Завершение беседы
В какой-то момент разговор следует закончить, хотя это и бывает нелегко.
Оговорите заранее время окончания беседы. Предупредите родителей, что через несколько минут вы бы хотели закончить, заручитесь их согласием, но не торопитесь.
Подведите итог. Кратко суммируйте сказанное и попытайтесь определить, как родители вас поняли. Будет нелишним повторить наиболее важные моменты.
Согласуйте дальнейшие планы. Вместе определите, каким будет следующий шаг. Он должен включать в себя договоренность о встрече в ближайшее время, чтобы:
1) продемонстрировать заботу и поддержку;
2) еще раз повторить и уточнить информацию;
3) дать дополнительную информацию;
4) ответить на вопросы, которые у родителей неизбежно появятся.
Оговорите их ближайшие действия. Перед тем как попрощаться, предложите родителям выбрать, что бы они хотели сделать по окончании беседы – побыть немного одним, побыть с кем-то из персонала, возможно с медсестрой, или отправиться домой, где им более комфортно.
Дайте себе возможность расслабиться. Вам может захотеться побыть в одиночестве или среди коллег, когда родители уйдут.
Советуйтесь с коллегами, если чувствуете необходимость.
Навыки, требующие напряжения сил
Если сообщение диагноза семье было проведено должным образом, предстоящие перемены, хотя и будут болезненны для родителей (и этого невозможно избежать), но боль будет меньше, чем могла бы быть. Они начнут лучше понимать особенности болезни, и их вера в свои силы не будет подорвана, поскольку за спиной будет хорошая профессиональная поддержка. И кроме того, будут достигнуты некоторые общие цели помощи, перечисленные в главе 3.
Многие цели и задачи, описанные ранее, подразумевали помощь родителям на пути к переменам, то есть к изменению систем конструктов, объясняющих и предвидящих происходящее вокруг. А изменение конструктов приводит в свою очередь к изменению способов, при помощи которых родители адаптируются к происходящему, и того, как проблемы решаются.
Как уже было сказано, эти изменения могут проистекать уже из самой возможности исследовать ситуацию с кем-то, кто имеет опыт общения и обладает качествами, описанными в предыдущей главе. Когда родители чувствуют, что их уважают и ценят, повышаются их самооценка и способность справляться с трудностями.
Однако не всегда перемены даются легко, и помощнику могут понадобиться дополнительные умения и стратегии, чтобы сдвинуть процесс с места. Говоря в общем, помощнику понадобится увидеть ситуацию глазами родителей и в то же время адекватно оценить ее для того, чтобы дать возможность родителям измениться. Чтобы это осуществить, помощник должен сравнивать модель родителей с моделями, построенными на основе его собственных конструктов. Преимущества такого подхода в том, что помощник не так сильно погружается в проблему и потому может быть более объективным.
Такие сравнения могут привести помощника к заключению, что, например, родители слабо представляют причины развития болезни или имеют неправильные представления о ее прогнозе. Они могут не понимать поведения ребенка и не знать, что делать с возникающими трудностями в поведении. У них может возникать представление о своих собственных родителях как не желающих помочь или же в глаза может бросаться их чрезмерное, неадекватное беспокойство. Короче, у родителей может возникать множество проблем (как это было показано в главе 2), вне зависимости от того, осознают они их или нет.
Задачей помощника является дать родителям ясно увидеть их затруднения и стимулировать начало перемен с тем, чтобы принять другую, более эффективную модель поведения. В данной главе мы рассмотрим, какие навыки нужны для этого. Эти навыки требуют напряжения сил (Egan, 1982).
Слова "требующие напряжения сил" здесь означают, что с уважением принимается активная роль родителей в изменении самих себя. Это значит, что им предлагаются новые альтернативные перспективы для рассмотрения. Каким бы ни был взгляд помощника, прерогативой родителей является принять, обсудить или отвергнуть предлагаемую модель. Я собираюсь описать основные способы побуждения родителей к переменам, но перед этим стоит назвать ряд общих принципов.
► Побуждение должно проходить в обстановке взаимного уважения. Так как стимулирование уже по самой своей природе является угрожающим и потенциально ранящим, без такого доверия родители могут не услышать того, что помощник говорит.
► Основания для стимулирования должны быть понятны, а польза очевидна для родителей.
► Они должны быть изложены доступно для родителей.
► Они должны быть изложены по возможности кратко. Во время длинных монологов родителям будет трудно удерживать внимание, и они могут потерять нить изложения.
► Стимулирование должно быть конкретным и индивидуальным.
► Стимулы должны быть позитивными, направленными на усиление, а не на ослабление.
► Они должны быть приглашающими и осторожными – вроде гипотез, которые можно попробовать проверить, но никак не готовыми фактами, которые следует принять.
Предоставление информации
Мы уже говорили об этом, и, возможно, что самый распространенный способ подтолкнуть людей к изменениям – это предоставить им новую информацию. Будучи специалистами, мы делаем это постоянно, сообщая диагноз, результаты анализов или предписывая лечение. В любом из этих случаев появляется новая информация и подразумевается, что родители ее воспримут и начнут по-другому конструировать ситуацию. Однако, если беседа проведена не лучшим образом, они могут не понять изложенного, не согласиться с ним, могут недооценить его или забыть его значительную часть. И нередко так и происходит, поэтому возможность изменений в лучшую сторону снижается (см. Davis and Fallowfield, 1991b).
Поскольку побуждение родителей с помощью новой информации является весьма важным для их адаптации, специалистам надо делать это как можно лучше. В целом желательно придерживаться следующих правил.
1. Начните с того, что им уже известно. Первым шагом при сообщении новой информации является выяснение того, что родителям уже известно и как они предпочитают общаться. Трудно сообщать информацию без этого – все равно что пытаться диктовать по телефону, куда идти, не выяснив, где находится собеседник. Такое выяснение является, разумеется, обязательным моментом любого процесса помощи и представляет собой исследование, описанное в предыдущей главе. Если проделать это тщательно, то вся работа пойдет лучше. Например, один молодой регистратор рассказал мне о сложностях, которые он испытывал от необходимости сообщить супружеской паре о, как ему думалось, неизбежной смерти их сына в кардиологическом отделении. С понятным волнением он встретился с родителями и принялся осторожно расспрашивать об их страхах и ожиданиях. Они отвечали с грустью, что, хотя никто не говорил раньше с ними об этом, они знают, что жить ему осталось немного. Они чувствуют, что готовы принять это, тем более что сын сам поговорил уже с ними обо всем.
2. Предоставьте информацию. После выяснения того, что родители уже знают и с чего лучше начать, нужная информация может быть предоставлена так, чтобы восприятие и запоминание ее родителями было максимальным. Говорить следует только основные вещи, давая родителям возможность постепенно их усваивать. Желательно оперировать четкими понятиями, начав с общего очерка ситуации. К примеру, информацию о заболевании можно структурировать так: 1) диагноз; 2) патологические изменения, лежащие в основе; 3) причины; 4) прогноз; 5) лечение. Повторение позволит им запомнить лучше, и будет нелишним подчеркнуть наиболее значимые факты.
3. Проверьте результаты. Такая проверка происходит и во время беседы, поскольку помощник следит за реакциями слушателя. Но, когда все необходимое уже сказано, важно увидеть итог беседы, то есть выяснить, что же родители поняли, даже если они утверждают, что им все ясно. Это можно осуществить, попросив родителей задавать вопросы, или спросив их самим, или начав обсуждать сказанное. Если обнаружено недопонимание, надо вернуться к началу разговора, дать информацию в более доступной форме и опять проверить результат. Я знаю из своего опыта, что в первое время после постановки диагноза родители особенно нуждаются в многократном проговаривании деталей заболевания и только постепенно формируют общую картину того, с чем столкнулись.
4. Обеспечьте удержание ими информации. Проверьте, насколько родители запомнили информацию, но будет надежнее, если вы поможете им в этом. Можно записать основные тезисы, дать им брошюру по теме, указать дополнительную литературу или записать разговор на диктофон, с тем чтобы родители могли взять запись с собой и послушать ее в спокойной обстановке с родственниками и друзьями семьи (см., к примеру, Hogbin and Fallowfield, 1989).
Обобщение сказанного
Другим способом мягко подтолкнуть родителей к смене их модели, как с предоставлением информации, так и независимо от этого, является суммирование того, что происходило в ходе общения родителей с помощником. Такое краткое обобщение, резюме, может прояснить и облегчить восприятие информации, а повторение основных моментов облегчит запоминание.
Резюмирование, как инструмент для исследования и понимания родительских моделей, также служит и для проверки точности формирующейся модели у помощника. Оно демонстрируют эмпатию, показывает, как внимательно помощник слушал, и может дать ясную картину проблемы, если она еще не сформировалась у родителей. Резюме, таким образом, служит побуждающим фактором, поскольку может дать ясное понимание и прозрение и, следовательно, возможность перемен в перспективе.
Резюмирующие высказывания должны быть по возможности краткими, но при этом четкими и ясными. Вот резюме, которое дала одна патронажная сестра: "Итак, вы считаете, что может быть несколько возможных причин того, что Ян (сын) так раздражителен. Это может быть оттого, что он устает и теряет силы, или же боится больницы, или же напряжены вы и ему как-то передаются ваши чувства и это делает его уязвимым". В ответ мать задумывается ненадолго и заключает: "Да, так… но, возможно, все это больше относится ко мне, чем к нему. Я была очень напряжена перед нашей поездкой в больницу. И вообще, то же самое происходит и когда Джон (отец, не живущий с ними) собирается зайти. Ян начинает вести себя ужасно, потому что я бываю напряжена". Здесь можно видеть не только появление у матери нового взгляда на ее роль в проблеме ребенка, но это был первый раз, когда она заговорила о своем бывшем муже. Резюме помощника же соответствовало требованиям, названным выше, так как было кратким, точным и конкретным, а также преследовало цель помочь матери лучше понять происходящее. Оно было сделано в недирективном стиле, что видно из его начала: "Итак, вы считаете…", и со слегка вопросительной интонацией.
Как и всеми побуждающими стимулами, обобщением не следует злоупотреблять. Однако оно является особенно полезным в ряде случаев: в начале новой встречи; для стимуляции беседы, когда она затухает или стоит на месте; для приведения в порядок чувств и мыслей; при побуждении к дальнейшему исследованию и даже при завершении разговора на любую тему.
Рассказ о личном опыте
Часто считается, что специалист не должен говорить с пациентами о собственных проблемах, поскольку это неуместно и отвлекает внимание от проблем родителей – главного фокуса работы. Но, использованный осознанно, этот прием может дать родителям толчок к переменам, поскольку представит другой взгляд на ситуацию. К примеру, можно указать на сходство и этим дать понять, что родители ничем не отличаются от других людей. (Например: "А у меня, знаете, очень похожие реакции. Я каждый раз волнуюсь перед походом к врачам, даже если причина визита пустяковая".) Можно подчеркнуть противоположность. Так, на жалобу матери о том, как ей трудно удовлетворять все запросы детей, перед которыми она пытается выглядеть идеальной, помощник сказал: "А я пытаюсь удовлетворять запросы моих детей, а они только смеются над моей бестолковостью и забывчивостью!"
Главная задача, которую преследует такое самораскрытие, – помочь родителям измениться. Но этот прием полезен также и тем, что демонстрирует эмпатию, простоту и естественность, что улучшает отношения помощника и родителей. Также самораскрытие позволяет показать, что помощник вовсе не сверхчеловек, оно способно сломать барьеры, возникающие в процессе общения, и дать возможность родителям говорить более свободно. Какова бы ни была причина, по которой этот стимулирующий прием используется, все основные принципы, а именно высказываться лаконично, точно, определенно, но в предположительной форме, равно как и построение хороших рабочих отношений, остаются в силе. И важно удостовериться, что использование данного приема имеет весомые причины, а не связано с желанием помощника поговорить о себе или произвести впечатление.
Глубокая эмпатия
Мы уже обсуждали важность эмпатии и как общего подхода в попытке понять взгляды родителей на ситуацию, и как основного приема по отзеркаливанию их содержания. Это стимулирует перемены, поскольку демонстрирует уважение и дает возможность родителям яснее увидеть свою модель.
Глубокая эмпатия идет дальше, показывая родителям то, что они не сказали, но, скорее всего, подразумевали. При внимательном выслушивании помощник может проникнуть в разнообразные чувства, конструкции и скрытые смыслы, которые собеседник не осознает или даже подавляет. К примеру, пока мать легко рассказывала об отсутствии практической помощи со стороны супруга в уходе за дочерью с тяжелой формой остеопетроза, у помощника начало складываться впечатление, что здесь имеет место глубокая обида. Другая мать выглядела настроенной крайне негативно к своей дочери с серьезным заболеванием почек после отказа от трансплантации и больших трудностей, связанных с диализом. Помощник мягко прокомментировал это, предположив, что ее отрицательные эмоции скорее связаны с тем, что она может потерять свою дочь. Хотя мать приняла этот тезис с сомнением, она начала рассуждать и исследовать свое неприятие и то, насколько ее удручают чувства, испытываемые по отношению к дочери, Как результат, она стала способна говорить об этом с дочерью, что дало облегчение им обеим.
Техника углубленной эмпатии направлена на то, чтобы показать родителям, как работают созданные ими модели ситуации, а затем помочь им изменить модель на более точную и, возможно, совсем по-иному взглянуть на мир. Если работа проведена успешно, родитель может обнаружить, что раньше не замечал чего-то, что-то понимал неверно, что-то не принимал в расчет. "Вы раздражаетесь на сына, но не исключено, что раздражает ваша неспособность помочь ему" – вот пример того, как эта техника использована в разговоре с отцом, не способным испытывать радость от общения с сыном, больным артритом. Другим примером глубокой эмпатии может служить фраза, сказанная матери, мучившейся проблемой, как отвадить сына, страдающего легкой гемиплегией, от обожаемого им футбола прежде, чем его отчислят из команды. Помощник сказал: "По-настоящему вас волнует то, что вы не можете защищать его всегда и везде".
Насколько сильно действует эта техника, видно из того, что в обоих случаях после слов помощника родители заплакали. Глубокая эмпатия способствовала открытому проявлению их чувств, за которым последовала очень продуктивная дискуссия. Но в то же время такого рода высказывания помощника могут оказаться травмирующими, и поэтому их можно использовать, только если отношения установились и родители чувствуют себя в безопасности. Высказывания должны носить мягкий и предположительный характер. И хотя результатом стало то, что родители расчувствовались и настроились на перемены, эта техника приводит и к улучшению отношений с помощником, который воспринимается как заботливый, понимающий и неосуждающий человек. Сила глубокой эмпатии заставляет использовать ее, только тщательно взвесив все "за" и "против".