5. Составление геносоциограммы
Метод Саймонтонов основан на преодолении стресса через релаксацию, положительные мысли и психотерапию. Тем не менее, как свидетельствует наш опыт, во многих случаях перед началом болезни явные стрессовые ситуации отсутствуют. Как это объяснить?
Мы обнаружили, что нередко в семьях онкологических больных существует повторяемость ситуации или трудностей - "синдром годовщины": у человека развивается рак в тот же период жизни и в том же самом возрасте, когда им заболел или умер от него близкий родственник. Вот характерный пример: дед одной из наших пациенток умер в возрасте 76 лет 12 мая 1976 г., ее мать умерла от рака 12 мая 1982 г., а через три года также 12 мая в автомобильной катастрофе погиб ее дядя (что могло быть самоубийством), и ровно через год после этого ее бабушка "позволила себе умереть" в годовщину смерти своего мужа, 12 мая, словно сердце не выдерживает утраты и останавливается. Кроме того, может существовать своего рода структурная связь между поколениями: у пациента развивается терминальная стадия рака в том же возрасте, когда умер дед, и у пациента есть ребенок, которому столько же лет, сколько было его отцу, когда умер дед (см. ниже пример геносоциограммы).
Обнаружив много подобных "синдромов годовщины" у пациентов в терминальной стадии рака, мы разработали технику геносоциограммы, чтобы исследовать эти невидимые повторы. Термин происходит от слов "генеалогия" - генеалогическое дерево - и "социометрия" - социометрические отношения между людьми. Геносоциограмма является
Рис. 1. Пример геносоциограммы.
Комментарий к геносоциограмме. Можно сделать вывод, что болезнь Шарля, и угроза смерти, и его идущие через поколение связи, и его семейные узы - все было им унаследовано: сначала болезнь поразила яичко, так же как в случае с его дедом по отцовской линии (ДО), а затем были затронуты легкие, как у его деда по матери (ДМ), который был убит в том же возрасте, в 39,5 лет. Пациент согласился на операцию, но наотрез отказался от всех других видов лечения (химиотерапии, лучевой терапии): будучи сыном и внуком мясников (Бучер означает "мясник"), он верил только в силу ножа. По словам пациента, все женщины в семье были здоровы: обе бабушки рано овдовели. Кроме того, его отец умер, когда сыну было 9 лет, а так как больной уже поставил на себе крест, то его дочь также рискует осиротеть в возрасте 9 лет, а его жена - овдоветь молодой. Это один и тот же повторяющийся сценарий: смерть отца в 39 лет, когда ребенку исполняется 9.
Такое объяснение можно дать и в отношении Жозефа (ДО), погибшего от удара в пах, и по поводу факта повторения женских имен (Мари-Анн и Анн).
Если продемонстрировать пациенту все чти связи, он, вероятно, захочет изменить свой "сценарий", по которому он готов к ранней смерти, на другой, в котором побеждает жизнь, ибо можно любить своего деда, но не умирать той же смертью и в том же возрасте, что и он.
более полной, чем генограмма, используемая в семейной терапии. Существует ее связь с социометрией.
Геносоциограмма - это классическое генеалогическое дерево, дополненное перечнем важных жизненных событий с использованием концепции, на которой основана социометрия Морено (Moreno, 1953, Schutzenberger, 1971, 1985). Здесь показаны (на протяжении трех - пяти поколений) рождения (включая выкидыши и мертворожденных детей), браки, смерти и их причины, серьезные болезни, несчастные случаи, союзы и их разрывы, уровни образования, профессии, место жительства и переезды, важные события в жизни, потери объектов любви, все то, что известно о каких-либо затерянных семейных ветвях и людях, которые уехали далеко от семьи. Включены также социометрические связи, психологические отношения, взаимные обиды и взаимной симпатии, своего рода "психологическая книга взаимных расчетов" (Boszormenyi-Nagy, 1973).
Геносоциограмма помогает каждому человеку лучше понять свою жизнь и свой "жизненный сценарий", свой профессиональный и личный выбор, принять во внимание семейные черты и особенности (сознательные и подсознательные), унаследованные через несколько поколений. Это способ показать некоторые подсознательные тенденции и повторы среди близких и дальних родственников, обнаружить их разнообразные роли, динамику создания мифов и легенд, скрытые семейные секреты и повторы (выбор супруга, болезни и смерти, профессии, образ жизни, взгляды).
Мы используем геносоциограмму в индивидуальной и групповой психотерапии (как с психическими, так и с онкологическими больными), в семейной терапии, а также в тренировочных группах при подготовке студентов-психологов, врачей, медсестер и на стажировке профессионалов после окончания института.
Эта работа проводится следующим образом: пациент рисует свою геносоциограмму по памяти, а окончательное исследование фактов делает только потом, если это необходимо. То, что неизвестно или забыто, может быть не менее важно, чем то, что известно (семейные тайны или провалы в памяти).
С онкологическими больными и другими тяжелобольными пациентами во время первой беседы об истории болезни мы обычно делаем записи в форме геносоциограммы, а затем вместе ее рассматриваем. Очень часто больному становится ясно, с какого события, повтора или "синдрома годовщины" берут начало его болезнь или плохое самочувствие. Сходство событий и повторение несчастных случаев, болезней, имен, возрастов, дат, связи между рождениями и смертями поражают его. Подсознательные идентификации оказываются очевидными. Явной становится "красная нить", которая проходит в семье, а отсюда и связь с болезнью.
Когда пациент работает над своей геносоциограммой и видит повторы на протяжении многих поколений, он сам обнаруживает невидимые семейные узы или связь между своей болезнью и "семейными смертями". Он видит, как из поколения в поколение повторяются примеры крепкого или слабого здоровья, благополучного или патологического образа жизни. Это помогает пациенту ясно увидеть, что происходило в его семье и в нем самом. Благодаря этому он может отмести нездоровые или смертоносные тенденции и освободиться от этих повторов.
Геносоциограмма помогает обнаружить и понять "невидимые семейные узы" и идентификацию пациента с умершим членом семьи.
Нередко бывает так, что ребенок рождается вскоре после смерти кого-то из членов семьи. Это своего рода "синдром годовщины", жизнь как бы возрождается вновь после тяжелой утраты. После войны рождается гораздо больше детей, чем в мирное время. Иногда ребенок, родившийся после смерти родного брата или родной сестры, оказывается "заменой", и его жизнь может быть трудной, если мать не оплакала своего первого ребенка и не попрощалась с ним.
Винсент Ван Гог родился через год после смерти своего старшего брата, Винсента, и был назван тем же именем. В семье Ван Гога было запрещено говорить о смерти первого Винсента. Как известно, у второго Винсента была тяжелая жизнь. Он не мог жениться, часто болел, его неоднократно помещали в психиатрическую лечебницу. Когда его брат Тео женился и у него родился сын, он назвал своего малыша Винсентом. Несколько месяцев спустя Тео написал письмо своему брату Винсенту, который находился в психиатрической больнице в Арле, во Франции. Он писал: "Я надеюсь, что этот Винсент будет счастлив и сможет прожить такую жизнь, какую захочет". Когда Винсент получил это письмо, он покончил с собой, словно он не допускал возможности, что два Винсента Ван Гога могут жить одновременно и быть счастливы. Тео умер вскоре после того, как получил сообщение о смерти брата.
Точно так же Сальватор Дали всегда знал, кто был настоящий Сальватор Дали, Настоящий Сальватор Дали покоился на кладбище. Это был его старший брат, в честь которого он был назван и который умер до его рождения. Каждую неделю он ходил вместе с матерью на могилу брата. В дальнейшем он объяснял свои эксцентрические выходки тем, что хотел создать дистанцию между собой и тем дорогим умершим мальчиком, чтобы их не путали.
Дали 46 раз копировал знаменитую картину Милле "Анжелюс". На картине изображены двое крестьян в поле, молящиеся над корзиной с картофелем. Недавно, когда картина Милле была просвечена рентгеновскими лучами, оказалось, что под изображением корзины с картофелем был первоначально написан детский гробик. Было обнаружено частное письмо Милле, в котором он рассказывает, что по настоянию друга записал гробик корзиной с картофелем. Дали, узнав об этом, сказал, что всегда догадывался о связи этой картины со смертью ребенка.
Ребенок, родившийся после смерти в семье, не всегда оказывается заменой и не всегда имеет трагическую судьбу. Это зависит от того, перестала ли мать оплакивать свою утрату или она все еще тоскует о своем дорогом умершем ребенке и видит его, когда смотрит на своего нового малыша. Французский психоаналитик А. Грин (Green, 1975) употребляет образ "мертвая мать" в отношении матери, которая после смерти ребенка пребывает в таком глубоком горе, что она как бы умирает для всего мира. Она не может жить нормальной жизнью, ее мучают депрессии и психозы, и это пагубно сказывается на жизни и судьбе ее нового ребенка. У ребенка такой "мертвой матери" скорее всего будет трудная жизнь. Не исключено, что у него будут наблюдаться суицидальные наклонности, шизофрения и другого рода психические отклонения.
Когда пациент обнаруживает, что его мать была "мертвой матерью", продолжавшей страдать, когда он родился, это помогает ему понять, почему он ощущал себя мертвым внутри, никому не нужным, не находящим себе места в жизни. Осознав это, он пытается преодолеть эти чувства.
6. Техника преодоления чувства обиды
Преодолеть обиду - это не значит простить тех, кто обидел вас. Это значит лишь преодолеть чувство негодования, перестать лелеять его, вновь и вновь разжигая себя. Подолгу вынашивать обиду вредно для здоровья. Гораздо лучше преодолеть обиду и направить свою энергию на что-либо позитивное, вместо того чтобы ненавидеть людей, которые причинили вам боль, вспоминая зло и несправедливость, испытывая чувство жалости к самому себе и терзая себя изнутри.
Хорошие воспоминания, добрые чувства, ощущение счастья не только возвышают душу, но и исцеляют тело. Один из самых простых путей преодолеть обиду - пожелать добра тем, кто вас обидел (метод Саймонтона). Это не всегда просто, и в этом могут помочь психотерапия, психодрама, групповой анализ. С целью преодоления чувства обиды разыгрываются сцены смерти, убийства. Эти сцены обсуждаются и анализируются, а затем участники меняются ролями.
7. Физические упражнения
Для пациента очень важно регулярно выполнять физические упражнения, по возможности по часу два раза в неделю. Подойдут любые упражнения или занятия спортом, в зависимости от физических возможностей пациента. Если состояние больного исключает всякую физическую нагрузку, можно заменить реальные прогулки, бег, плавание на воображаемые или выполнять несложные движения, лежа в постели.
8. Как сделать жизнь приятнее
Когда человек болен, жизнь не кажется ему очень радостной из-за физической боли и страха перед будущим, из-за тяжелого и неприятного лечения. Тем не менее очень важно каждый день доставлять себе какую-нибудь радость, пусть даже маленькую, и предвкушать ее, засыпая вечером и просыпаясь утром. Ожидание удовольствия - уже само по себе удовольствие. Счастье утоляет боль и способствует выздоровлению.
Пациента просят составить список того, что может доставить удовольствие (не менее 25 пунктов). Удовольствия могут быть дешевыми и даже бесплатными, а может быть, и дорогостоящими, и даже недостижимыми. Некоторые из этих удовольствий должны быть доступны пациенту уже сейчас (дома или в больнице), например: выпить чашку кофе или чая, купить или получить в подарок цветы, послушать музыку, посмотреть на облака в небе или на освещенный солнцем сад, покормить птичку, принять гостей и т.д. Другие удовольствия можно будет доставить себе позже, например: пойти в театр, научиться играть на пианино, научиться какому-нибудь рукоделию, например, изготовлять гобелены, провести уик-энд с друзьями, закончить строительство дома, женить сына или выдать замуж внучку и т.д.
Могут быть сделаны планы и на более отдаленное будущее. Некоторые будут выглядеть экстравагантно, как, например, поехать в кругосветное путешествие или забраться на высокую гору. Другие могут быть более обыденными. Опыт показывает, что, когда человек чего-то очень хочет, ему обычно удается этого достичь, и такое стремление помогает ему поправиться. К. и С. Саймонтоны в своей книге "Как выздороветь" приводят пример онкологической больной в терминальной стадии, которой, по прогнозам, оставалось жить всего три недели. Когда этой женщине задали вопрос о ее последнем желании, она сказала, что всегда мечтала совершить кругосветное путешествие, но у нее никогда не было на это денег. В беседе о том, как провести ее последние недели, К. Саймонтон посоветовал сделать то, что ей хочется. Она подсчитала, что если использовать свои сбережения и распродать все свое имущество, включая мебель и машину, она смогла бы купить билет в кругосветное путешествие и таким образом осуществить свою мечту. К. Саймонтон одобрил ее план и попросил присылать ему открытки отовсюду, где она будет останавливаться. Он начал получать от нее открытки. Они продолжали приходить даже после того, как истекли три недели, потому что больная не умерла. Когда она вернулась из тура, ее рак прошел, метастазов не было. Она была здорова, счастлива и готова начать новую карьеру и новую жизнь.
РАБОТА ПСИХОТЕРАПЕВТА С БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ
Особую проблему в наших больницах представляют дети, ожидающие операции. Они боятся неизвестного, они одни, без матери. Иногда операция откладывается, и они ждут на каталках или в кровати или ходят по длинному коридору, ведущему в операционную. Коридор темный, узкий, плохо освещенный, во многих больницах подземный,- одним словом, он действует на детей угнетающе. Ребенку не разрешают взять в стерильную операционную своего плюшевого мишку или любимую игрушку. И конечно же волнуются его родители.
В одной из французских больниц с согласия главного хирурга мы создали программу для медсестер. Медсестры работают вместе с психотерапевтами, используя наш вариант метода Саймонтона, куда входят ролевые игры для детей.
На первую амбулаторную консультацию ребенку предлагают взять своего мишку или куклу. Сестра (после многократной репетиции своей роли) разыгрывает с ребенком спектакль. Она слушает у мишки сердце и объясняет, что мишка болен и что его надо лечить. Затем ребенку дают стетоскоп и просят послушать сердце у медсестры, а потом у мишки. В крайнем случае можно сделать куклу из полотенца или из бумаги и раскрасить ее.
Мы попросили, чтобы в больничной прачечной не выбрасывали старую и рваную хирургическую одежду. Из нее сшили операционное белье маленьких размеров, так, чтобы дети могли исполнять роль доктора в настоящем костюме. Главный хирург даже согласился сфотографироваться в маске и шапочке и без них. Фотографии были развешены по стенам детской палаты. Нам удалось убедить администрацию больницы приобрести игрушечные макеты палат и операционных. Детям дали несколько старых стетоскопов, чтобы они могли играть с ними.
Когда ребенок приходит в больницу со своим плюшевым мишкой, медсестра ставит медвежонку диагноз и просит ребенка помочь ей полечить его. Мишке делают укол, а потом медсестра и ребенок оперируют его, перевязывают и кладут в постель.
Ребенку разрешают поиграть с хирургическими инструментами и поносить одежду хирурга; разрешают делать уколы, давать таблетки своему мишке и перевязывать его.
После успешной операции на плюшевом мишке роли меняются. Теперь ребенок становится пациентом и успешно "оперируется" медсестрой, затем он "оперирует" ее. Сюжеты об операции разыгрываются для того, чтобы дать ребенку возможность открыто выразить свое беспокойство и свои страхи. Могут проигрываться некоторые особые ситуации. Так, например, можно научить ребенка, как "попрощаться" со своей рукой или ногой или как помогать ходить одноногому медвежонку.
Администрация больницы закупила также по паре одинаковых плюшевых медведей и других мягких игрушек: одного, чтобы ребенок мог играть с ним в палате; другого, чтобы при входе в операционную можно было поменять его на такого же, но стерильного. На средства, выделенные муниципалитетом, потолок подземного коридора, ведущего в операционную, был расписан изображениями плюшевых мишек, собачек, Микки Мауса, перенесших удачную операцию. Ребенок, лежа на каталке по пути в операционную, смотрит на потолок и видит интересные, успокаивающие сценки.
Сейчас эта программа прочно вошла в практику и осуществляется уже более двух лет. Анестезиологи были приятно удивлены, обнаружив, что подготовленные таким образом дети лучше и спокойнее воспринимают наркоз: им достаточно от 40 до 60 % от обычной дозы анестезирующего средства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Две тысячи лет назад Гален заметил, что счастливые женщины излечиваются от рака гораздо лучше и быстрее, чем несчастные.
Один оксфордский врач недавно обнаружил тот фактор, который в наибольшей мере влияет на результативность лечения. Это не тяжесть диагноза сама по себе и не прогноз болезни, а то, как пациент реагирует, когда ему говорят о его заболевании (рак, СПИД и т.д.). Действительно, важны не количество стрессовых ситуаций и не серьезность болезни, а то, как человек смотрит на вещи. Как говорится в известной шутке, пессимист будет считать полбутылки вина полупустой, а оптимист - наполовину полной.
Другое недавнее исследование, касающееся случаев выздоровления от рака, показало, что степень выносливости (Kobasa, 1979) или способность сказать "нет" (Solomon, 1983) в сочетании с верностью себе, активным отношением к окружающей обстановке, ощущением собственной значимости и умением управлять своей жизнью - все эти качества пациента оказывают сильное влияние на выздоровление и могут оказаться мощным фактором благополучного исхода.
Эти качества нужно развивать. Пациентов можно научить методу борьбы со стрессом, используя релаксацию, визуализацию и психотерапию (ролевые игры и психодраму). Этот метод может быть легко усвоен пациентами и их семьями, врачами и медсестрами, психологами, психотерапевтами и т.д. Он помогает пациентам чувствовать себя лучше, а больным в терминальной стадии рака - жить дольше и быть счастливыми. Иногда возможно даже полное выздоровление. Некоторые пациенты,с которыми мы начали работу 15 лет назад, до сих пор живы и хорошо себя чувствуют.
Милый друг, не замечай
Гнев, тревогу и печаль -
Люби, пока дана любовь,
Живи, пока играет кровь.
Надежда и чуткая, нежная забота изменяют жизнь.
Поступила в редакцию 28.ХII 1989 г.