Кроме того, тучные матери, как правило, подают к столу более крупные порции высококалорийной пищи, чем матери с нормальным весом (Fitzgibbon, Stolley, Kirschenbaum, 1995). Это было подтверждено в ходе нашей работы. Участники группы говорили об избытке еды на домашнем столе. Кроме того, подростки сообщали о том, что дома им дают много сладкой и жирной пищи (торты, бисквиты, жареная курица).
Обсуждение влияния семейных факторов было бы неполным без упоминания о влиянии бедности. Хорошее питание требует достаточных средств для приобретения здоровой пищи. В семьях афроамериканцев плохое питание может являться результатом низкого качества пищи, а также невозможности питаться правильно, поскольку менее жирная пища стоит дороже (Kumanyika, 1993; Suckor, 1994).
Факторы образа жизни
Эти факторы также должны учитываться при рассмотрении проблем подростковой тучности. Они связаны с привычкой полных людей кормить членов своей семьи большими порциями высококалорийной и жирной пищи, а также с малоподвижностью. В семьях подростков, посещавших группу, "физически напрягаться" было не принято. Этих подростков было трудно вовлечь в физическую активность. Мы рекомендовали их родителям чаще брать подростков на прогулки и поощрять их занятия спортом. Однако для родителей это было непросто, так как они сами редко занимались физической активностью.
Восприятие тучности также связано с факторами образа жизни. Афроамериканцы не столь обеспокоены своим избыточным весом, как белые подростки. В культуре белого большинства избыточный вес воспринимается как малопривлекательная характеристика. Это не относится к сообществу афроамериканцев, где полные женщины часто рассматривают себя как привлекательных (Dawson, 1988; Kumanyika et al., 1993). Чернокожие мужчины реже воспринимают полных женщин как непривлекательных, чем белые мужчины (Harris, Walters, Waschull, 1991).
Так как тучность принимается в культуре афроамериканцев, чернокожие подростки не склонны драматизировать проблему своего избыточного веса. Это негативно сказывается на их мотивации к снижению веса, наличие которой является необходимым условием для похудения (Kumanyika, Wilson, Guilford-Davenport, 1993). Повышенный вес часто является фактором риска для здоровья. Если подросток не мотивирован к снижению веса, негативное влияние полноты на его самочувствие будет усугубляться. Это было характерно и для подростков, посещавших арт-терапевтическую группу.
Подводя итоги, мы хотели бы подчеркнуть, что избыточный вес среди подростков является серьезной, чрезвычайно актуальной и комплексной проблемой. Когда расовые, гендерные и социоэкономические факторы взаимосвязаны, эта проблема становится еще более запутанной и серьезной. Несомненно, что с учетом высокого риска избыточного веса для здоровья и разного отношения к нему в различных расовых, этнических и социоэкономических группах данная проблема должна изучаться более активно.
Групповые проблемы и темы
Арт-терапевтическая группа была сформирована для того, чтобы обеспечить подросткам, склонным к полноте, дополнительную психологическую поддержку, предоставить им возможность для выражения своих чувств, научить их основам рационального питания и здорового образа жизни. В условиях группы подростки могли общаться друг с другом по поводу проблемы веса, состояния своего здоровья и социальных проблем, а также оказывать друг другу эмоциональную поддержку. Немаловажное значение для них имело проявление творческого начала в безопасной обстановке арт-терапевтической группы и использование невербального канала коммуникации, что давало им возможность для самовыражения и взаимодействия.
По мере "созревания" группы подростки начали говорить о том, как избыточный вес влияет на их жизнь. Одна 13-летняя девочка рассказала группе, что она является единственной полной ученицей в классе. Другой член группы сказал: "Я знаю, что это значит. Я знаю, что ты чувствуешь", и рассказал, как к нему относятся в школе. Члены группы обсудили, каково это, когда над тобой смеются потому, что ты не такой как все, как они переживают из-за того, что окружающие не хотят узнать, какие они внутри. Многие подростки отмечали, что ощущают себя объектом постоянных издевательств и насмешек со стороны сверстников. Они также обсудили, как лучше всего вести себя в ответ на такое отношение окружающих. Одна девушка сказала: "Я представляю, что ты чувствуешь, но советую тебе не опускать голову, потому что если они не знают, какая ты на самом деле – это их проблема".
Поддержка, которую подростки оказывали таким образом друг другу, была для них очень важна, особенно с учетом того, что группа включала подростков-представителей разных рас, имеющих разное социальное положение, обучающихся в частных и государственных школах и живущих в разных районах города.
Деятельность группы также включала элементы образовательной работы: подростков знакомили с основами рационального питания. Их учили, как подсчитывать количество калорий, как ставить и решать вполне реальные задачи по снижению веса. Подросткам объяснили, как можно сбрасывать каждую неделю по 1–2 фунта, но не более. Им также рассказывали, какую пищу лучше всего употреблять дома, в школе и ресторанах быстрого питания. У родственников подростков, которые обычно готовили в семье еду (как правило, это были матери и бабушки), была возможность участвовать в некоторых сессиях, на которых проводились беседы по вопросам рационального питания. Им также указывалось, где они могут больше узнать обо всем этом.
Другая важная тема касалась физических упражнений, которые многие участники группы выполняли с большим энтузиазмом.
Все трое ведущих группы были белыми, в то время как большинство подростков – афроамериканцы. Другим существенным отличием ведущих от большинства участников группы был их вес: у всех трех ведущих он был средним или пониженным. Эти различия бросались в глаза, и поскольку они могли стать препятствием для психотерапии, ведущие решили обсудить их в начале работы. Ведущие с пониманием относились к расовой разнородности участников группы и часто спрашивали, как разные члены группы воспринимают одну и ту же ситуацию. Участникам группы было предложено сравнивать опыт, связанный с различиями в их расовой и гендерной принадлежности. Благодаря откровенному обсуждению различий участники группы пришли к мысли о естественности этих различий и правомерности обсуждения любых сложных тем, избегая при этом оценочных суждений.
Структура занятий
Групповые занятия проводились каждую неделю сразу после школьных уроков и продолжались один час. В ходе каждой сессии участники группы рисовали. Помимо этого, им часто предлагались различные физические упражнения. Подростки встречались в вестибюле поликлиники и затем направлялись в кабинет, расположенный в другом конце здания. По окончании сессии они возвращались в вестибюль, где их ожидали родители. Перемещения с одного конца здания в другой подчеркивали начало и окончание сессий и показывали, что движение является проявлением здорового образа жизни. Проходя по коридорам поликлиники, подростки общались друг с другом и выстраивали равноправные, товарищеские отношения, делились впечатлениями, связанными со школьными занятиями, шутили.
Изобразительная деятельность
На каждой сессии участники группы обязательно рисовали. Мы постараемся описать некоторые техники, задействованные нами в работе. В большинстве случаев основой для создания изобразительной продукции выступали чувства и потребности участников группы либо те темы, которые всплывали в ходе обсуждений вначале сессий. Ряд арт-терапевтических техник использовался ведущими для решения специфических задач и исследования трех аспектов личного опыта участников – психологических факторов, семейных факторов и факторов, связанных с образом жизни.
Коллажи
Одной из техник, использовавшихся в начале работы группы, являлась техника коллажа, позволявшая участникам почувствовать себя более комфортно. В течение нескольких сессий подростки создавали коллажи, пытаясь передать то, что для них наиболее значимо в жизни. Это позволяло им лучше познакомиться друг с другом и обсудить то общее, что имеется у них, их интересы и жизненные цели.
Темы и образы коллажей часто отражали расовую идентичность подростков. Девочки, например, в своих коллажах использовали множество фотографий темнокожих женщин-моделей, а при обсуждении работ говорили о своей обеспокоенности собственной внешностью. Один мальчик использовал в своем коллаже фотографию Нельсона Манделы и рассказал о своем интересе к истории афроамериканцев. Этот же коллаж включал вырезку из журнала с изображением показателей потребления шоколадных батончиков. В ходе обсуждения участники группы использовали этот элемент изображения как отправную точку для того, чтобы поговорить о своем нерациональном питании и неспособности сказать калорийной пище "нет".
Использование оберточной бумаги при создании коллажей помогло участникам группы коснуться темы окружающей среды и тех ситуаций, когда они чувствуют себя комфортно, а когда – нет.
Рисунки
Использование подростками простых материалов с целью изображения мыслей и чувств, связанных с какими-либо сложными для них темами, оказалось продуктивным. Так, например, один афроамериканец изобразил, каким он видел себя до прихода в группу и каким он хотел бы стать после окончания групповой арт-терапии. На левой половине листа он нарисовал себя грустным и толстым, а на правой – более худощавым и счастливым.
Иногда рисование помогало подросткам выразить свои подлинные чувства, которые они часто старались друг от друга скрыть. Так, на одном из своих рисунков тихий, застенчивый 15-летний афроамериканец выразил переживаемые им чувства злости и агрессии, нарисовав оскаленную физиономию чернокожего юноши. Этот мальчик всегда говорил очень спокойно, мягким голосом, поэтому данный рисунок всех ошарашил. В то же время, сходные чувства переживали многие члены группы. Одной из отличительных особенностей этих подростков была склонность скрывать чувство гнева или выражать его очень робко.
Изображение генограмм также позволило участникам группы затронуть важный для них опыт. Благодаря созданию генограмм они смогли увидеть, что тучность является наследуемым признаком и что многие их родственники отличаются повышенным весом.
Лепка
Работа с пластилином и глиной позволяла подросткам создавать символы, ассоциировавшиеся у них с образом "я". Так, одно упражнение оказалось особенно полезным в плане выявления сниженной самооценки, характерной для многих из них. Участникам группы предложили изобразить, какими они видят себя в настоящее время и какими они хотели бы стать после завершения арт-терапии. Одна афроамериканка вылепила из пластилина синий шарик, сказав, что эта форма ей очень неприятна и что ей хотелось бы быть веселой, улыбающейся девушкой, которую символизирует желтый пластилин. Большинство подростков для изображения себя также использовали пластилин синего цвета. Желаемое же состояние ассоциировалось у них с желтым цветом. Они согласились с тем, что их грустное настроение вызвано проблемой избыточного веса, в то же время выразив надежду на снижение веса, что, по их мнению, позволит им стать более счастливыми.
Коллективное рисование
В конце каждой сессии участникам группы предлагалось отразить в рисунке свои ощущения от занятий в этот день. Так, по завершении первой сессии два человека создали рисунки с изображением побегов растений и распускающихся цветов. Другой участник изобразил группу в образе цветка и написал имена участников на его листьях, а имена ведущих – на лепестках самого цветка. Он пояснил, что участники группы "растут вместе" и учатся поддерживать друг друга. Еще один подросток изобразил яблоко, сказав, что хотел бы, чтобы всем удалось сбросить вес и стать счастливыми.
Работа с членами семьи
Когда это было возможно, на сессиях присутствовали родители. В ходе занятия, в котором участвовали матери и дочери, им было предложено сказать, чего они хотели бы друг от друга. Одна мать сказала, что хотела бы, чтобы ее дочь принимала себя такой, какая она есть, однако выполняла физические упражнения и научилась контролировать свой вес. Она также сказала, что ей бы хотелось, чтобы дочь могла радоваться общению с друзьями и была довольна собой. Дочь же сказала, что хотела бы видеть поддержку со стороны матери, в частности, более активные попытки вовлечь ее в занятия спортом. Возможности работы с родителями были ограниченны. Когда же родители все-таки участвовали в сессиях, было заметно, что они испытывают чувство вины в связи с повышенным весом своих детей.
Резюме
Изобразительная продукция участников группы свидетельствовала об их озабоченности своим весом и переживаемых ими чувствах стыда и грусти по поводу своей внешности. Их невербальная экспрессия указывала на измененный образ "я", а также на чувство гнева, которое многие подростки испытывали, но не могли описать словами. Их рисунки также свидетельствовали о потребности во взаимной поддержке. Благодаря вовлечению в изобразительную деятельность подростки смогли более четко обозначить свою идентичность. Это позволило некоторым участникам группы выразить свою расовую идентичность, а группе, смешанной в расовом отношении, – прийти к взаимопониманию и сплотиться.
Предварительные результаты пилотажной программы
Мы оценивали подростков по пяти параметрам: весу, росту, уровню депрессивности и самооценки, а также характеру телесного образа "я". В случае избыточного веса для его правильной оценки следует сопоставить рост и вес. Рост особенно важен, если речь идет о подростках, которые все еще развиваются. Росто-весовой показатель является стандартным критерием для оценки тучности в США. Во многих публикациях высказывается мысль, что стандартные росто-весовые показатели правомерны в основном для белого населения и что применительно к меньшинствам следует использовать какие-либо иные показатели (Dawson, 1988).
Для оценки депрессивных симптомов нами использовался Опросник детской депрессии (Kovacs, 1982). Лишь один подросток из всей группы имел симптомы клинической депрессии (белый). Можно сказать, что проявления депрессии были нехарактерны для данной группы подростков. Наши наблюдения относительно депрессивных проявлений у участников группы были сопоставлены с литературными данными. Поскольку большинство участников группы являлись афроамериканцами, для них избыточный вес не был причиной особого беспокойства, а потому не оказывал существенного влияния на их эмоциональное состояние.
В то же время, некоторые участники группы жаловались на чувство грусти и ощущение отверженности, что можно рассматривать как проявления депрессии. И хотя в нашей работе с полными подростками, в особенности с афроамериканцами, мы практически не сталкивались с проявлениями клинической депрессии, чувства грусти и отверженности все равно должны были учитываться нами.
Для исследования самооценки подростков мы использовали Шкалу самооценки Розенберга (Rosenberg, 1979). Афроамериканские подростки, как правило, не обнаруживали сколь-либо выраженного снижения самооценки. Лишь двое участников группы имели нарушения самооценки – это были белые девочки. Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают представленные в литературе данные, свидетельствующие о том, что нарушения самооценки, обусловленные полнотой, более выражены у белых, чем у чернокожих подростков, и у лиц женского пола по сравнению с лицами мужского пола.
В дополнение к вышеперечисленным методикам мы провели оценку телесного образа "я" подростков. Для оценки их удовлетворенности собственной внешностью применялась методика самооценки телесного образа. Подросткам предлагалось раскрасить на контурных изображениях человеческой фигуры те ее части, по поводу которых они испытывали неудовлетворенность, и те, которые их устраивали. Анализ рисунков позволил сделать вывод о существовании различий в восприятии собственного тела лицами мужского и женского пола: как правило, девочки были менее довольны собственной внешностью, чем мальчики, что согласуется с литературными данными.
Рекомендации
Разработанная нами модель лечения включает два компонента: 1) психообразовательный компонент, предполагающий обучение подростков правильному питанию и оценке калорийности продуктов с целью потребления оптимального количества пищи и 2) арт-терапевтический компонент, направленный на формирование в группе подростков атмосферы взаимной поддержки и решение их психологических и эмоциональных проблем, связанных с избыточным весом. Оценив результаты программы, мы убедились в эффективности данной модели. Однако психообразовательный компонент был основан, главным образом, на медицинском подходе и некоторыми подростками воспринимался как патологизирующий. Мы заметили, что положительное воздействие на участников группы оказывали скорее взаимный обмен опытом и научение, чем рекомендации по подбору оптимальной диеты. Подростки хорошо сознавали последствия переедания, и когда они обсуждали вопросы питания между собой, они проявляли к ним больше внимания и интереса.
Использование изобразительных материалов дало положительные результаты, что позволяет заключить, что арт-терапия может быть важной составной частью программ по работе с проблемой избыточного веса. Изобразительное творчество позволяло участникам актуализировать и выразить сложные переживания. Благодаря изобразительной деятельности они смогли лучше понять, как они воспринимают себя и свое тело. Иногда подростки приходили к новому восприятию себя, и это обсуждалось в группе. Участие в группе как чернокожих, так и белых подростков делало ее более богатой по своим возможностям и позволяло тем молодым людям, которые раньше почти не общались с представителями другой расы, обнаружить что-то общее с ними и проникнуться уважением друг к другу. Сравнительно непродолжительная работа группы была оправдана из-за занятости подростков, однако для того, чтобы они могли заметить снижение веса и повышение самооценки, требовалось больше времени.
Занятия проходили в медицинском учреждении. По нашему мнению, при наличии у подростков каких-либо проблем со здоровьем арт-терапевтические сессии лучше проводить на базе таких учреждений.
Все трое ведущих группы были белыми женщинами, в то время как большинство участников группы – афроамериканцами. Мы осознавали расовый дисбаланс и тот факт, что участники группы замечают это. И хотя наша работа прошла успешно, мы считаем целесообразным ведение групп командами, смешанными в расовом отношении.