных амбулаторных приемах в течение ряда лет мы обнаружили следующую закономерность. Когда мы ограничивали время приема, опекуны или пациенты проявляли скрытую агрессию и, как правило, сильно завышали регламент или уходили с чувством невыговоренности, недовольства. Но стоило врачу на приеме сказать, что он никуда не спешит и может слушать больного "до утра", беседа становилась неожиданно лаконичной, по "существу", а посетители выходили из кабинета с улыбкой на лице.
72
Профессор Р. Брока в Париже пригласил нас на дружескую встречу в 6(!) часов утра, а в это время на кушетке полулежал сонный пациент лет сорока. Я стал спрашивать, и оказалось, что психотерапевт назначил время планового приема по собственному усмотрению.
73
Заметим, что в клинической практике у врачей два чувства времени не всегда представлены вместе. Интуиция направленного времени доминирует, когда врач ставит диагноз и делает прогнозы, а интуиция цикличного времени – когда он лечит, восприятие текущих расстройств, как однообразно повторяющихся (обострение, рецидив), а не как новое состояние, новая проблема. Эта же интуиция доминирует у родственников больных и создает для нас существенные трудности, создает атмосферу уныния и отчаяния. При малейшей неадекватности пациента они говорят: "Все вернулось. Он такой же, как десять лет назад, перед первой госпитализацией".
74
Для нас это не только метафора. После окончания сеанса врач-портретист уходит в свою комнату, падает в кресло и, закинув голову, глубоко и учащенно дышит, как после долгой задержки дыхания. Выражение его несколько влажного лица в этот момент отрешенное, взгляд пустой. Если кто-то к нему обращается, он сразу ориентироваться не может, бессмысленно улыбается.
75
Первые десять лет мы лепили из глины круглые скульптуры, т. е. материал выбирался из полного яйца. Потом перешли к полукруглым, более удобным для формования скульптурам. Однако время от времени мы по желанию пациента возвращаемся к круглой форме.
76
Здесь коренное отличие от профессиональных портретистов, которые предпочитают работать в изоляции от внешнего мира. Сходство же с уличными мастерами лишь формальное. У уличного художника-портретиста нет никаких отношений со своей моделью, которая выделяется своим застывшим для позирования видом. Открытость уличного художника достигается за счет упрощения творческого пространства, разрушения невидимой стены пребывания со своей моделью. Мы не замечали даже теплого взгляда у художника, измеряющего пропорции лица, и его модели. На наш взгляд, есть определенная обособленность, отчужденность, некоторая враждебность между ними. Положение может исправить лишь итог – внешнее портретное сходство, санкционированное присутствующими, идентификация модели с изображением происходит после завершения творческого акта.
77
Этот же феномен наблюдается в живописи – слои красок, лессировки и т. п. В 1982 г. мне посчастливилось позировать известному портретисту. В ходе работы сепией на доске появлялись вполне самостоятельные образы, которые тепло обсуждались всей семьей художника.
78
То же самое происходит и в бодиарттерапии, когда ватки с остатками слоев грима выбрасывают в проточную воду, а в автопортрете закрывают маску лепешками из пластилина.
79
"Миссионер укорял свою паству – африканцев – за то, что они ходят голые. "А как же ты сам? – отвечают те, показывая на его лицо. – Разве ты сам кое-где не голый?" – "Да, но это же лицо". – "А у нас повсюду лицо", – ответили туземцы" (Якобсон, 228).
80
Иногда методы общения с душевнобольными на первый взгляд особенно причудливы. Рассказывают, что П. К. Ануфриев подражал манерам пациента, с которым общался. Со слов Ж.-П. Клайна, президента Ассоциации арттерапевтов в Париже, Ж. Лакан никогда не общался с больным непосредственно, а садился на почтительном расстоянии от него, слушая беседу с ним своего ассистента и делая выводы; профессор С. Шин из Сеула для более глубокого контакта использовал корейский обряд чаепития. Характерны также различные попытки внешнего и внутреннего уподобления – от прямого подражания с возможным принятием его образа до так называемого "дикого" психоанализа.
81
Этот прием настоятельно рекомендуют и Г. В. Морозов и К. Зайдель (Руководство, 1988, т. 1, с.212).
82
Тут Ясперс противоречит всему тому, что он высказал на предыдущих 983 страницах своего фундаментального труда.
83
Нас не перестает удивлять, как творчески Фрейд умел перерабатывать принятые в медицине представления. То он избавлял их от излишней конкретности, например сопротивление гипнозу, сторожевой пункт, то придавал конкретность расплывчатым представлениям из медицинской деонтологии (перенос и контрперенос) или функциональность банальному в соматической медицине явлению – терапевтическому альянсу врача с пациентом. Все просто и все гениально.
84
Отсюда преувеличенное отношение психоаналитика к так называемому сопротивлению, которое убедительно встречается лишь при попытке усыпить пациента. Мы чаще встречали сопротивление врача терапевтическому контакту с больным.
85
Именно Бубер мог бы быть воспринят психопатологами, так как его хорошо знали ученые-естественники, например, Эйнштейн. Что касается идей Бахтина, завершивших создание новой парадигмы, то они стали распространяться в Париже Юлией Кристевой только в 1966 г.