Это, во-первых, временное ограничение лечения. "Я решил… – предельно откровенно пишет Фрейд, – что лечение следует прекратить в определенно назначенный день, независимо от того, насколько оно продвинулось" (Томе, Кэхеле, с. 449). Такое волевое прекращение лечения подспудно присутствует в каждой терапии. В явной форме оно сохранилось при завершении психоаналитического сеанса. Фактор произвольного ограничения лечебного процесса всерьез обсуждался на всем протяжении развития психоанализа. Доминировали количественные характеристики. "Когда принимается решение по поводу продолжительности, хорошо бы помнить, что прежние аналитики привыкли проводить анализ в период от шести до двенадцати месяцев, и его конечные результаты, насколько я мог выяснить, не сильно отличаются от тех, о которых заявляют в настоящее время аналитики, растягивающие свои анализы на четыре-пять лет" (Glover, с. 382–383). Это типичный ход рассуждений психоаналитика 50-х годов, во многом еще манипулятора. "Когда закончится лечение?" – на этот вопрос, часто задаваемый родственниками пациента, мы отвечаем в духе художника: "Возможно, сегодня", и проблема решается позитивно. Так мы говорим еще и потому, что имеем основания – случаи из нашей практики.
Другой, быть может, самый ранний критерий – времен "наивной" психотерапии – восходит к совместным опытам Фрейда с доктором Дж. Брейером. Этот критерий еще стоял в зависимости от "хирургического" представления об исцелении. Вначале "селективно" выделялось конкретное расстройство, некий моносимптом, затем по методу снятия боли (посредством концептуализации причины) у сохранной во всех отношениях личности производилось изъятие, избавление пациента от вытесненного в бессознательную сферу патологического конгломерата. Критерий в дальнейшем сохранился и был представлен Фрейдом в расширенном виде. "Первое, – пишет он в своей поздней работе, – пациент не должен больше страдать от своих симптомов и должен преодолеть свои тревоги и торможения" (Томе, Кэхеле, с. 449). Но здесь уже присутствуют черты третьего клинического признака окончания курса лечения – суммарное состояние пациента, существующего без "тревог и торможений".
Еще одну форму завершения, самую специфическую и самую укоренившуюся, представил Ш. Ференци под названием "супертерапия". Это так называемый обучающий анализ, когда пациент осваивает необходимый набор аналитических приемов терапии и сам может оказать сопротивление патологическому началу, имеющему свойство откуда-то появляться и утверждаться в поле сознания. Используемые приемы завершения анализа должны, по определению авторов, приводить к финалу: "Стороны расстаются. Контракт выполнен" (Menninger, Holzman, с. 179).
Как видим, рассмотренные критерии завершения лечения (клинические и психоаналитические) выделяются в плоскости пациента, а врач, выполнив функции диагноста, затем целителя, становится и высшим судьей, определяющим судьбу пациента (здоров, нездоров). Не вдаваясь в подробности постаналитической фазы, отметим, что общая тенденция высказанных в последние десятилетия мнений сводится к поиску компромисса между радикальным прекращением анализа и возможностью неограниченного посещения пациентом своего врача – "гибкий подход" (Томе, Кэхеле, с. 457). Очевидная субъективность и неточность определений нормы в психоанализе, как и в клинической психотерапии, не требует доказательств. Для нас важно то обстоятельство, что ряд серьезных представителей этого направления используют, как и Фрейд, понятие финальной стадии лечебного процесса. Однако, принимая это понятие, мы встречаемся с другой, более сложной проблемой – определением критериев психического здоровья.
Здесь также возможны два аспекта. Первый имеет отношение к общепринятой точке зрения – это попытка стандартизации психической нормы, которая определяется количественно и альтернативно, как все то, что не является патологией. И второй – моделирование психического здоровья, составленного из разных более или менее смутных примет (отсутствие первоначальных жалоб, суммы продуктивных и негативных расстройств; представления и вкусы врача о "правильном", сбалансированном, здравомыслящем человеке; наличие позитивных результатов в общественной деятельности пациента вплоть до творчества). Здесь заметную роль играет также положительный или отрицательный вердикт опекунов больного, а также консультантов. К существующим признакам мы добавляем еще один, для нас важнейший, и выводим на авансцену фактор доказательности, последовательности и полноты оказания медицинской помощи.
3.2. Эстетический критерий завершения лечения
Контроль над лечебной деятельностью существует и в психотерапии, и в клинической психиатрии. Здесь предметом анализа становится медицинский документ – протокол беседы, дневники, эпикриз, акт экспертизы, заключение. Однако эти свидетельства не отражают в достаточной степени объективно деятельность врача, к тому же они фрагментарны и не могут показать качество лечения. Мы же закладываем психическую норму в саму технику психотерапии, поскольку имеем помимо вышеуказанных свидетельств еще одно, объективное – лечебный портрет как произведение искусства. Эстетическое качество, достигнутое врачом как художником, – самое верное свидетельство его искренности в диалоге, использования им всех творческих ресурсов, его квалификации. Каждый художник-портретист знает, что в противном случае "искусство накажет", т. е. портрет эстетически не состоится. Хотя завершение портрета означает для нас окончание курса лечения и ничего больше, немалую помощь в спорных случаях могут оказать показы в профессиональной среде. Оценку художников и искусствоведов мы воспринимаем в том же ключе – все ли сделано для достижения лечебного эффекта? Мы привлекаем к лечению консультантов по искусству. В нашей практике был даже случай, когда многолетний процесс был завершен в отсутствие лечащего врача стажером (об этом драматическом событии мы расскажем позже) и консультантом-искусствоведом, который, заметим, никогда не видел нашу пациентку.
С. В., 29 лет, небольшого роста, полная, курносая, с торчащими и разными по форме ушами, в темных очках. Вела себя с напускной вульгарностью, была неопрятна, волосы причесывала только спереди: "Чего бы мне особо наряжаться, я больна". После перенесенного в летнем студенческом лагере шока при попытке ее изнасиловать обнаружила странности в поведении. Была помещена в психиатрическую больницу Ульяновской области, где говорила, что у нее изменены глаза и нос, требовала вернуть ей внешность. С готовностью соглашалась на любое лечение, в том числе инсулино-шоковую терапию, в результате располнела примерно на 15 кг. После выписки несколько лет не выходила из дома, била мать и сестру, так как "голоса" подсказывали, что они осуждают ее внешность. Была уверена, что весь поселок обсуждает ее внешность и случай в лагере студентов-медиков. В наше учреждение приезжала с удовольствием, так как надеялась исправить изъяны своей внешности. Просила вывести глаза из орбит, куда они "прячутся, как в гараж", исправить веки и нос. Лечение продолжалось около трех лет с переменным успехом. После каждого этапа отмечались кратковременные приступы агрессии, вызывавшей у нас чувство разочарования. Тем не менее пациентка с отцом приезжала в назначенное время. А на одном из заключительных сеансов неожиданно выразила желание постричься, перекраситься, сделать химическую завивку, макияж. На последнем сеансе решила, что глаза на портрете слишком большие, а должны быть маленькими. После сеанса, оставив отца, убежала, несколько часов отсутствовала. Ее, усталую и полусонную, на ступенях ближайшей станции метро случайно узнала мать нашего пациента. На следующий день мы встретились с отцом пациентки и запланировали встречу через два месяца. В перерыве наш консультант по искусству П. Белкин высказал мнение, что работа закончена. После долгой дискуссии мы приняли это суждение и, следовательно, должны были перевести портрет в твердый материал. Мы с тревогой ожидали приезда пациентки и были готовы признать свою неудачу. Но она не приехала, и только от ее родителей мы узнали о благополучном исходе лечения.
Таким образом, состояние пациентки у метро завершил катарсис, обстоятельств которого мы не знаем.
Поскольку у скульптурного портрета, как у целостного явления, есть начало, этапы создания и завершения, то итогом лечения должно быть не частичное улучшение состояния, а полное выздоровление больного. "Нет необходимости бояться повторения связанных с ними (симптомами – Г. Н.) патологических процессов", – писал Фрейд в 1937 году (Томе, Кэхеле, с. 449). И это его высказывание при должной оценке может коренным образом изменить наши клинические представления. Внутри "портретного времени", а не вне его делается все возможное, чтобы избавить пациента от болезненных переживаний. Все, что может беспокоить его после окончания портрета, рассматривается как нечто новое, неродственное предыдущему состоянию. Такое явление подлежит самостоятельному анализу и если оказывается аномальным, то нуждается в соответствующей коррекции. Итогом же лечения считается выход пациента из аутистического состояния, восстановление или развитие его творческих способностей.
Достигая уровня истинного осознания своих переживаний как болезненных, человек приобретает мощные защитные механизмы, своеобразную мудрость в болезни. По мнению многих бывших пациентов, они более стойко переносят трудности на своем пути, нежели люди, никогда не болевшие. Именно творчество, а не роботоподобная деятельность, нуждающаяся в нейролептической "подпитке" и протекающая под бдительным надзором, является истинным критерием выздоровления. Но творчество не в смысле изолированного творца эстетических ценностей, а в смысле сотворчества со своим партнером-мастером, роль которого в нашем случае исполняет психотерапевт. Поэтому собеседник врача, пациент во время лепки – и активный соавтор врача.
Пробуждение конкретных творческих функций, как и достижение среднестатистической нормы, нами не планируется, но часто возникает неожиданно не только для пациента, но и для его окружения. Причем наибольший интерес представляют не столько случаи, когда сложившийся мастер (художник, музыкант, поэт, кинорежиссер, артист, ученый, журналист) успешно возвращается к своему творчеству, сколько те, когда никаких предвестников творчества в жизни пациента не замечалось. Умение лепить, рисовать, ткать гобелены, заниматься бодиартом, причем с чрезвычайно интересными результатами, мы наблюдаем почти у каждого из наших пациентов и пациенток. Но выход в профессиональную сферу, особенно при полном несоответствии с возрастом (хроническое психическое заболевание) и природными способностями, – явление экстраординарное. О выдающихся литературных успехах М. К., биолога по профессии, мы говорили в предыдущем разделе. Напомним, что первые рифмы она находила у мольберта в 34 года, затем работала визажистом, наконец окончила за три года (вместо пяти) на "отлично" московский Литературный институт (рекордный срок для этого трудного вуза), удостоилась признания и лестных отзывов со стороны известнейших мастеров, в том числе Анастасии Цветаевой. Сегодня ей не отказывают в публикации солидные издания на русском языке, а в одном из крупных городов Европы она возглавляет русское литературное общество. Еще один случай – больная Е. К. (диагноз шизофрении параноидной), с резистентными к нейролептикам галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В 39 лет, преодолевая мучительные слуховые обманы императивного содержания, пришла к изобразительному творчеству (ее первые работы мы храним в нашем архиве), стала интересным скульптором, членом профессионального союза художников России. А больная А. М. в 28 лет, после завершения курса лечения, стала иногда петь на кухне. Через месяц, вернувшись на должность концертмейстера в консерватории, продемонстрировала красивый голос, преподаватели высоко его оценили и рекомендовали продолжить учебу по классу вокала. Окончив музыкальное училище им. Гнесиных в 1995 году, переехала в Европу и, по нашим сведениям, выступает на профессиональной сцене. Больной А. П. еще в аспирантуре был признан несостоявшимся математиком, тяжело и долго болел с диагнозом "шизофрения параноидная". По завершении курса лечения занялся прикладной математикой, добился незаурядных результатов, защитил диссертацию и был приглашен в качестве профессора Техасского университета, выиграв конкурс среди 60 претендентов.
3.3. Идентификация пациента с самим собой
Синхронное (с лепкой) лечение, привязанное к эстетическому окончанию портрета, имеет свое развитие и детализацию. Мы отмечали феномен дискретности после каждого сеанса. Но дискретность присутствует и внутри одного сеанса. Именно здесь – ключ к пониманию природы лечебного диалога.
"В начале, – сказал М. Бубер, – есть отношение" (Бубер, с. 21). Художник-портретист, изображая свою модель, переводит взгляд с модели на изображение, удерживая в кратковременной памяти целое и воспроизводимую деталь. После реализации текущего переживания он переводит взгляд на модель, чтобы вобрать очередную порцию визуальных впечатлений. Таким образом, существует контакт с реальным человеком, контакт с его воображаемым образом и остановка контакта. Диалог с реальным пациентом-моделью протекает в следующей последовательности: фиксация образа, его отчуждение и воплощение в пластическом материале, творческое освобождение от текущего впечатления. В то же самое время, когда врач находится в состоянии творческой переработки образа, пациент создает новый, или новую маску. В таком прерывистом режиме протекает всякий диалог, даже телефонный. На наш взгляд, кульминация наступает в тот момент, когда врач, реализуя свое визуальное впечатление, исчерпывает тему и вновь обращается к лицу портретируемого пациента за новыми впечатлениями. Именно в этой точке общения происходит самоидентификация и врача и больного. Фактор самоидентификации является началом и концом всякого диалога, более того, это его смысл и ценность. Приведение себя в соответствие с "текущим настоящим" (Дубровский) – жизненная потребность человека, свойство его ментальности. И как в портрете философски присутствует автопортрет, так и диалог в сущности есть диалог человека с самим собой. Самоидентификация – главное событие духовной жизни пациента (как и любого человека), когда прошлое и будущее сливаются в настоящем. Будучи началом и концом диалогического мышления, она – его хрупкая основа, нуждающаяся в постоянном воспроизведении. Стойкое нарушение именно этого механизма неотвратимо приводит к психическим болезням.
3.4. Предпосылки завершения лечебного портрета
Дискретность диалогического мышления определяет неделимое образование, представляющее триаду, которую можно описать только после принятия следующего условия. Оно заключается в том, что диалог не является простым, вневременным событием, он направлен в будущее, и коренное его свойство – фактор развития, интрига. В одной из версий диалога указанные выше компоненты (фиксация образа, его отчуждение и реализация) последовательно сменяются один другим. Против часовой стрелки, если больной сидит справа от художника, по часовой клетке, если слева. Возможны и другие плоскости "вращения" вышеуказанной триады, но тогда наблюдатель должен сменить точку обзора.
Мы не совсем согласны с представлением философов диалога (М. Бубер, Ф. Розенцвейг, О. Розеншток-Хюсси, С. Л. Франк, М. Шелер, Ф. Эбнер) о том, что каждый человек находится в своеобразном силовом поле, выступая попеременно субъектом или объектом общения. Розеншток-Хюсси предполагал строго определенный процесс попеременного существования человека в качестве объекта (подчиняющегося) и в качестве субъекта (господствующего), неразрывно связанного с языком (см.: Пигалев). Это принципиально формальная схема, которая не приживается в психотерапевтическом опыте. В нашем понимании человек является одновременно и субъектом и объектом контакта. Эта позиция резко отличается от концепции представителей диалогической философии, глубокие идеи которых ввиду их общего характера не всегда воспроизводимы в психотерапевтической практике, поскольку диалог между двумя людьми невозможен без третьего, реального, воображаемого, или же его присутствия в другой ипостаси. В противном случае партнеры будут обречены на смену "господства", а диалог выродится в спор. Достаточно представить себе абсолютную изоляцию пары "я – ты", чтобы возникло твердое убеждение о невозможности внутри нее какого-либо диалога.