2.2. Одиночество и концептуальная психотерапия
Мы часто употребляем слово "психотерапия", не вникая в смысл самого этого понятия. Оно предполагает воздействие на психическую и соматическую патологию, буквально, на душу человека вообще психическим же фактором. Этот термин стал общеупотребительным в связи с развитием гипнотерапии (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 656). И в наше время, разрабатывая новые идеи, мы не всегда осознаем, что многим обязаны суггестивной технике лечения пациентов. Разновидностей психотерапии немало. Порой они основаны на диаметрально противоположных принципах, используют разные психологические концепции человека, специфические формы воздействия и приемы. Школы и направления представлены профессиональными объединениями, нередко напоминающими религиозные и политические движения, каждое со своим выраженным лидером, "как секты, группирующиеся вокруг обожествленных учителей" (Ясперс, с. 976). Практический врач-психиатр и представления не имеет о специфике этих школ и разделяющих их отличиях.
Попытки систематического изложения существующих методов психотерапии (В. Я. Гиндикин, Б. Д. Карвасарский, А. С. Сосланд, J. W. Aleksandrowicz, K. Grawe, L. R. Wolberg и др.) не менее спорны и сложны, чем их реальное содержание, они сами нуждаются в упрощении, так как обзор всего многообразия приемов и техник лечения (более 500) необходим каждому практическому врачу, как знание фармакологии современных ему психотропных препаратов – и тех, которыми он пользуется, и тех, которые он не рекомендует принимать. Поэтому целесообразно вернуться к существующему в практической психиатрии представлению о двух тенденциях в развитии психотерапевтической методологии – клинической и психоаналитической.
Клиническое направление избегает концептуализации терапевтического процесса, пытаясь воздействовать на патологическое начало самой техникой лечения больного (суггестивная психотерапия, концепции гуманистического направления, аутогенная тренировка, терапия творчеством и др.) или его носителем (рациональная, поведенческая, когнитивная, рационально-эмоциональная психотерапии и др.), психоаналитическая же, напротив, ориентирована на строго определенный концепт – ключ к разгадке жалоб и состояния пациента. В лечебном плане они соответствуют двум древним традициям в медицине – регенерации (вакцинации, иммунизации) и очищению (извлечению, удалению); т. е. терапии и хирургии. По первой версии необходимо восстановить нарушенный баланс, гармонию, по второй – найти и ликвидировать болезнетворное начало. "Благотворная процедура – пишет Р. Жирар, – все время строится по образцу отраженного вторжения, изгнания пагубного пришельца" (Жирар, с. 352). Мы видим, что для антрополога, исследующего архаические корни медицинских представлений, эти две традиции соединены в одну общую, клиническую, и в этой истине заключается, на наш взгляд, будущее психотерапии.
Следуя вышеуказанному стандарту, формируются все новые и новые подходы, школы, системы идей, ритуалов в психотерапии. Гораздо меньше внимания уделяется методологической стороне вопроса, попыткам усовершенствовать оппонируемую концепцию, – она отвергается существенно или целиком, а психиатрическому сообществу предлагается новая. "Мечтой каждого честолюбивого психотерапевта, – замечает К. Шкода, – является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии" (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 249). Однако существуют и интегративные тенденции в психотерапии, начало которым положил создатель структурного психоанализа Ж. Лакан – он всегда ощущал, что говорит о том, о чем не успел сказать Фрейд.
Интегративные процессы могут быть успешными не только в направлении сближения идей или приемов, но и в понимании того, что мы лечим, в единстве предмета психотерапии. В противном случае неизвестно, как сопоставлять конкретные результаты психотерапии, которые означают не только достижение "нормы", но и преодоление болезни. К сожалению, МКД-10, где произошла лингвистическая подмена устоявшихся терминов (коды неврозов и шизофрении), по многим признакам не способствует такому единению (Психические расстройства и расстройства поведения, F13.2, F40, F41, F42, F43.2, F44, F45.2, F45.3, F48.0).
Создатели этой классификации не учли того факта, что многие психиатрические термины давно ассимилированы и автономно существуют в цивилизованных языках. Было бы большим благом, например, в условиях гипердиагностики отказаться от употребления термина шизофрения, но тогда мы потеряем известный всем клинический уровень познания. На этом фоне негативная характеристика невроза, данная Э. Беккером и поддержанная Американской ассоциацией психиатров как "неудачная попытка неуклюжей лжи о действительности", выглядит недостаточно убедительной (Ребер, с. 496). Авторы новой классификации должны, на наш взгляд, более корректно относиться к явлению "семантической инерции", чтобы избежать еще большего хаоса смыслов и содержаний в нашей области и не попасть в лоно обыденного языка с его многозначностью и вероятностной природой.
Создаваемые методы психотерапии возникают на базе старой феноменологии, они не строятся на новых наблюдениях, описаниях новых свойств нарушенной психики. Определение отдельных симптомов, собранных в глоссариях клинической психиатрии, не вызывает у авторов сомнения и разночтений. Общим свойством этих психотерапевтических систем является нацеленность на интерпретацию симптомов (сигналов) болезни, а не на их психическую же причину. Это заблуждение коренится в учении о психогениях. "Понятие психогенных заболеваний в более тесном крепелиновском смысле обнимает все психозы, где психические влияния представляют не только повод, но и причину и в которых содержание и течение зависят от рода психического воздействия, так что клиническая картина дает возможность делать выводы относительно характера психических причин" (Блейлер, 1920, с. 406).
Феноменология травмированной (или иной) психики не фиксируется и не определяется, а на первый план выводится уже ее опосредованная, преобразованная пациентом форма. Значит, мысль исследователя-врача ретроспективна, она подчинена основному мотиву заболевания пациента, его версии о происхождении болезни. "Ведь и ранее, – точно подмечает Бинсвангер, – одна из областей психопатологии была занята тем, что описывала болезненные душевные явления так, как нам изображают больные, или так, как мы могли бы изобразить их сами на основе указаний больных, по возможности не теоретизируя" (Бинсвангер, 1992а, с. 125).
Восприятие травмирующего впечатления и его трансформация в невротические симптомокомплексы само является патологическим и производящим. Оно имеет свою пластику, свое психофизическое содержание и не во всем совпадает с тезисом о конституциональной предрасположенности, органической почвы и т. п. "Но надо твердо помнить, – писал уже в другом, верном для нас, ключе Крепелин, – что особый характер душевной переработки переживаемых событий в этих случаях сам по себе уже является болезненным" (Крепелин, т. I, с. 91).
Мы утверждаем, что реакция на любое насильственное воздействие (внутреннее и внешнее) проявляется в форме отчуждения травмированной личности – эмоционального, интеллектуального, физического. И уже в отсутствие полноценной связи с внешним миром при мощном движении в сторону восстановления прерванного диалога пациент испытывает мучительные переживания невротического или психотического свойства. Происходит некая реакция компенсация (по Эвальду), "использование всей совокупности возможностей личности" (Ясперс, с. 482). Как субстанция и ее атрибуты патологическое отчуждение и симптомы болезни (перманентно меняющиеся свойства и состояния) существуют в одном временном срезе, "здесь и теперь", а не "там и теперь", как в психоанализе. Приведем фрагмент истории пациента А. Д. с диагнозом шизофрения параноидная в форме самоотчета, написанного им после излечения.
1987 год. Я слышал гул самолета, хотя двигатели не были включены. Я ожидал напряженно, беспокойно. Каждая секунда впивалась в мой мозг. В этом было нечто неестественное. Почему люди вокруг не беспокоятся? Почему некоторые пассажиры смотрели на меня с удивлением, другие с неприкрытой иронией? Один пассажир умудрился испытать ко мне омерзение. Неужели они видят меня, пустого, без чувств и мыслей? Отсутствие эмоций на моем лице не мешало им видеть мою сущность. Я изо всех сил старался сделать вид, что это неправда, что этого я не вижу. Но видеть это не значит не быть в этом мире. Кого я пытался обмануть? Тех, которые не только видят, но живут? А себя? Как можно обмануть себя, когда это очевидно? Оставалось ждать. Время мучило меня, оно как бы застыло. Казалось, ничто на свете не заставит его сдвинуть с места. Рев самолета становился невыносимым. Он напоминал мне, что это реальный мир, где время остановилось на самом деле. Что же будет? Ведь находиться в разных мирах невозможно. То, что происходило, было фатально и неизбежно. Времени не было, его просто не существовало, а самолет летел. Мне до боли не хватало реальности. Мне надо было иметь хоть кусок реальности, чтобы зацепиться, чтобы утихла боль. Но реальность улетучилась вместе со временем. Надеяться на чудо было глупо. Мир реальный и такой красивый уже не существует! Почему то, что мы ищем, оказывается таким тусклым и холодным. Таким же пустым, тусклым, холодным и страшным оказался город, где приземлился самолет. Оказалось, что мысли лишены языка, что ты можешь думать на каком угодно языке, а тебя поймут все равно. Это было еще страшнее, потому что рушились все бастионы надежды. Скрыться было некуда. Все люди планеты говорят на одном и том же языке, то есть никаком. Слова нужны для тех, кто ничего не знает, для тех, кто вне этого мира. Слепой прозрел, и что же дальше? Слова могут быть пустыми, легкими, бессмысленными, если их произносит призрак. Какой смысл говорить, если тебя нет? Какой смысл искать реальность, когда ты мертв? Надо было ждать. Чего ждать, я не знал. Можно было попытаться хотя бы сопротивляться, противопоставить "себя" этому миру. Но меня больше не существовало, а мой мир был уничтожен. Конечно, когда я понял, что я мертв духовно и морально, что человек по имени "я" больше не существует, я хотел покончить и с телом. Я был в холодном космосе, обреченный вечно барахтаться между безжизненными планетами и не знать, где это начинается и где это кончится. Но ведь я не в космосе. Я на земле. Вокруг люди, те же, что и раньше. Те же города, строения, те же реки, те же озера, улицы и деревья, птицы и дожди. Но это было не настоящее, это были декорации. Мир, к которому я так трепетно относился, был декорацией или просто игрой. Но игра эта показалась мне чересчур серьезной.
Хотя в самоописании дебюта психического заболевания у А. Д. можно заметить зачатки бредовых и галлюцинаторных переживаний, на первое место выходит аутизм в форме грубого нарушения внутреннего и внешнего диалога с деперсонализацией и дереализацией. Заметим, что творческая активность пациента, весь его интеллектуальный ресурс направлен только на одно – восстановление нарушенного диалога, поисков "кусочка реальности", чтобы "зацепиться" за него. Однако это ему не удалось и качество его жизни кардинально изменилось.
Уже на следующий день после прибытия в Петербург пациент решил найти виновника своей беды, "руководителя" и наказать его. Метался по улицам города, пока на помощь не пришел чей-то "голос" внутри головы и не указал ему на женщину-милиционера, стоявшей на одном из перекрестков. Он решительно подошел к ней, потребовал объяснений и ударил ее. Был осужден и направлен на принудительное лечение. Точно также Т. Н., которую обманом завел к себе и изнасиловал случайный прохожий, продолжала искать виновника своего отчуждения и решила "судить", вернулась в общежитие, где сама жила, ударила пожилую дежурную и была госпитализирована. К. А. долго искал своего мучителя, пока "голос" не дал ему точный адрес и имя. Когда он позвонил в дверь квартиры, и ему сказали, что человек с этим именем пятилетний ребенок, он потребовал предоставить его для "суда". Был жестоко избит отцом мальчика в подъезде, а затем госпитализирован в психиатрический стационар. Любопытно, что все эти пациенты после лечения в нашем институте однажды встретились, шутливо обсуждали начало своей болезни, легко понимали друг друга и нашли полное сходство состояний, испытанных ими в разное время.
Говорят, человек испытывает навязчивые идеи, фобии потому, что когда-то было нарушено равновесие (гомеостазис), способность к самоактуализации, творческой самореализации или он перенес травму в период формирования личности – общепризнанного резервуара болезненных симптомов – или в силу его темперамента, конституциональных особенностей психики. Расхождения, причем существенные, начинаются при интерпретации самих симптомов: имеет место феномен множественности причин при одних и тех же следствиях, хотя по определению невроза как нозологической единицы должно быть наоборот – одна причина, как, например, воспаление слизистой желудка при гастрите. Начало бесконечному ряду "теорий" неврозов положил А. Адлер (Адлер), заменив понятие либидо понятием инстинкта власти. Поиски патологического источника невротических симптомов в современной психотерапии не ведутся. Новые концепции основаны на так называемом этиопроцессе, анамнез тут подавляет статус.
Но как можно концептуализировать практически безграничное число неадекватных проявлений психики? Есть только один путь. Сначала они группируются в структуры (симптомокомплексы), затем размещаются в списки под рубрикой неврозов, психозов, психосоматических, реактивных и других расстройств. Концептуализация первого списка с опорой на психологические, философские или обыденные представления о человеке (теории личности) и есть наиболее частая форма возникновения школ, подходов, направлений в психотерапии. Здесь происходят неконтролируемые смысловые переходы из нозологического контекста в синдромологический и наоборот. Концептуализируя следствие, а не причину, наши коллеги отходят от принципов клинической каузальности. Попытка психиатров выделить локальную органическую причину ближе к клинике, однако делает психотерапию невозможной. Эту нишу заполняют энергетические (электрические, магнетические, механические) способы воздействия. Недаром лекари-экстрасенсы в отличие от психотерапевтов придерживаются, пусть даже на своем уровне, традиций соматической диагностики.
Психическая причина невротических симптомокомплексов (душевные причины душевных расстройств, "вырастание душевного из душевного", "вытекание из душевного" по Бинсвангеру, Фрейду, Юнгу, Ясперсу и старым клиницистам) не описана в литературе. Здесь предполагается выявление того или иного симптома болезни, а сомнение у представителей соседствующих и родственных школ вызывают фрагменты интерпретации симптомов. Эти теоремы (все то, что абстрактнее концепции либидо) откровенно спекулятивны, а построенные на их основе психотерапевтические техники обречены на ограниченное во времени существование, зависят от "перемены интеллектуальной моды" (Сосланд, с. 21). Они существуют благодаря харизме своего создателя или талантливых его учеников, добивающихся определенных результатов своим темпераментом, образованностью, нравственным качествам. "Люди, питающие слишком большую веру в свои теории и в свои идеи, – писал Клод Бернар, – не только дурно настроены для того, чтобы делать открытия, но делают и очень плохие наблюдения. Они неизбежно наблюдают с предвзятой идеей; и когда учреждают опыт, то хотят видеть в его результатах только одно подтверждение своих теорий. Таким образом, они искажают наблюдение и часто пренебрегают весьма важными фактами, потому что эти факты не ведут их к цели" (Бернар, с. 346).