Завершив фотосъемку, участники занятий могут затем произвести отбор наиболее важных кадров и подготовить их к показу. Такая работа дает дополнительные возможности для осмысления и организации опыта, позволяет обозначить тему фотографий или даже ее изменить. Показу и обсуждению работ может быть посвящено отдельное занятие. В ходе обсуждения могут уточняться чувства и представления, связанные с процессом фотографирования и подготовкой экспозиции, жизненной позицией автора, его потребностями и интересами, отношением к себе и другим людям, к заявленной проблеме, природе, обществу и т. д. Наряду с развеской фоторабот в кабинете весьма интересным вариантом их предъявления является их показ с использованием мультимедиа-проектора в форме слайд-фильма. Визуальные образы могут быть дополнены музыкой или чтением текстов.
В качестве еще одной эффективной формы работы с травматическим опытом выступает метод реконструирующей фототерапии (Мартин, 2003; Martin, 2013), связанный с воссозданием и проигрыванием перед фотокамерой травматических событий прошлого. Как пишет Р. Мартин, "Реконструирующая фототерапия не только делает зримыми прошлые события, но и обеспечивает их изменение и трансформацию… создавая новые варианты развития и завершения ситуации. Такой интенсивный процесс затрагивает глубинный, теневой и сложный материал, который может быть удержан и контейнирован на основе консультирования, проводимого вначале и в конце процесса работы" (Martin, 2013, p. 72).
Важное значение придается телесно-ориентированным аспектам метода, связанным с тем, что клиент физически включается в построение кадра, проживает и передает разные чувства в позах, мимике и жестах и в дальнейшем имеет возможность увидеть их воплощенными в фотоматериале. Это создает богатые возможности как для конструирования реальности, так и для рефлексии, позволяет клиенту физически и эмоционально включаться в ситуации прошлого, с одной стороны, и дистанцироваться от них, с другой.
2.3. Системная арт-терапия (САТ) и ее использование при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах
Системная арт-терапия (САТ) – оригинальная отечественная модель арт-терапии, базирующаяся на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции болезней (состояний психосоциальной дезадаптации), психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой и концепции творчества как способа поддержания и регуляции идентичности и формы защитно-приспособительного поведения (Копытин, 2010, 2011, 2012).
САТ является комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов, реализуемых на основе личностного подхода.
Процесс САТ затрагивает разные уровни биопсихосоциальной организации личности пациента: биологический, психологический и социокультурный. В рамках САТ личность рассматривается как субъект культуры – не только как ее продукт, но и как творец, участвующий в процессах культурного производства. Таким образом, используемая в САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой включает и культурологический аспект. При этом культура рассматривается в рамках САТ на основе деятельностного и семиотического подходов, признающих способность человека к творческой деятельности как значимого механизма социализации и бытия в культуре.
Используемая при разработке САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой также связана с признанием художественного творчества в качестве особого вида личностной активности, обладающего важной адаптационной, копинговой функцией и применяемого личностью в широком диапазоне жизненных ситуаций, включая ситуации стресса и болезни. При этом творческая деятельность понимается как вид личностной активности (копинг-стратегия), затрагивающий эмоциональную, когнитивную, поведенческую и духовную сферы личности и выполняющий важную функцию сохранения преобразования идентичности как динамической системы регуляции самоотношения.
Важной составной частью САТ выступает динамическая концепция лечения (арт-терапевтического вмешательства), предполагающая обоснование общих и специфических факторов лечебно-профилактического воздействия САТ (с точки зрения транстеоретического подхода). Используемая в САТ динамическая концепция лечения в качестве составных элементов включает:
• терапевтическую концепцию изобразительных материалов (средств);
• концепцию арт-терапевтического процесса;
• концепцию психотерапевтических и групповых отношений;
• концепцию терапевтической среды (в том числе микро– и макросоциальные отношения);
• концепцию мотивирующих факторов лечения.
Динамическая концепция лечения, согласно модели САТ, также связана с уточнением процессуально-технологических особенностей арт-терапевтическонго вмешательства при разных психических и соматических нарушениях и состояниях дезадаптации, тяжелых реакциях на стресс и нарушениях адаптации.
Основные отличия САТ от зарубежных и отечественных моделей психотерапии, связанных с занятиями клиентов изобразительной и иной творческой деятельностью заключаются в следующем:
• С целью определения наиболее общих факторов и механизмов лечебно-профилактического воздействия САТ использован транстеоретический подход.
• В ходе занятий применяются в основном изобразительные средства. Применение иных средств творческого самовыражения допускается главным образом в критические моменты процесса индивидуальной или групповой работы.
• С целью большей эффективности работы осуществляется фокусировка на индивидуальных и групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией.
• Арт-терапевтическая работа имеет процессуально-ориентированный характер, синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом.
• Применяются техники разных направлений психотерапии.
• Достигается синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями.
• Ведущий занятия должен иметь достаточную не только арт-терапевтическую подготовку, но и подготовку в области клинической психиатрии и психотерапии (либо медицинской психологии).
В наиболее общем виде основные теоретико-методологические элементы САТ представлены на рисунке 6.
Рис. 6.Теоретико-методологические элементы САТ
Основные принципы САТ следующие.
1. Тесная связь с художественной практикой при допустимости использования элементов полимодальной терапии искусством. Данный принцип САТ связан с признанием того, что именно благодаря использованию художественных средств и образов как инструментов проективно-символической коммуникации могут быть в достаточной мере реализованы специфические для арт-терапии лечебные возможности и преимущества перед другими формами лечебно-реабилитационных воздействий, созданы условия для глубокого самораскрытия пациентов и их межличностного взаимодействия. Дополнение арт-терапевтического процесса изобразительной деятельности другими видами и техниками творческого самовыражения продиктовано необходимостью наиболее полного выражения чувств и представлений участников арт-терапевтического процесса и интенсификации межличностного взаимодействия. В то же время элементы полимодальности должны использоваться лишь с учетом динамики терапевтического и группового процессов, возможностей пациентов.
2. Интерактивный характер занятий (преимущественно реализуемый в группе), создание условий для творческого самовыражения пациентов, их взаимодействие друг с другом и специалистом; единство и взаимодополняемость вербальной и невербальной коммуникации. Данный принцип обосновывается важной ролью межличностного взаимодействия в развитии психотерапевтических и групповых отношений, выступающих в качестве одного из факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. Интерактивный характер арт-терапевтических занятий связан, прежде всего, с использованием проективно-символических средств, выступающих в качестве инструментов межличностного взаимодействия, что создает условия для разнообразных и безопасных для многих пациентов триадических транзактных процессов. Дополнительным важным фактором интерактивности выступают разные ситуации, связанные с прямой речевой коммуникацией и вербальной обратной связью в ходе арт-терапевтических занятий. Благодаря единству и взаимодополняемости вербальной и невербальной коммуникации в процессе арт-терапевтических занятий обеспечивается не только выражение различного психологического материала, но и его осознание (когнитивная проработка).
3. Ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней. Данный принцип обосновывается результатами транстеоретических исследований (Прохазка, Норкросс, 2005), согласно которым общая терапевтическая эффективность вмешательств независимо от системы их теоретического обоснования в значительной степени связана с наиболее общими факторами и процессуально-динамическими закономерностями в психологических реакциях участников психотерапии.
4. Учет разных уровней биопсихосоциальной организации пациентов. Этот принцип связан с признанием сложной, полиэтиологичной природы большинства психических расстройств и нарушений адаптации, а также опосредующих их развитие факторов. Кроме того, данный принцип обосновывается тем, что в процессе художественной практики активизируются не только разные психические, но и физические процессы, благодаря чему арт-терапия выступает не только методом психологического, но и психофизического воздействия. В процессе художественной практики могут ярко проявляться психосоматические феномены и реакции с превалированием в одних случаях психических компонентов, а в других – физических в их взаимосвязи друг с другом. Данный принцип предполагает учет этих реакций не только в целях усиления терапевтических эффектов, но и предупреждения возможных осложнений (связанных, например, с выраженной психомоторной заторможенностью депрессивного больного, соматической патологией и иными причинами).
5. Опора на комплекс психотерапевтических факторов и механизмов - не только на творческую активность, но и на терапевтические отношения в группе (или между психотерапевтом и пациентом в индивидуальной арт-терапии), на вербальную и невербальную обратную связь. Данный принцип обосновывается необходимостью наиболее полного использования терапевтического потенциала арт-терапии на основе активизации и проявления всех трех глобальных факторов ее лечебно-реабилитационного воздействия.
6. Наглядно-чувственный характер деятельности и его результатов. Данный принцип связан с признанием специфических особенностей и преимуществ арт-терапии, таких, как ее способность воздействовать на психическую и физическую сферы, сенсорные процессы и поведение, обеспечивать мобилизацию психофизических ресурсов организма, вовлечение пациентов в созидательную предметную деятельность и процесс культурного производства и, благодаря этому повышать их заинтересованность в творческих занятиях (как во время арт-терапии, так и после нее), удовлетворенность работой и ее результатами.
7. Ориентация на саморазвитие участников САТ посредством творческой активности, доверие к их внутренним ресурсам и механизмам творческой адаптации с параллельным привлечением и активизацией внешних, в частности, групповых ресурсов. Данный принцип связан с признанием творческой, изобразительной деятельности в качестве универсального, свойственного всем людям (независимо от их состояния здоровья и художественной одаренности) механизма познавательной деятельности, самовыражения и взаимодействия с окружающим миром, тесно связанного с механизмами саморегуляции и психологической адаптации.
8. Системный характер арт-терапевтических мероприятий, который обеспечивается их синхронизацией с общим планом лечебно-реабилитационной работы с пациентом. Задачи и мишени арт-терапии (а также иных видов терапии искусством) формулируются, исходя из клинического состояния пациента, характера имеющегося расстройства, психосоциальных механизмов, затрудняющих выздоровление (стабилизацию состояния, наступление ремиссии, улучшение психосоциальной адаптации), оценки личности участников занятий. Для этого в технологической карте должен быть отражен весь перечень мероприятий, проводимых арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром) с обязательным списком показаний по каждому мероприятию, и критериев эффективности, а также перехода к мероприятиям следующего этапа.
9. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий (мероприятий, связанных с проведением разных видов терапии искусством) подразумевает соответствие их задач общим задачам лечебно-реабилитационного процесса на всех его этапах: начальном ("кризисном"), лечебном и реабилитационном.
Задачи применения САТ при травматическом стрессе и постстрессовых состояниях следующие.
Задачи симптоматической стабилизации:
• минимизация эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.), доминирующих в клинической картине расстройства;
• повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптации к условиям проведения занятий;
• постепенное повышение активности и развитие интереса к окружающей среде (у пациентов с депрессивными проявлениями).
Задачи этиопатогенетической клинической психотерапии:
• осознание и коррекция дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, связанных, в частности, с дезадаптивными защитными реакциями, стойкими нарушениями в системе значимых отношений (связанных со своей социальной ролью, профессиональной и иной личностно-значимой деятельностью, семьей, обществом, прошлым и текущим опытом, будущим);
• поддержка и коррекция самоотношения, представлений пациента о себе – его образа "я" (идентичности);
• восстановление и совершенствование адаптивных моделей поведения, эффективных копинг-стратегий;
• раскрытие и проработка внутриличностного конфликта (если таковой обнаруживается);
• активизация и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациентов;
• развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).
При наличии симптомокомплекса личностного расстройства в дополнение к данным задачам этиопатогенетической психотерапии неврозов и реакций на стресс в процессе САТ могут также решаться следующие задачи этиопатогенетической психотерапии личностных расстройств:
• осознание связи особенностей эмоционального реагирования в разных жизненных ситуациях и поведения клиента с присущими ему конституционально-типологическими особенностями личности (его внутренней психологической "природой");
• изменение отношения к своим конституционально-типологическими особенностям;
• развитие более адаптивных моделей поведения и видов деятельности на основе лучшего понимания своих конституционально-типологических особенностей, ригидных поведенческих программ и связанных с ними психогенных дефензивных реакций;
• коррекция отношений пациента к своей социальной роли, труду, семье, обществу, личностно-значимой деятельности на основе более дифференцированного и продуктивного использования своих конституционально-типологическими особенностей.
Дополнительно могут решаться такие задачи, как:
• поддержка и генерализация терапевтических изменений;
• повышение качества жизни.
Мишени системной арт-терапии при лечении пациентов с посттравматическими состояниями уточнялись на основе общей типологии психотерапевтических мишеней и ее использования для повышения качества психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами (Назыров, Логачева и др., 2011) и были разделены на несколько групп:
1. Мишени, специфичные для данной клинической группы, связанные с симптомокомплексом реакций на тяжелый стресс и нарушениями адаптации преимущественно психогенной природы, соматоформного расстройства, а также расстройства с наличием комплекса неврозоподобных проявлений, – специфический паттерн невротического регистра, охватывающий эмоциональную, когнитивную, соматическую и поведенческую сферы пациента.
2. Мишени, специфичные для феномена личности и включенные в систему механизмов биопсихосоциогенеза пограничного – невротического (неврозоподобного), психогенного расстройства или состояний декомпенсаций и вторичных психогенных реакций при личностных расстройствах:
• проблемы самооценки, неадекватное, искаженное либо противоречивое представление о себе; фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности;
• дефицит базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности;
• недостаточность или своеобразие интериоризированных социальных норм; тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности за счет активного привлечения и использования других лиц;
• низкая способность к рефлексии;
• дефицит социального восприятия и эмпатии;
• неадекватное, искаженное или неполное представление о болезни (о состоянии психосоциальной дезадаптации) и механизмах ее развития;
• внутриличностный конфликт, предполагающий столкновение разнонаправленных интересов;
• индивидуально значимые, психотравмирующие переживания в условиях актуальной жизни;
• стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля;
• непонимание путей избегания повторения психотравмирующих ситуаций в будущем;
• патогенные установки, интересы и убеждения;
• незрелые, ригидные психологические защиты и неразвитые копинг-стратегии;
• вторичная выгода болезни;
• недостаточно развитые общие жизненные навыки (коммуникации, саморегуляции, самоорганизации) и способности решать повседневные проблемы.
3. К мишеням, специфичным для психотерапевтического процесса в целом, относятся: низкая мотивация к лечению, нарушенные или недостаточно конструктивные отношения между психотерапевтом и пациентом, между участниками психотерапевтической группы, сопротивление психотерапии и др. Хотя они также связаны с феноменом личности, их можно выделить в отдельную группу.
4. К мишеням, специфичным для арт-терапевтического процесса, можно отнести:
• тревогу и страх, связанные с изобразительной деятельностью, использованием определенных изобразительных материалов и видов работы;