Назначение на судебно-психиатрическую экспертизу для определения психического состояния субъекта производится судом при наличии достаточной аргументации и данных о его психической болезни или слабоумии. В исключительных случаях, при явном уклонении такого лица от прохождения экспертизы, суд (при участии эксперта-психиатра) может вынести определение о принудительном направлении больного на судебно-психиатрическую экспертизу.
Хотя законодательство и не признает ограниченной дееспособности психически больных лиц, но допускает возможность ее ограничения для лиц, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими веществами и ставящих в связи с этим свою семью в тяжелое материальное положение. В этом случае суд назначает попечителя, без согласия которого такие лица не могут совершать сделки, получать зарплату (пенсию) или иные виды доходов и распоряжаться ими.
56. ПРИНУДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ К ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ
Лица, совершившие правонарушения в состоянии невменяемости, обусловленном хроническими или временными психическими расстройствами, не являются преступниками, и не подлежат наказанию и воспитательному воздействию в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы. К ним, как и к психически больным, а также к лицам, злоупотребляющим спиртными напитками или наркотиками и их суррогатами, совершившим преступления и признанными вменяемыми за них по определению суда могут быть назначены различные меры медицинского характера. Меры в отношении психически больных носят исключительно медицинский характер, направлены на лечение психических заболеваний и осуществляются в целях предупреждения общества от повторения больными социально опасных действий (поступков), совершаемых по болезненным мотивам.
Организационно порядок рассмотрения принудительного лечения судом осуществляется после разбирательства уголовного дела, но также в судебном заседании в присутствии лица, в отношении которого оно решается (если позволяет его психическое состояние), с участием прокурора и адвоката, а при необходимости – свидетелей, потерпевших и судебно-психиатрического эксперта. Суд, на основании заключения судебно-психиатрической экспертной комиссии, после обсуждения принимает решение о применении к такому лицу принудительных мер медицинского характера. Эта форма медицинских мер может быть назначена следующей категории лиц:
1) совершившим деяния, предусмотренные статьями УК РФ, в состоянии невменяемости:
2) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания (т.е. во время проведения следствия и суда или при отбывании наказания и нахождении в исправительном учреждении);
3) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (т.е. осужденным за преступление и страдающим психическим заболеванием, но признанным вменяемым за совершенное действие).
Принудительные меры медицинского характера назначаются только в тех случаях, когда психические расстройства у данной категории лиц связаны с возможностью в будущем причинения ими иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (т.е. в данном случае речь идет о степени социальной опасности для общества).
Виды принудительных мер медицинского характера:
1) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
2) в психиатрическом стационаре общего типа;
3) в психиатрическом стационаре специализированного типа;
4) в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Все психиатрические учреждения, организующие в соответствии с приказом Минздрава РФ принудительное медикаментозное лечение и наблюдение, находятся в ведении органов здравоохранения. Исключение составляют те из них, в которых проходят принудительное лечение осужденные (это амбулатории медицинских частей или психиатрические стационары уголовно-исполнительной системы).
57. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Психическое заболевание является результатом сложных и разнообразных нарушений деятельности органов и систем человека с преимущественным функциональным или органическим поражением головного мозга. В то же время психическое здоровье людей всегда следует оценивать с учетом не только биологических, но и социальных закономерностей, оказывающих опосредованное влияние на состояние психики. Психиатры в процессе изучения развития человека давно уже заметили, что существует определенная зависимость его психического состояния от ряда биологических и социальных факторов (внешней среды, наследственности, уровня интеллекта, типа личности, индивидуальных черт характера, вредных привычек).
По течению различают острые и хронические психические заболевания. К острым относят заболевания (расстройства, нарушения, психозы), развивающиеся быстро, скоротечно и обычно заканчивающиеся выздоровлением (напр., алкогольные психозы, исключительные состояния); к хроническим – психические заболевания (расстройства, нарушения) с длительным течением, которые отличаются постепенным нарастанием клинических проявлений (прогредиентностью), а затем спадом остроты психопатологических симптомов и синдромов и появлением более или менее длительной и устойчивой ремиссии, т.е. они характеризуются определенной динамикой (стадийностью) болезненного процесса. При этом выделяют следующие стадии течения психического заболевания:
предвестники (предманифестная) – характеризуются появлением ряда симптомов (общих для разнообразных болезней): тревожностью, раздражительностью, головной болью, нарушением сна, недомоганием, беспричинной слабостью и др. дебют (манифестная) – это острая фаза собственно заболевания или рецидива (обострения психической болезни), которая развивается постепенно или, наоборот, быстро и остро. Дебют заболевания характеризуется такими симптомами, как бред, галлюцинации, речевое и двигательное возбуждение или торможение. В дальнейшем на этой стадии наблюдается развернутая клиническая картина болезни с определенными закономерностями течения и темпом нарастания болезненных симптомов, который может быть быстрым, злокачественным или медленным, длительным, хроническим с постепенным расширением патологических проявлений, обычно приводящих к психическому дефекту в виде слабоумия (напр., это типично для шизофрении, эпилепсии и др.).
исход (постманифестная) – при этой стадии возможны: выздоровление (напр., это характерно для острых психозов, исключительных состояний); ремиссия (улучшение клинического состояния в виде различной по времени и степени компенсации болезни); дефектное состояние (когда преобладает вялотекущее течение болезни, она как бы останавливается, но стойкие необратимые изменения личности и характера, явления нарастающего слабоумия остаются); летальный исход (смерть пациента наступает от присоединившихся соматических осложнений).
58. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Современная классификация психических заболеваний создана Всемирной организацией здравоохранения. Она учитывает причины возникновения психических расстройств, характер клинических проявлений, течение психического заболевания.
Для определения формы и вида заболевания, т.е. при постановке диагноза, учитывают: этиологию (происхождение), симптоматику, клиническое течение, фазу процесса, прогноз и исход заболевания Только совокупность этих данных позволит установить нозологическую единицу психической болезни, сделать вывод о необходимости лечения, привлечения к уголовной, гражданской и иной ответственности за совершенное деяние, определить дееспособность, прогноз, трудовые возможности и инвалидизацию пациента.
При рассмотрении классификации психических заболеваний необходимо уяснить, что существует несколько групп психических болезней, в возникновении которых определенную роль играют внутренние и внешние факторы и их клинические проявления (динамика симптомов и синдромов в процессе течения болезни, осложнения – психический дефект в виде заострения черт характера и слабоумия и т.д.) различны.
Группа эндогенных заболеваний, происходящих от внутренних причин (чаще при патологическом наследстве), при этом прогредиентность психических нарушений нарастает, психический дефект (сопровождающий эти заболевания) в большинстве случаев прогрессирует. К этой группе относятся: шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз.
Группа экзогенных заболеваний, обусловленных внешними причинами, при этом (так же, как и в первой группе) прогредиентность психических расстройств нарастает, психический дефект в большинстве случаев прогрессирует. К этой группе относятся: последствия черепно-мозговых травм, онкологических, инфекционных и соматических заболеваний, интоксикации, а также нарушения психики, возникающие вследствие психической травмы (так называемые психогенные расстройства). В последнем случае из их кратковременности, заметной прогредиентности в психической патологии после этих состояний нет психический дефект в виде слабоумия отсутствует такие лица практически выздоравливают.
Группа психических расстройств, вызванных нарушениями развития психики; при них вследствие особенностей их течения видимая прогредиентность клинической симптоматики отсутствует а психический дефект остается стабильным. К этой группе относятся: умственная отсталость (олигофрения), расстройства характера (психопатия).
В судебной психиатрии принята несколько иная классификация психических заболеваний, которая исходит из медицинского критерия невменяемости. Согласно этой классификации нарушения психической деятельности подразделяются на хронические и временные психические расстройства, слабоумие и иные болезненные состояния психики.
59. ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения – психическое заболевание с прогрессирующим течением и разнообразной психопатологической симптоматикой вплоть до появления психического дефекта – шизофренического слабоумия. Наиболее характерные его клинические признаки выражаются в расстройстве процессов мышления (разорванность речи, неадекватность), эмоциональной сферы (эмоциональной напряженности, тупости и холодности). Кроме того, довольно часты у больных шизофренией слуховые галлюцинации, бред, которые они могут и нередко пытаются скрывать (диссимулировать). В то же время память больного, его интеллект, полученные ранее знания остаются длительное время без значительных изменений. Но несмотря на это работоспособность заболевшего постепенно падает.
Клиническая симптоматика больных шизофренией характеризуется постепенным снижением психической активности, нарастанием личностных изменений, уходом в свою внутреннюю жизнь, ранимостью, сужением круга интересов, неуживчивостью, конфликтностью, оппозицией ко всему, исчезновением прежних привязанностей, равнодушием к близким и их страданиям, бездушием, потерей любознательности и интереса, прогрессирующей вялостью и пассивностью, нарушением адаптации, манерностью, оригинальностью, вздорностью, чудачеством. В то же время у них отмечают раздражительность, злобность, грубость, агрессивность, утрированный педантизм, сутяжничество. Неразрывно с прогредиентностью шизофрении следует рассматривать особенности конкретных клинических психопатологических симптомов и синдромов, а также степень их тяжести, более выраженных в период рецидива заболевания Изучение симптоматологии и возможных деяний при шизофрении, а также интерпретация актов судебно-психиатрической экспертизы должны привести к следующим выводам:
• противоправные действия совершаются больными преимущественно на начальном этапе заболевания чаще они бывают в виде хулиганства или поступков, связанных с расстройством влечений или импульсивными действиями;
• в остром периоде заболевания, при психозах, непрерывно текущем процессе или выраженном шизофреническом дефекте (даже в период ремиссии) постановка диагноза не вызывает сомнения, и больные признаются невменяемыми;
• при обнаружении шизофренического дефекта и стойких позитивных расстройств (в виде астении, депрессии, маниакальности, паранойяльное™, галлюцинаций, бреда, помрачения сознания) даже в период ремиссии больные признаются невменяемыми:
• в качестве психопатоподобных расстройств у больных шизофренией можно рассматривать наличие такого состояния, как отрицание психического заболевания, причем к особенностям болезненного состояния следует отнести и то, что они предпочитают нести уголовную ответственность, чем быть признанными психически больными;
• при правонарушениях, совершенных в период длительной ремиссии или выздоровления с удовлетворительной социальной адаптацией, такие лица признаются вменяемыми;
• лица, находящиеся под следствием и судом с целью уклониться от уголовной ответственности, в настоящее время склонны симулировать шизофрению чаще, чем другие психические заболевания.
60. ЭПИЛЕПСИЯ
Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, в клинике которого отмечают судорожные и бессудорожные припадки (пароксизмы), психозы и специфические изменения личности вплоть до эпилептического слабоумия. Эпилепсия довольно распространена у правонарушителей молодого возраста.
Проявления эпилепсии довольно многообразны.
I группа – судорожные (пароксизмальные) состояния. Они делятся на большие и малые эпилептические припадки (группа пароксизмально-судорожных состояний) и эпилептические эквиваленты.
Большие эпилептические припадки характеризуются кратковременными судорожными приступами, сопровождающимися потерей сознания. Он длится 1-3 мин и проявляется последовательной сменой следующих фаз: ауры (обычно возникающей за несколько секунд или минут до припадка в основном в виде разнообразных вегетативных психических, сенсорных и двигательных нарушений); тонических и клонических судорог на фоне нарушенного сознания (возможно с прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием); оглушения сознания либо кратковременного сна.
Малый эпилептический припадок обычно диагностируют на фоне кратковременной потери сознания. Ему тоже может предшествовать аура. При этом обращает на себя внимание то, что больные или "застывают" в одной позе, или у них возникают стереотипные движения, произношение одних и тех же фраз, или появляется блуждающий взгляд, либо, наоборот, взгляд, устремленный в одну точку. При данном виде пароксизма могут быть заметными отдельные судорожные подергивания различных групп мышц.
Эпилептические эквиваленты – непродолжительные психические нарушения, развивающиеся как бы вместо припадка. Они однотипны и чаще проявляются в виде дисфории (расстройства настроения, тоски, страха, раздражительности, злобы, напряженности, подозрительности, готовности к агрессии) и сумеречных помрачений сознания (потери ориентировки, бредового восприятия действительности, аффекта страха, злобы, агрессии).
Варианты сумеречного помрачения сознания при эквивалентах – фуга и транс довольно часты в практике судебной психиатрии. При этом больные в состоянии измененного сознания производят внешне целесообразные, иногда довольно сложные действия в виде спасения, предотвращения опасности, блуждания, путешествия. Внешне такие лица ничем на себя не обращают внимания, за исключением того, что они как бы сверх необходимого отрешены от действительности, погружены в свои мысли. Продолжительность каждого такого эпизода – от нескольких минут до нескольких дней. У них также фиксируют последующую амнезию.
II группа – эпилептические психозы. Они бывают острыми, затяжными и хроническими. У больных эпилепсией, в отличие от других заболеваний, психозы протекают без видимого помрачения сознания, но в виде различного по времени и остроте бреда (преследования, ревности, отравления, ипохондрии) и других психических изменений.
III группа – специфические эпилептические изменения личности. При них типичными являются личностные и интеллектуальные нарушения, постоянно сопровождающие больных и нарастающие по мере длительности течения эпилепсии.
61. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – это психическое заболевание с хроническим течением. Протекает в форме периодически чередующихся приступов маниакального (повышенного настроения ускоренного мышления, двигательного возбуждения) и депрессивного (пониженного настроения, замедленного мышления, двигательной заторможенности) состояний. Протяженность этих фаз – от 2 до 6 мес. и они чаще всего разделены интермиссиями (т.е. такими состояниями, при которых исчезают психические расстройства и восстанавливается нормальная психическая деятельность с присущими для данной личности психологическими особенностями, чем они отличаются от других психических заболеваний, напр. шизофрении). Однако депрессивные фазы все же более продолжительные.
При маниакальном приступе для больных типичны повышенная психическая деятельность, переоценка своих возможностей и способностей, неоправданные оптимизм и альтруизм, хвастовство, иногда переходящее в бред величия, реформаторство, представление о своем высоком социальном происхождении. В этом состоянии им присуща непродуктивная занятость. Они находят для себя массу дел, которые сопровождаются дезорганизацией дома и на работе. Возникающая при этом раздражительность подталкивает больных к непродуманным и даже хулиганским действиям. В этой фазе у них повышаются различные влечения, появляются склонность к алкогольным и сексуальным эксцессам, расточительству стремление к общению с асоциальными личностями. Обычно эта фаза наступает в вечернее время При депрессивной фазе констатируют подавленное настроение, необоснованную тревогу, плохой сон, вялость, разбитость, неопределенные опасения неуверенность, тягостные предчувствия, понижение психической деятельности, невозможность сосредоточиться, рассеянность, забывчивость, соматические нарушения, астению, похудение, запоры. Утяжеление психической симптоматики происходит обычно в предрассветные часы и рано утром.
Формы течения МДП отличаются от классического варианта. Этот психоз может протекать в виде только приступа маний или только депрессий. В других случаях отмечают сдвоенные по клиническим проявлениям фазы (депрессивная, внезапно без видимого перехода сменяется маниакальной или наоборот) и лишь после этого наступает интермиссия.
Судебно-психиатрическая практика указывает, что для больных МДП характерны:
• в маниакальной фазе – особая склонность к возбуждению, нарушению общественной нравственности и социального поведения (растраты, незаконные сделки, сексуальные эксцессы, обострение влечений, альтруизм);
• в депрессивной фазе – преобладает торможение, повышенная болезненная возможность самооговоров и оговоров, склонность к агрессии, нанесению вреда своему здоровью, самоповреждениям и самоубийствам, совершению тяжелых, социально значимых криминальных деяний.