43. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения № 161 от 24 апреля 2003 г. "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы" экспертное исследование трупа может быть начато лишь после появления ранних трупных изменений (трупное охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных изменений исследование трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в установленном порядке. Экспертное исследование трупа производят в соответствующих отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы или на базе патологоанатомических отделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
Поступивший труп, одежду и различные предметы, доставленные с трупом, регистрируют в установленном порядке. Одежду трупа и иные доставленные с ним предметы сохраняют до начала производства экспертного исследования в том состоянии, в каком они поступили. При необходимости врач – судебно-медицинский эксперт поручает санитару осуществить конкретные мероприятия, направленные на предупреждение порчи доставленных предметов (просушить одежду, развесить ее на манекенах и т.п.).
Экспертное исследование трупа включает следующие действия врача – судебно-медицинского эксперта: ознакомление с представленной документацией; планирование исследования трупа; наружное исследование трупа; внутреннее исследование трупа: взятие биологического материала; оформление протокольнои (исследовательской) части; составление судебно-медицинского диагноза; оформление "Медицинского свидетельства о смерти"; оформление запросов о предоставлении материалов; лабораторные исследования взятого биологического материала: комплексная оценка результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов; оформление экспертных выводов. Изложенная общая схема последовательности действий врача – судебно-медицинского эксперта в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться или дополняться.
Оформление "Заключения эксперта" проводится в соответствии с Федеральным законом "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ" от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ.
"Медицинское свидетельство о смерти" заполняют в день окончания исследования трупа. Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, то выдают предварительное свидетельство. Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают – "род смерти не установлен".
После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений сразу же взамен предварительного свидетельства о смерти врач – судебно-медицинский эксперт составляет новое "окончательное свидетельство о смерти".
44. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КРОВИ
Следы крови играют важную роль в следственной практике, поскольку они часто являются следами происшествия или совершенного преступления Вопросы, разрешаемые при экспертизе следов крови, определяются как обстоятельствами дела, так и экспертными возможностями.
Выявление следов, похожих на кровь, производят визуально при естественном свете, ярком солнечном или искусственном освещении с использованием лупы или без нее; осмотром в ультрафиолетовых лучах; осторожным поскабливанием острым предметом поверхности следа (особенно если он имеет темный цвет); микроскопическим исследованием вырезок из подозрительных участков, которые предварительно обрабатывают концентрированной серной кислотой.
Определение видовой принадлежности крови. После выявления на вещественных доказательствах следов крови необходимо определить видовую специфичность ее белков, т.е. установить, принадлежит ли кровь человеку или какому-нибудь животному.
Определение групповой принадлежности крови. Классическая система группы крови АВО имеет первостепенное значение для судебно-медицинской дифференцировки следов крови. Это связано с высоким полиморфизмом этой системы, благоприятной частотой распространения групп среди населения всего земного шара и, главное, с исключительной устойчивостью антигенов этой системы крови к внешним воздействиям среды. В пределах данной системы всех людей можно разделить на четыре основные группы: 00 (I), АО (II), ВО (III) и AB(IV).
Определение половой принадлежности крови. Решение этого вопроса часто имеет огромное значение для следствия, особенно в тех случаях, когда групповая характеристика крови лиц разного пола, проходящих по делу, совпадает. Известно, что у женщин имеются две одинаковые половые хромосомы (XX), а у мужчин две разные (XY). Для мужской хромосомы "Y" характерно специфическое свечение (люминисценция), возникающее при обработке мазка крови, а следовательно, и ядер ее клеточных элементов специальным красителем (флюорохромом). На этом свечении Y-хромосомы, выявляемом люминисцентным микроскопированием мазков крови, и основан диагноз мужской крови.
Следы крови. Обнаружение следов крови часто представляет известную трудность, особенно при осмотре предполагаемого места преступления. В большинстве случаев преступник пытается замыть или уничтожить их. Поэтому малозаметные следы возможно обнаружить лишь при тщательном осмотре (они могут иметь желтоватый или желтовато-розовый цвет).
В зависимости от особенностей образования следов крови различают несколько их форм. При кровотечении из поврежденного сосуда (вены, артерии) возникают капли, брызги, струя, которые образуют пятна, потеки, лужи. Характер пятен от капель, брызг струи крови различен. Если капли крови падают отвесно с небольшой высоты на горизонтальную поверхность, образуются пятна округлой формы. По мере увеличения высоты падения пятна сначала приобретают зубчатость по краям, затем от них начинают отходить лучи, а вокруг основного пятна появляются вторичные маленькие пятна (от разбрызгивания крови). Чем больше высота падения, тем большую окружность занимают вторичные пятна. При падении капель крови с достаточно большой высоты они утрачивают округлую форму.
45. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА
Материалы уголовного или гражданского дела являются одним из объектов судебно-медицинской экспертизы. Порядок производства этих экспертиз регламентирован Приказом Минздрава "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы". Производство судебно-медицинских экспертиз по материалам дела может быть поручено экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы (республики, области, края), научным сотрудникам и судебно-медицинским экспертам Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ. Персональный состав экспертов определяет лицо, назначившее экспертизу, или руководитель учреждения, специалистам которого поручено ее производство. Если в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела возникает необходимость в проведении лабораторных исследований, выполнявшие их судебно-медицинские эксперты также включаются в состав экспертной комиссии. Вместе с постановлением о производстве экспертизы в адрес бюро судебно-медицинской экспертизы направляется уголовное или гражданское дело и, при необходимости, подлежащие изучению вещественные доказательства или другие объекты.
Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы изучает поступившие постановление и материалы дела и решает вопрос о достаточности материалов для производства экспертизы, необходимом объеме и характере судебно-медицинских исследований, составе экспертной комиссии и сроке производства экспертизы. Определив с учетом требований УПК (ГПК) РФ состав комиссии экспертов, начальник бюро судебно-медицинской экспертизы по поручению следователя разъясняет экспертам их права и обязанности, предусмотренные соответствующими статьями УПК (ГПК) РФ, и предупреждает об ответственности за дачу заведомо ложного заключения и за разглашение данных предварительного расследования. Решение вопроса о порядке производства судебно-медицинской экспертизы по материалам дела входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов.
В "Заключении экспертов по материалам уголовного (гражданского) дела" обязательного отражения требуют: данные осмотра трупа на месте его обнаружения и осмотра места происшествия; "Заключения" всех предыдущих судебно-медицинских экспертиз: протоколы патологоанатомических исследований: данные, заимствованные из медицинских карт амбулаторного или стационарного больного; протоколы клинических конференций; результаты ведомственных расследований; производственные характеристики на привлекаемых к ответственности лиц из числа медицинского персонала; сведения из протоколов допросов, справок и т.п., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа; другие следственные данные, в том числе результаты следственных экспериментов, освидетельствований, имеющие значение для обоснования выводов.
"Заключение экспертов по материалам дела" регистрируют в бюро судебно-медицинской экспертизы в соответствии с установленной Министерством здравоохранения и социального развития РФ формой и не позднее трехдневного срока направляют вместе с упакованными материалами уголовного (гражданского) дела и объектами исследования в адрес органа, назначившего экспертизу.
46. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О НАРУШЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ
Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетаются морально-этические и правовые нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении как прав, так и обязанностей медицинского работника. Эти особенности нашли свое отражение в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. Говоря об охране здоровья граждан, ст. 1 "Основ законодательства" подчеркивает, что "Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ.
Врачебные ошибки. Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Врачебные ошибки подразделяются на три группы: 1) ошибки диагностические, к которым относятся нераспознавание или ошибочное распознавание болезни; 2) ошибки тактические, к которым причисляются неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и т.п.; 3) ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д. Несчастные случаи в медицинской практике.
Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы получили в медицинской литературе название несчастных случаев в медицинской практике. Ктаковым относят все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. Примером подобных исходов можно назвать: 1) активация хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения – случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушную эмболию сердца и многие другие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и др.
47. ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выявить наличие следующих обстоятельств: 1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания – наличие или отсутствие к тому уважительных причин и опасного для жизни состояния больного в момент неоказания помощи; 2) наступление смерти или серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) причинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанными неблагоприятными исходами; 4) наличие вины медицинского работника: 5) установление причин и условий, способствующих совершению преступления.
Прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или вреда здоровью пострадавшего.
Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).
Естественно, что юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит также от условий, которые могли способствовать наступлению такого события К ним относятся различные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п.
Медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления: неоказание помощи больному, оставление в опасности, незаконное производство аборта, незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, нарушение санитарно-эпидемиологических правил, служебный подлог, незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ, хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта, халатность.
К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий медицинских работников специально не предусмотрены УК РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии, как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях.
48. ПРЕДМЕТ, МЕТОДЫ И СОДЕРЖАНИЕ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ
Судебная психиатрия является специальным разделом общей психиатрии. Она неотделима от нее. но имеет свои особенности. Если общая психиатрия изучает главным образом причины и характер психических заболеваний, их диагностику, лечение, реабилитацию психически больных и другие вопросы (в том числе и предупреждение психических расстройств у здоровых лиц), то судебная психиатрия сохраняя в той или иной степени решение этих вопросов за собой, изучает также психические заболевания применительно к требованиям специальных задач уголовного и гражданского процесса.
Объектом изучения судебной психиатрии может быть психически больной и здоровый человек в повседневной жизни, подозреваемый, обвиняемый, подсудимый, потерпевший, свидетель, истец, ответчик, а предметом ее исследования – состояние психики, болезненные нарушения и психическая их деятельность как во время деликта и проведения судебно-психиатрической экспертизы, так и установление психопатологических изменений ретроспективно по показаниям очевидцев, материалам уголовного и гражданского дела, данным медицинских, служебных и личных документов (переданных следствием и судом для изучения судебно-психиатрическим экспертом).
Цель судебной психиатрии сводится к тому, чтобы установить психическое состояние испытуемого и помочь правосудию решить главную проблему, которая возникает в ходе судебно-следственных действий – преступник или психически больной совершил те или иные противоправные действия. Ведь с точки зрения законодательства и права психически больной человек, совершивший общественно опасное деяние, не считается преступником и к нему не применяют карательно-воспитательное воздействие. Однако такое лицо нуждается в принудительных мерах медицинского характера. Именно это и определило практическую задачу судебной психиатрии: выявить у субъекта исследования психические расстройства до и во время деяния (ретроспективно) и в период экспертизы (при обследовании), изучить и оценить их применительно к правовым нормам отечественного правосудия и здравоохранения.
Такая постановка проблем судебной психиатрии определила ее основные разделы: судебно-психиатрическая экспертиза, принудительные меры медицинского характера, пенитенциарная психиатрия.
Исходя из того, что общепринятым руководящим принципом отечественной судебной психиатрии и ее основного раздела – судебно-психиатрической экспертизы является объективность, доказательность и независимость, построена вся система судебно-психиатрической экспертизы в РФ. Она находится в ведении органов здравоохранения. Оперативное руководство экспертной деятельностью осуществляет Минздрав РФ через органы здравоохранения на местах, а методическое и научное – Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.
Непосредственным законодательным актом, рассматривающим основные положения охраны психического здоровья в нашей стране, явился Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (1992 г.).
49. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Судебно-психиатрическая экспертиза является основным разделом и приоритетным направлением судебной психиатрии. Исходя из актуальных потребностей правосудия она преследует цель: оценить и дать экспертное заключение психическому состоянию подэкспертных лиц (субъектов уголовного или гражданского процесса) во время совершения тех или иных действий, проведении экспертного обследования и обострении психического заболевания.